Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Faryngotonsillit och recidivtonsillit

FÖRFATTARE

Med dr Anne-Charlotte Hessén-Söderman, ÖNH-kliniken/Citysjukhuset/Stockholm

GRANSKARE

Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

UPPDATERAD

2019-10-22

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL


BAKGRUND
 

Cirka 300 000 tonsillitfall i Sverige årligen. Om man inkluderar den vidare diagnosen faryngotonsillit närmare 600 000 fall per år.

Förekommer mest under vinterhalvåret, även vissa toppar under höst och vår Streptokockorsakade tonsilliter har mer jämn frekvens över året än virala halsinfektioner.

 


Orsaker
 

Såväl virus som bakterier orsakar tonsillit.

Virus

Vanligast är:
 

  • Adenovirus
  • Rhinovirus
  • Coronavirus
  • Ebstein-Barr-virus

Bakterier
 

  • Streptococcus pyogenes (grupp A, GAS) dominerar men streptokocker av grupp B, C och G förekommer relativt ofta.
  • Corynebacterium diphteriae
  • Anaerober förekommer i blandning (Vincents angina).
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Mycoplasma pneumoniae


ANAMNES
 

  • Uttalad hals-svalgsmärta
  • Svårigheter att svälja saliven, påverkad andning, svårt att gapa
  • Samtidig diarré eller kräkning
  • Tydlig allmänpåverkan

Dessa symtom föranleder akut bedömning. Mer allmänna symtom talar för viros.


 

SYMTOM
 

  • Initialt infektionskänsla, feber och ont i halsen ofta med utstrålning mot örat
     
  • Tilltagande svullnad i halsen och av körtlar i käkvinklarna som ofta ömmar uttalat (till skillnad från mononukleos där körtlarna ofta är stora men vanligen mindre ömmande)
     
  • Ev associerade symtom såsom sår i näsöppningar och munvinklar, paronyki och impetigo och hos barn perianala dermatiter eller vulviter och balaniter
     
  • Hos barn < 3 år ses mer allmän infektionsbild med hosta och snuva (som kan tala för viros)

Visa översikt: " Tonsillit (faryngotonsillit) hos barn"



DIAGNOS
 

Numera använder vi de så kallade Centorkriterierna vid ställningstagande till antibiotikabehandling
 

  • Feber > 38,5 °C
  • Ömmande käkvinkeladeniter
  • Beläggningar på tonsillerna (sällan hos barn 3-6 år utan bara rodnad och svullnad)
  • Frånvaro av hosta

0-2 Centorkriterier

Med opåverkad patient med lätta eller måttliga besvär är troligen viros.
 

  • Ingen vidare utredning
  • Symtomatisk behandling

3-4 Centorkriterier

Innebär möjlig streptokock grupp A infektion.
 

  • Ta snabbtest om fördelarna med antibiotika överväger vid positivt test
  • Om positiv, erbjud antibiotikabehandling
  • Om negativ – avvakta, symtomatisk behandling

Diagnosen kan ställas vid digitala vårdmöten. Antibiotikaförskrivning för akut tonsillit bör inte förekomma vid digitala vårdmöten eftersom antibiotika endast är aktuellt vid ≥ 3 Centorkriterier (kräver fysisk undersökning) och ett samtidigt positivt snabbtest för GAS (kräver provtagning).


 

BEHANDLING
 

  • Antipyretika och analgetika.
     
  • Beakta återhållsamhet med tanke på den överförskrivning som förekommer och risken av störning av normalfloran, fr a alfastreptokocker.
     
  • Tonsillektomi vid kronisk tonsillit om medikamentell behandling ej varit tillräcklig eller om hög recidivfrekvens (se nedan).
     
  • Tonsillektomi kan komma ifråga om infektionsfrekvensen är mycket hög med affektion av just tonsillerna även om virusinfektioner står som orsak.

Komplikationer
 

  • Peritonsillär abscess. Om tonsillen inte kan hålla tillbaka infektionen kan en peritonsillär abscess utvecklas. Denna bör incideras och tömmas för att undvika ytterligare komplikationer.
    Ingreppet utförs i lokalbedövning av ÖNH-specialist.
    Vid upprepade peritonsilliter föreligger indikation för tonsillektomi.
     
  • Sepsis kan uppstå med eller utan symtom från svalget (streptokocker grupp A).
     
  • Glomerulonefrit och reumatisk feber är numera sällsynta följdsjukdomar efter streptokockinfektion.
     
  • Lemierres syndrom utvecklas oftast efter en tonsillit men kan vara en egen entitet orsakad av fusobacterium necrophorum.
Se översikt: "Sepsis och septisk chock"



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Tonsillär hypertrofi
    Ej smärtsamt och övriga tecken till infektion saknas.
     
