Hepatit B, barn, kronisk

BAKGRUND

Hepatit B virus (HBV)-infektion utgör ett globalt hälsoproblem. För närvarande räknar världshälsoorganisationen (WHO) med att en kvarts miljard människor är kronisk infekterade. Kronisk HBV-infektion hos barn och ungdomar i Sverige förekommer framför allt hos individer som är födda i, eller har en förälder från, hög- eller mellanendemiska HBV-områden såsom Asien, Mellanöstern, subsahariska Afrika och delar av Östeuropa.

De senaste 10 åren har cirka 2500 personer mellan 0 och 19 år med kronisk HBV-infektion (≥ 6 månaders duration) rapporterats till Folkhälsomyndigheten. Majoriteten av dessa fall upptäcks i samband med rutinmässig provtagning, t ex i samband med inflyttning. Den övervägande andelen kroniskt infekterade är smittade i samband med graviditet eller tidigt i livet.


Etiologi

HBV är ett DNA-virus som framför allt smittar vid blod-till-blodkontakt samt sexuellt. Risken för smitta från mor till barn före eller under förlossningen är hög, framför allt om modern har höga virusnivåer i blodet. Tidig vaccination av barnet samt i förekommande fall antiviral behandling av den gravida kvinnan under sista trimestern minskar kraftigt denna risk. Infektion tidigt i livet leder i majoriteten av fallen till kronisk infektion.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Vid akut HBV-infektion hos äldre barn och vuxna ses generella symtom såsom:
 

• Trötthet
• Sjukdomskänsla
• Matleda
• Gastrointestinala besvär
• Ikterus

Kronisk HBV-infektion är oftast asymtomatisk.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Vid akut hepatit B:
 

• Epstein-Barr virus
• Cytomegalovirus
• Adenovirus
• Hepatit A, C och E
• Ickeinfektiösa orsaker sÃ¥som autoimmun leversjukdom, Wilsons sjukdom eller annan metabol leversjukdom

UTREDNING

Anamnes

Noggrann genomgång av möjliga smittvägar till och från patienten, såsom mor-till-barn smitta och blodprodukter.


Status
 

• Akut infektion: Ikterus, leverförstoring
• Kronisk infektion: Oftast inga avvikande fynd, men lever- och/eller mjältförstoring kan förekomma
• Övrigt somatiskt status oftast normalt

Lab
 

• Hepatit B-serologi: HBsAg, antiHBs, HBeAg, antiHBe, antiHBc
   
• HBV DNA-kvantifiering
   
• ASAT, ALAT, PK/INR, trombocyter
   
• Prov för hepatit D (som enbart förekommer i kombination med hepatit B och som kan förvärra förloppet)

Bilddiagnostik

Ultraljudsundersökning av levern kan i vissa fall vara aktuellt, framförallt vid biokemiska tecken på avancerad leversjukdom.


Övriga undersökningar

Leverbiopsi är indicerat för att definiera den undergrupp med kronisk HBV-infektion och pågående inflammation där antiviral behandling är indicerad. Leverbiopsi på barn bör göras på specialistenhet i narkos.


 

BEHANDLING

Akut

Akut HBV-infektion hos barn och ungdomar är ovanlig och oftast självläkande. Vid påvisad eller misstänkt akut leversvikt kan behandling med direktverkande antiviralt preparat komma ifråga, se nedan.


Kronisk

Barn och ungdomar som uppfyller alla kriterier nedan erbjuds antiviral behandling:
 

• Positiv HBsAg
• Positiv HBeAg
• Negativ anti-HBe
• Kronisk HBV-infektion
• Tydliga tecken pÃ¥ inflammation, d v s signifikant förhöjda transaminaser under minst 6-12 mÃ¥nader
• Förekomst av minst mÃ¥ttlig inflammation i leverbiopsin

Idag finns det två möjliga alternativ:
 

• Peroralt direktverkande antiviral läkemedel. Förstahandspreparat är entecavir i dosen 0,015 mg/kg och dygn. Behandlingstiden är flera Ã¥r, tills man uppnÃ¥tt stabil serokonversion avseende HBeAg, d v s att HBeAg är negativt och anti-HBe positivt.
   
• Pegylerat interferon som ges subkutant en gÃ¥ng per vecka i ett Ã¥r.

Behandlingseffekten av dessa två alternativ är likvärdig. Däremot skiljer sig biverkningsfrekvensen, som är försumbar för entecavir men avsevärd för pegylerat interferon.


 

REMISS

Bör innehålla svar på fullständig hepatit B-serologi samt biokemiska leverprover enligt ovan. Information om möjlig smittväg samt vilka smittskyddsåtgärder som redan utförts bör framgå.


 

UPPFÖLJNING

Alla med akut HBV-infektion ska följas till biokemisk normalisering och virologisk utläkning.

Alla med kronisk HBV-infektion ska följas minst årligen med avseende på serologi, biokemiska leverprover och smittskyddsåtgärder. Detta kan utföras inom pediatrisk öppenvård eller motsvarande. Utredning och ställningstagande till antiviral behandling bör ske på eller i nära samråd med specialistenhet.


 

PROGNOS

Prognosen på kort och medelång sikt är god vid kronisk HBV-infektion hos barn. Däremot finns det på längre sikt, d v s i vuxen ålder, en tydlig risk för utveckling av kronisk leversjukdom, inklusive cirros och hepatocellulär cancer.

 

ICD-10

Kronisk hepatit B utan hepatit D B18.1

 

Referenser

World health organization: Eliminate hepatitis. Länk

Referensgruppen för antiviral terapi (RAV). Behandling av kronisk hepatit B infektion hos vuxna och barn – rekommendation 2019. Länk

Infpreg – kunskapscentrum för infektioner under graviditet, hepatit. Länk

Sokal EM, Paganelli M, Wirth S, Socha P, Vajro P, Lacaille F, et al. Management of chronic hepatitis B in childhood: ESPGHAN clinical practice guidelines: consensus of an expert panel on behalf of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Hepatol. 2013;59(4):814-29. Länk