Hjärnabscess

BAKGRUND

En hjärnabscess är en fokalt nekrotiserande infektion (böld) i centrala nervsystemet. De flesta hjärnabscesser orsakas av sekundär spridning från primära infektionshärdar i andra organ, t ex:
 

• Sinus
• Tänder
• Öron
• Lunga
• Hjärtklaffar (endokardit)

Skalltrauma som bakomliggande orsak och postoperativa hjärnabscesser efter neurokirurgi förekommer också.

Olika slags streptokocker är vanligaste orsakande agens vid hjärnabscess. Inte sällan finner man dock en blandflora där anaeroba bakterier kan förekomma. Staphylococcus aureus dominerar efter trauma och neurokirurgi. Tuberkulos skall övervägas om patienten kommer från endemiskt område. Toxoplasmos och svampinfektion kan ses hos hivpositiva med kraftigt sänkt immunförsvar.


 

SYMTOM

Symtomen kan likna de man ser vid en snabbt växande hjärntumör, d v s symtom på en expansiv process som successivt tilltar under dagar-veckor.
 

• Huvudvärk
• Fokal neurologi med progredierande bortfallssymtom
• Feber (saknas i hälften av fallen)
• Epilepsi, med fokala eller generella anfall, är ett vanligt debutsymtom
• Sjunkande medvetande

DIAGNOSTIK

• CT–hjärna med kontrast. Ringformad kontrastuppladdning är typiskt (se bild nedan).
   
• Punktion av abscessen med odling, PAD/cytologi, (Tb-odling viktigt komplement till allmänodling).
   
• CRP, LPK - oftast normalt eller mycket mÃ¥ttligt förhöjt.
   
• Hivtest (om positivt - misstänk toxoplasmos i första hand).

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Gliom och andra primära hjärntumörer
• Metastaser
• Benigna cystor
• Masksjukdom, t ex Cysticerkos, Echinokockos

BEHANDLING

Behandlingen utgörs av antibiotika i kombination med kirurgi. Enbart antibiotika kan bli aktuell om abscessen spontant dränerats till ventrikelsystemet, vid multipla svåråtkomliga abscesser eller där kontraindikationer mot kirurgi föreligger.

Den vanligaste operationsmetoden är aspiration, vilket kan behöva upprepas.
 

• Om etiologin är okänd ges cefotaxim (Claforan) 3 g x 3 i.v. i kombination med metronidazol (Flagyl) 1 g x 1 i.v. eller 400-500 mg x 3 per os. Efter 2 veckor skall cefotaximdosen sänkas till 2 g x 3. Metronidazol behöver inte ges om abscessen är postoperativ eller sekundär till en endokardit. Odlingsresultatet styr sedan behandlingen. Vid oklar etiologi postoperativt kan linezolid 600 mg x2 eller Vancomycin 1 g x 3 läggas till cefotaxim i avvaktan pÃ¥ odlingssvar.
   
• Parenterala behandlingstiden för betalaktam-antibiotika (t ex cefotaxim, bensylpenicillin) hos patienter där abscessen neurokirurgiskt Ã¥tgärdats eller om det rör sig om smÃ¥ abscesser rekommenderas till 3-4 veckor. Vid mer komplicerade abscesser som inte kan dräneras rekommenderas oftast tid upp mot 4-6 veckor. Ceftriaxon (Rocephalin) 4 g x 1 kan dÃ¥ vara lämpligt för poliklinisk behandling.
  
  
• ÖvergÃ¥ng till peroral behandling kan övervägas redan efter 2 veckor vid biverkningar av den parenterala behandlingen och ett i övrigt gynnsamt kliniskt förlopp.
   
• Metronidazol kan ges per os sÃ¥ fort patienten tolererar peroral behandling men bör inte ges mer än 3-4 veckor p g a risk för neurologisk och hematologisk toxicitet. Efter 2 veckor bör patienten kontrolleras med avseende pÃ¥ dessa biverkningar.
   
• MÃ¥nga ger peroral behandling för en sammanlagd behandlingstid pÃ¥ 2-3 mÃ¥nader. Tänkbara antibiotika för peroral uppföljning är i första hand trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim) eller amoxicillin (Amimox). Det bör noteras att de behandlingsstudier som finns är ytterst smÃ¥ och osäkra. Kortare behandlingstider anses av vissa fungera.
   
• Vid hjärnabscesser orsakade av Staphylococcus aureus kan linezolid (Zyvoxid) vara ett alternativ som peroralt läkemedel. Linezolid bör inte användas mer än 28 dagar p g a risk för neuropati och hematologiska biverkningar.
   
• För tuberkulös hjärnabscess, se behandlingsöversikt - Tuberkulos (TBC), behandling.

Kontroll efter behandling

Hur ofta kontroll med datortomografi hjärna skall göras finns det inga riktlinjer för. Det kliniska förloppet får oftast avgöra. Om patienten mår bra och tål behandlingen kan det räcka med en kontroll i samband med avslut av antibiotika och/eller när man övergår till peroral behandling.


 

ICD-10

Intrakraniell abscess och intrakraniellt granulom G06.0

 

Referenser

Sharma R, Mohandas K, Cooke RP. Intracranial abscesses: changes in epidemiology and management over 5 decades in Merseyside. Infection 37:39-43, 2009. Länk

Carpenter J, Stapleton S, Holliman R. Retrospective analysis of 49 cases of brain abscess and review of the literature. Eur j Clin Microbiol Infect Dis 26:1-11, 2007. Länk

Vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner 2010 (reviderat 2020), Svenska Infektionsläkarföreningen. Länk