Feber, oklar (feberutredning)

BAKGRUND

Feber försvinner oftast spontant inom 1-2 veckor eller så blir orsaken kliniskt uppenbar utan vidare utredning.

Normal kroppstemperatur varierar mellan olika individer, tid på dygnet, omgivningens temperatur, och metod för temperaturmätning. På natten sjunker ofta temperaturen. På eftermiddagen är temperaturen alltid lite högre än på morgonen. Äldre personer kan ha lägre kroppstemperatur än andra. Man kan ha ungefär en halv grad högre kroppstemperatur från ägglossningen fram till menstruationen. Det viktigaste är egentligen inte temperaturen. Det som avgör om man är sjuk är hur man mår i övrigt.

Tidigare i olika studier har oklar feber (feber incertae causae) brukat definieras som dokumenterad kroppstemperatur över 38,3 grader vid flera tillfällen uppmätt med rektaltermometer under en tidsperiod om minst 3 veckor. Andra menar att man skall räkna feber som 1 grad över den som individen har uppmätt som normaltemperatur. 

Det finns få symtom i den medicinska vardagen som kan ha så många orsaker som feber.

De flesta fall av okänd feber som man inte får någon diagnos på trots omfattande utredning brukar ha en god prognos och klinga av inom ett år.

 

Etiologi
 

• Infektioner
• Icke-infektiösa inflammationer, t ex autoimmuna sjukdomar
• Maligniteter
• Läkemedel
• Endokrina sjukdomar
• Tromboembolisk sjukdom
• Faktitia

BASALUTREDNING

OBS! Anamnesen är extra viktig vid oklara febertillstånd!
 

• Resor?
• Geografisk uppväxt?
• Hereditet?
• Yrke?
• Missbruk?
• Blöjbarn i familjen?
• Sjukdomar i omgivningen?
• Tidigare sjukdomar, speciellt hjärtsjukdom eller autoimmun sjukdom?
• Främmande kroppsmaterial?
• Läkemedel?
• Ledvärk?
• Takykardi?
• ViktnedgÃ¥ng?
• Nattliga svettningar?
• Fokala symtom? Snuva? Hosta? UVI-symtom? Diarré?

Status
 

• Har patienten verkligen feber?
• MunhÃ¥la och svalg normalt? Tryckömma tänder?
• Stötöm över sinus?
• Ömhet över temporalisartären?
• BlÃ¥sljud över hjärtat? Takykardi?
• Lungauskultation normal?
• Körtlar? Resistens eller ömhet i buken?
• Ömhet över tyroidea?
• Dunkömhet över njurlogerna?
• Prostataömhet? Rektalpalpation normal?
• Hudförändringar? Rodnader i nagelbädden?
• Ledsvullnad?
• Skelettömhet?
• Neurologiskt normalt? Tremor?

Provtagning och undersökningar
 

Basalutredning:
 

• Blododling
• Urinodling
• SR
• CRP
• LPK
• Diff
• TPK
• ASAT
• ALAT
• ALP
• Bilirubin
• Natrium
• Kalium
• Kreatinin
• Kalcium
• S-elfores
• S-LD
• TSH/T4
• Urinsticka
• Lungröntgen

Utvidgad eller kompletterande utredningar som kan vara aktuella beroende på anamnes, symtom, fynd i status samt resultaten av ovanstående laboratorieundersökningar:
 

• CMV-serologi
• EBV-serologi
• Monospot
• Tyroideaprover
• Temporalisbiopsi
• ANA
• Reumatoid faktor
• ANCA
• CT-buk
• Ultraljud lever-galla
• Transesofagalt ultraljud hjärta
• PPD
• Gynekologisk undersökning
• Leverbiopsi
• Benmärgsundersökning
• HIV-antikroppar
• Wasserman (WR)
• F-Hb
• S-Urat
• Angioconverting enzyme
• Malariautstryk
• Mykobakterieodling
• TNF receptor 1
• Pet Scan

Orsaker till oklara febertillstånd, kommentarer
 

Infektioner
 

• Endokardit
  Lyssna efter blåsljud! Viktigt med blododling! CRP och SR kan ofta ligga nära normalgränsen.
   
