Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Endokarditprofylax vid odontologiska ingrepp

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Ulrika Snygg-Martin, Infektionskliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

GRANSKARE

Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

UPPDATERAD

2020-05-14

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Antibiotikaprofylax för att förhindra uppkomst av endokardit efter invasiva procedurer har rekommenderats i mer än 60 år. Riktlinjerna för vilka patientkategorier och ingrepp som inkluderats har varierat men i huvudsak gällt förebyggande antibiotika vid munhåleingrepp till patienter med avvikande klaffanatomi, predisponerande klaffskada eller inopererat främmande material i hjärtat. Rekommendationerna för profylax baseras på att bakterier från munhålans normalflora, s k munhålestreptokocker (alfa-streptokocker, viridans-streptokocker) är en vanlig orsak till endokardit. Staphylococcus aureus, med ingångsport via huden och utan korrelation till tandstatus, är idag den vanligaste orsaken till infektiös endokardit. Munhålestreptokocker orsakar dock fortfarande ca 25 % av alla endokarditer i Sverige.

Teoretisk rational för att ge antibiotikaprofylax till patientgrupper med förhöjd incidens av endokardit är att risken för ingreppsrelaterad bakteriemi, och sekundärt till detta utveckling av endokardit, kan minskas med förebyggande antibiotika inför enskilda tandingrepp. Prospektiva randomiserade studier för att klarlägga eventuell effekt av antibiotikaprofylax i denna situation saknas och anses i nuläget ej möjliga att genomföra. Kohortstudier stöder att det finns ett samband mellan invasiva ingrepp i munhålan och endokardit men att den absoluta risken är marginell och det är inte belagt att antibiotikaprofylax kan minska denna riskökning 1. Små fall-kontrollstudier utesluter inte att antibiotikaprofylax kan ha effekt men visar mer entydigt att endast en mycket liten andel av alla endokarditer skulle kunna förebyggas med antibiotikaprofylax, även om denna antogs vara 100 % effektiv. Studier har däremot visat att bakteriemi med ursprung i munhålan är vanligt även vid vardagliga aktiviteter som tandborstning, tandtrådsanvändning och tuggning, vilket ger en sammanlagd exponeringstid som vida överstiger den bakteriemi som kortvarigt kan uppkomma efter ett invasivt ingrepp i munhålan. Det finns numera en generell acceptans att majoriteten av alla endokarditer orsakade av munhålebakterier uppstår som följd av rutinmässiga dagliga aktiviteter2. Det finns också ett flertal studier som i administrativa databaser följt endokarditförekomst över tid efter modifierade riktlinjer och dessa har i nuläget inte visat att förändrade rutiner för antibiotikaprofylax inför tandingrepp har påverkat incidensen av endokardit3, 4. Däremot minskar god tandvård och ett välskött tandkött risken att insjukna i endokardit. Likaså har personer där god kirurgisk korrektion skett av kongenitala vitier lägre förekomst av endokardit än de som inte blivit opererade.

Endokarditprofylaxens omfattning har, mot bakgrund av förändrad epidemiologi och bristande evidensläge, successivt förändrats. I Storbritannien togs den generella rekommendationen att ge antibiotikaprofylax inför invasiva ingrepp i munnen bort i guidelines publicerade av NICE 2008 (National Institute for Clinical Excellence). Denna rekommendation, som varit mycket omdebatterad, kvarstod vid revisionen 2015 då man emellertid öppnade för en individuell bedömning i enskilda fall5. Europeiska och amerikanska guidelines rekommenderar fortfarande endokarditprofylax vid vissa odontologiska ingrepp hos patienter med hög risk för att utveckla endokardit och där förloppet kan förväntas bli komplicerat6, 7. Profylax rekommenderas däremot inte längre vid urogenitala eller gastrointestinala ingrepp i internationella guidelines.

I Sverige publicerade Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten 2012 nya behandlingsrekommendationer om antibiotikaprofylax i tandvården . Dessa betonar att ett gott munhålestatus och förebyggande tandvård är avgörande för att minska risken för endokardit och fastslår att generell profylax med antibiotika för att förhindra uppkomst av endokardit efter ingrepp i munhålan inte längre rekommenderas i Sverige. Denna rekommendation har kritiserats och vid ett uppföljande expertmöte formulerades ett tillägg som konstaterar att evidensläget är svagt och understryker att profylax kan ges efter individuell bedömning av ansvarig läkare .


 

REKOMMENDATION
 

Ett gott munhålestatus och förebyggande tandvård är avgörande för att minska risken för endokardit.

Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med odontologiska ingrepp rekommenderas inte till någon patientkategori.

Efter individuell bedömning av ansvarig läkare kan dock antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit övervägas till patienter med hög risk för endokardit, definierat enligt European Society of Cardiology (ESC 2015):
 

  • Hjärtklaffprotes eller främmande material använt för klaffreparation
     
  • Tidigare endokardit
     
  • Cyanotiska hjärtvitier som inte reparerats eller med kvarstående klaffläckage eller shunt postoperativt.

Ansvarig läkare ansvarar i dessa fall för att patienten och dennes tandläkare/tandhygienist erhåller information om att antibiotikaprofylax mot endokardit bör ges.

Ingrepp där antibiotikaprofylax enligt tillägget ovan i så fall kan vara aktuellt är:
 

  • Tandextraktion
     
  • Subgingival depuration ('tandstensskrapning')
     
  • Dentoalveolär kirurgi


BEHANDLING


Preparatval om profylax skall ges:
 

  • Förstahandsval:
    amoxicillin (Amimox) 2 g (barn 50 mg/kg) som peroral engångsdos 30-60 minuter före ingrepp
     
  • Penicillinallergi:
    klindamycin (Dalacin) 600 mg (barn 15 mg/kg) som peroral engångsdos 30-60 minuter före ingrepp

Länk till behandlingsöversikt Endokardit, infektiös



ICD-10

Akut och subakut infektiös endokardit I33.0

 

Nationella behandlingsriktlinjer

Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommendation.

Antibiotika för att förebygga endokardit i tandvården

 

Referenser
 

  1. Tubiana, S et al., Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study. BMJ, 2017 Sep 7;358:j3776. Länk
     
  2. Cahill, T.J et al., Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: a systematic review and meta-analysis. Heart, 2017 Jun;103(12):937-944. Länk
     
  3. Quan, T.P et al., Investigation of the impact of the NICE guidelines regarding antibiotic prophylaxis during invasive dental procedures on the incidence of infective endocarditis in England: an electronic health records study. BMC Med, 2020.Apr 2;18(1):84. Länk
     
  4. Glenny, A.M et al., Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 10(10): p. CD003813. Länk
     
  5. NICE guidelines: Prophylaxis against infective endocarditis prophylaxis. National Institute for Health and Clinical Excellence Issued March 2008, last modified September 2015
     
  6. Habib, G., et al., 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J, 2015. 36(44): p. 3075-128. Länk
     
  7. Wilson, W., et al., Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association. Circulation, 2007. 116(15): p. 1736-54. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev