Feber efter tropikresa, handläggning

BAKGRUND

För personer som insjuknar med feber efter vistelse i tropiska områden måste handläggning och bedömning ske skyndsamt för att identifiera och behandla potentiellt allvarliga och smittsamma sjukdomar.

I differentialdiagnostiken vid feber måste man dels överväga vanliga infektionssjukdomar, dels speciella sjukdomar som resenären kan ha blivit smittad med under sin utlandsresa – till exempel malaria.

Glöm inte vanliga och potentiellt allvarliga orsaker till feber, som kan förekomma även hos resenärer som vistats i tropiska områden: sepsis, pneumoni, pyelonefrit, meningit. Influensa har visat sig vara en relativt vanlig orsak till feber hos hemvändande svenska resenärer från tropikerna. Risken för lungemboli är ökad efter långa flygresor.

Se även separata översikter för de olika differentialdiagnoserna till feber hos hemvändande tropikresenärer (länkar markerade i tabellerna).


 

UTREDNING

Anamnestiska uppgifter
 

• ResmÃ¥l?
   
• Typ av resande?
  - Större risk för endemiska infektioner hos personer som besöker släktingar eller arbetat på vistelseorten.
   
• Intervall mellan sjukdomsdebut och avresa frÃ¥n resmÃ¥let?
  - Sannolik inkubationsperiod är till god hjälp för att utesluta vissa diagnoser (se tabell nedan).
   
• Särskilda aktiviteter under resan?
  - Friluftsliv, blodkontakt, sexuella kontakter, kontakt med personer med liknande sjukdomsbild?
   
• PÃ¥gÃ¥ende epidemi pÃ¥ resmÃ¥let eller medresenärer med liknande symtom?
   
• Särskilt födointag?
   
• Vaccinationsstatus?
   
• Malariaprofylax?
  - Följsamhet?
   
• Har patienten underliggande sjukdomar?
   
• SjukvÃ¥rdskontakter under resan?

Feberduration
 

• Observera att febermönster ofta är ospecifikt – t ex uppvisar de flesta patienter med malaria feber utan periodicitet.
   
• Feber behöver inte föreligga vid undersökningstillfället.

Fokala symtom
 

• Hosta, andfÃ¥ddhet, bröstsmärtor
• Diarré, kräkningar, buksmärtor
• Huvudvärk, konfusion, medvetandesänkning
• Urogenitala symtom
• Hudutslag
• Led- och muskelvärk

Fokala symtom är ibland ospecifika – t ex har många patienter med malaria eller allvarliga bakteriella infektioner kräkningar och diarré utan samtidig förekomst av gastrointestinal infektion! Omvänt kan ibland tydliga fokala symtom eller fynd saknas vid lokaliserade infektioner!

 

Diagnostisk strategi
 

• Anamnes och fysikalisk undersökning – upprepa vid oklar eller progredierande sjukdomsbild!
   
• Malariatest om patienten har vistats i endemiskt omrÃ¥de
   
• Blodstatus (inkl diff)
   
• Kreatinin, leverstatus, urinsticka
   
• Odlingar frÃ¥n blod, urin och feces (likvor om CNS-infektion övervägs)
   
• Lungröntgen; övriga radiologiska undersökningar beroende pÃ¥ klinisk bild
   
• Hiv-test (efter medgivande frÃ¥n patienten)
   
• Övrig riktad provtagning (t ex diagnostik för influensa och covid-19)

Eosinofili hos hemvändande tropikresenärer orsakas ofta av maskinfektion. Överväg akut schistosomiasis om patienten har badat i sötvatten! Diagnosen kan ofta fastställas med serologi, ibland kan maskägg påvisas i feces och/eller urin.

Trombocytopeni kan förekomma vid olika viroser (Denguefeber) och vid sepsis, men har också visat sig vara den vanligaste avvikelsen i rutinprover hos patienter med malaria.

Hudutslag kan förekomma vid t ex viroser (denguefeber, hiv) och rickettsioser (ibland även med s k eschar – nekrotiskt sår – vid platsen för insektsbettet).

Malaria. Den absolut största andelen patienter med malaria är resenärer som besökt Afrika söder om Sahara. För resenärer som besökt andra resmål, t ex Sydostasien, är malaria en ovanlig diagnos.


 

HANDLÄGGNING

• Patienter bör handläggas i samrÃ¥d med infektionsläkare pÃ¥ ett tidigt stadium.
   
• Var liberal med inläggning för observation – tänk pÃ¥ risk för smittsam sjukdom. Patienter bör helst vÃ¥rdas pÃ¥ enkelrum, och isolering bör övervägas (särskilt vid diarré, kräkningar eller luftvägssymtom).
   
• Vid misstanke om bakteriell infektion med oklart fokus: inled parenteral antibiotikabehandling efter odlingar. Risken för bärarskap och infektion med multiresistenta bakterier kan vara förhöjd hos hemvändande resenärer, särskilt vid längre tids vistelse och/eller sjukvÃ¥rd under resan. I vissa fall bör man därför överväga initial antibiotikabehandling med bredare spektrum (karbapenem vid svÃ¥r sjukdom). I flertalet fall är parenteral cefalosporinbehandling adekvat val.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Några viktiga differentialdiagnoser till feber hos hemvändande tropikresenärer, indelade efter inkubationstid. Klicka på de markerade diagnoserna för att öppna behandlingsöversikt i nytt fönster om respektive tillstånd.
 

ICD-10

Feber, ospecificerad R50.9

Länkar

Visa behandlingsöversikt - Feber, oklar



Referenser
 

Thwaites GE, Day, NPJ. Approach to fever in the returning traveler. N Engl J Med 2017; 376: 548-60 Länk

Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travellers. N Engl J Med 2006; 354: 119-130 Länk