• Djupa abscesser t ex leverabscess och lungabscess
  Patienter med nedsatt allmäntillstånd eller etylbesvär är överrepresenterade. Kan ibland ge en malign sjukdomsbild med långsam viktnedgång och subfebrilitet.
   
• Osteomyelit och septisk artrit
  Ofta fokala symtom från det drabbade området.
   
• Cytomegalovirus
  Inte sällan tidigare seronegativa nyblivna pappor eller mor-farföräldrar som smittas via blöjbyte från asymtomatisk virusutsöndring i barnurin. Förhöjda transaminaser. Positivt IgM CMV.
   
• Epstein Barr virus
  Förekommer i septisk form som inte har synlig körtelförstoring eller halsstatus. Diagnos via monospot, blodbild och eventuellt serologi.
   
• Tuberkulos
  Oftast invandrare (fr a från Afrika och Asien) och äldre svenska personer. Odlingar från lokaler med symtom och PAD från körtlar för diagnos. Lungröntgen.

Icke infektiösa autoinflammationer och autoimmuna sjukdomar
 

• Temporalisarterit, jättecellsarterit, polymyalgia rheumatica
  Värk och stelhet i stora muskelgrupper fr a på morgonen. Förhöjd SR, CRP, ALP, TPK. Biopsi av temporalisartär kan ge diagnos vid temporalisarterit. Patienten skall bli dramatiskt och snabbt förbättrad efter insatt kortikosteroider i doser enligt behandlingsrekommendation.
   
• SLE
  Ofta multiorganpåverkan, ibland fjärilsexanthem
   
• Granulomatös polyangit (Wegeners granulomatos)
  Ofta lungsymtom eller symtom från sinus
   
• Adult morbus Still
  Hudförändringar, ofta konjunktivit, neutrofili.
   
• Sweets syndrom
  Ömma hudförändringar.
   
• Tumor-necrosis-factor-Receptor Associated Periodic Syndrome (TRAPS) Mycket sällsynt. Ofta myalgi och peritonit, intermittent feber.
   
• PFAPA (Periodisk Feber, Aftös stomatit, Pharyngit, cervikal Adenit) - feberorsak hos barn.
   
• Familjär medelhavsfeber; ofta myalgi och peritonit, intermittent feber.
   
• Sarkoidos
  Ofta extrapulmonell sjukdom vid oklar feber.
   
• Gikt
  Vanligast med inflammerad stortåled, men sjukdomen kan även drabba andra leder och organ. Vid gikt ses oftast förhöjt S-Urat.

Maligniteter
 

Malign feber har nästan alltid en inflammatorisk komponent (t ex SR-, haptoglobin-, TPK -förhöjning) och vanligen är även S-LD förhöjt som ett tecken på cellsönderfall.
 

• Hodgkin-lymfom
• Non-Hodgkin-lymfom
• Leukemi
• Hypernefrom
• Myelom
• Ovarialcancer
• Lungcancer

Läkemedel
 

Många läkemedel kan ge feber.
De vanligaste är:
 

• Angiotensin II-antagonister
• ACE-hämmare
• Fenytoin
• Lamotrigin
• Rifampicin
• Apresolin
• Furadantin
• LÃ¥ngvarig behandling med beta-laktam antibiotika
• Cytostatika
• Interferon
• Neuroleptika

Endokrina sjukdomar
 

• Hypertyreos
  Ofta takykardi, viktnedgång och diarré. Vid subakut tyreoidit (de Quervain) smärtor vid sväljning och palpationsömhet över tyreoidea.

Tromboembolisk sjukdom
 

• Kronisk lungembolism
  Oftast dyspné

Faktitia
 

Självförvållad feber är ovanligt. Unga ensamstående kvinnor med vårdrelaterade arbeten är överrepresenterade. Blododling eller odling från abscesser är ibland positiva med växt av märklig blandflora. Feber hos barn kan vara orsakade av beteende hos förälder.


 

ICD-10

Feber, ospecificerad R50.9

 

Referenser

Sund-Levander M, Forsberg C, Wharen LK. Normal oral, rectal, tympanic and axillary body temperature in adult men and women: A systemic literature review. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2002. 16(2):122-128. Länk

Manuel Unger et al. Fever of unknown origin (FUO) revised. Wien Klin Wochenschr 2016; 128(21): 796–801. Länk