  • Lingual tonsillit
    Ovanligt. Smärtsamt att räcka ut tungan och det är kraftigt svullet över tungbasen med tecken till infektion (OBS! vid dessa symtom bör man tänka på möjligheten av infekterad lingual tyreoidea eller thyreloglossuscysta samt tumor).
     
  • Epiglottit
    Kraftiga smärtor vid sväljning och svårigheter att svälja även saliv bör väcka misstanken om epiglottit, särskilt hos barn. Risk för akut andningshinder.
     
  • Difteri
    Gråvita beläggningar i svalget och toxisk allmänpåverkan kan vara tecken på denna svåra sjukdom. Efter färska utlandskontakter, omedelbar behandling med serum och antibiotika krävs.
     
  • Mononukleos
    - Orsakas av Epstein-Barr virus
    - Inkubationstid 3-14 dagar.
    - Debuterar med feber, allmän sjukdomskänsla och uttalad trötthet.
    - Beläggningar i svalget och stora körtlar på halsen, ofta även i armhålor och ljumskar. Andningssvårigheter kan tillstöta. Mjält- och leverförstoring kan förekomma.
    - Beakta den skörhet av dessa organ som kan följa av infektionen – instruera patienten att undvika kontaktsporter etc under 1-2 månader.
    - Diagnosen ställs med hjälp av serologi eller snabbtest (Monospot). I blodutstryk ses ofta s k McKinley-celler.
    - Postinfektiös trötthet under lång tid relativt vanligt.
     
  • Angina Vincenti
    Orsakas av Fusobacterium nucleatum och Treponema vincentii. Grågul beläggning på ena tonsillen utan direkt allmänpåverkan. Behandlas med fenoximetylpenicillin (Kåvepenin), rensugning och uppföljande kontroll. Tandsanering.
     
  • Lemierres syndrom
    Orsakas av Fusobacterium necrophorum. Kan utveckla sig till mycket allvarlig infektion med septiskt förlopp.

Varför behandla?
 

  • Förebygga reumatisk feber eller aktivering av psoriasis
     
  • Förebygga bakteriella komplikationer (otit, sinuit, lymfadenit, peritonsillit)
     
  • Lindra symtomen och förkorta förloppet med 1-2 dagar
     
  • Minska risken för glomerulonefrit (?)
     
  • Förhindra smittspridning av Streptococcus pyogenes
     
  • Penicillinbehandling påverkar det subjektiva tillfrisknandet i begränsad utsträckning hos de med måttliga besvär. Antibiotika minskar dock smittsamheten och begränsar spridning av streptokocker i samhället involverande även andra lokaler hos patienterna än halsen.


RECIDIVERANDE TONSILLIT / TERAPISVIKT
 

Terapisvikt/tidiga recidiv

Terapisvikt kan bero på för kort (ej slutförd) antibiotikabehandling. Även efter adekvat behandling förekommer recidiv inom några veckors tid i 10-20 %. Då ges i regel ny behandling med cefadroxil (Cefamox) eller klindamycin (Dalacin). Vid anhopning av tonsilliter inom en familj bör samtliga familjemedlemmar undersökas, odlas och ev bör behandling av samtliga övervägas. Tänk på att perianala och vaginala streptokockinfektioner kan förekomma, särskilt hos barn.


Sena recidiv

Recidiverande tonsilliter utan känd smittväg kan behandlas med klindamycin (Dalacin) 300 mg x 3 (vuxendos) i 10-14 dagar då vissa studier visat längre tids infektionsfrihet med sådan behandling.

Indikation för tonsillektomi föreligger vid:
 

  • Tre till fyra tonsilliter per år
     
  • Symtomen ska vara så besvärande att infektionen påverkar patientens förmåga till dagliga aktiviteter.

Tidigare indikation för tonsillektomi kan föreligga vid reumatism eller psoriasis.
 

Se översikt - Tonsillkirurgi



ICD-10

Streptokocktonsillit J03.0
Akut tonsillit orsakad av andra specificerade organismer J03.8
Akut tonsillit, ospecificerad J03.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
J03 Akut tonsillit (tonsillinflammation)

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser
 

Läkemedelsverket, Stramas behandlingsrekomendationer publicerade 14 dec 2012 (PDF)

Borschmann ME et all. One-off streptococcal serologic testing in young children with recurrent tonsillites. AnnOtol Rhinol Laryngol. 2006 May;115(5):357-60.

Brook I. The role of anaerobic bacteria in tonsillitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Jan; 69(1):9-19.

Pichichero M et al. Comparison of European and U.S. results for cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitits. Eur J Clin Microbiol Infekt Dis. 2006 Jun;25(6):354-64.

Tewfik TL et al. Tonsillopharyngitis: clinical highlights. J Otolaryngol. 2005 jun;34 Suppl 1:S45-9.

Info från Läkemedelsverket och Strama 7/8:2001

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev