EHEC, Enterohemorragiska E. coli

BAKGRUND

Infektion med EHEC är en zoonos (infektion som kan överföras från djur till människor) som i typfallet ger upphov till blodiga diarréer och som även kan leda till njursvikt p g a hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS).

Infektionen drabbar framför allt småbarn men förekommer i alla åldersgrupper. Varje år rapporteras cirka 500-800 fall i Sverige, varav 50-70 % är smittade inom landet. De flesta fallen är sporadiska men flera utbrott har också rapporterats. Sommaren 2005 insjuknade 135 personer i Västsverige efter att ha ätit sallad som bevattnats från ett förorenat vattendrag, 8 % av fallen utvecklade HUS. Ett drygt 100-tal personer, varav 12 % med HUS, insjuknade under sommaren 2018, smittkällan kunde inte säkert fastställas men sallad misstänktes.

Ett av de största utbrotten internationellt, med fall även i Sverige, inträffade i Tyskland 2011 med nära 4000 insjuknade varav 22 % utvecklade HUS. Smittkällan var groddar av bockhornsklöverfrön.

Ett 100-tal serotyper av EHEC har kopplats till human infektion. Serotypen O 157:H 7 är vanligast i Sverige, men även andra serotyper förekommer (som O26, O121, O103, O91, O128, O117, O145 och O146). De olika serotyperna kan ge lika allvarlig sjukdomsbild men i vårt land är det framför allt O157 som kopplats till utbrott. Det omfattande utbrottet i norra Tyskland 2011 orsakades dock av den ovanliga serotypen O104.

De viktigaste virulensfaktorerna är två cytotoxiner, verotoxin 1 och 2 (VT1 och VT2; motsvarande gener vtx1 och vtx2) samt intimin, en faktor som är kopplad till adherens (motsvarande gen eae). På senare år har beteckningen shigatoxin 1 och shigatoxin 2 (stx1 och stx2) mer allmänt börjat ersätta beteckningen VT1 och VT2.


 

SMITTVÄGAR

Nötkreatur är den viktigaste reservoaren för EHEC, som i veterinärmedicinska sammanhang synonymt brukar benämnas verotoxinbildande E. coli (VTEC) eller shigatoxinbildande E. coli (STEC). Vid undersökning av svenska mjölkbesättningar var gårdsprevalensen för serotyp O157 9 % (upp till 23 % i Halland). Vid analys av träckprov från nötkreatur vid slakt påvisades EHEC O157 i 1-4 %. EHEC har även påvisats hos andra djurslag (framför allt idisslare), t ex får och svin, men även hos vilda djur som vildsvin och måsar.

Smittvägen är som vid andra tarminfektioner fekal-oral, fr a livsmedelsburen. Exempel på smittvägar är opastöriserade mejeriprodukter, charkprodukter som nötfärs och korv, grönsaker och frukter, men även dricksvatten och badvatten. Eftersom infektionsdosen är låg, 10–100 bakterier, förekommer även person till personsmitta, framför allt inom familjen och mellan barn, liksom smitta via direktkontakt med djur eller gödsel/träck.


 

SYMTOM

• Hemorragisk kolit
  Inkubationstid 2-4 (-10) dygn. I typfallet blodiga diarréer (behöver inte alltid vara blodtillblandade), buksmärtor, ingen eller låggradig feber. Som vid de flesta tarminfektioner kan symtomen dock variera alltifrån asymtomatisk infektion till fulminant kolit som i sällsynta fall kan vara av så allvarlig karaktär att kolektomi blir nödvändig.
   
• Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS)
  Uppträder i minst 5-10 % av fallen och kan drabba alla åldrar men framförallt barn i förskoleåldern. Efter cirka 7 dygn uppträder njurinsufficiens, trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi. I cirka 25 % av fallen med HUS ses också CNS-påverkan med ibland sänkt medvetande, kramper eller andra neurologiska symtom. Blodiga diarréer har associerats med högre risk för utveckling av HUS. Det finns ett klart samband mellan kombinationen av virulensfaktorer och utveckling av HUS. Kombinationen stx2 med eller utan eae och samtidig avsaknad av stx1 förefaller ge den allvarligaste infektionen, endast påvisande av stx1 den mildaste.
   
• Asymtomatiskt smittbärarskap
  Förekommer i anslutning till sjukdomsfall.

Prognosen vid HUS eller CNS-påverkan varierar. Upp till 50 % av patienter med HUS kan utveckla kronisk njursjukdom av varierande svårighetsgrad, mortaliteten i västvärlden är < 5 %.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Infektiös kolit av annan orsak, t ex Campylobacter, Shigella, C. difficle, Salmonella
• Inflammatorisk tarmsjukdom. Oftast mer smygande förlopp
• Ischemisk kolit av annan orsak

Mikrobiologisk diagnostik
 

• Fecesodling med pÃ¥visande av virulensfaktorer (stx1 och stx2 samt eae-genen) med PCR. (vissa laboratorier utför en multiplex-PCR direkt pÃ¥ feces för diagnostik av bakteriella tarmpatogener, samtidig odling dock nödvändig för typning av bakterien).
   
• Serotypning och subtypning av virulensfaktorer. Subtypning av virulensfaktorer utförs pÃ¥ Folkhälsomyndigheten. Vissa subtyper av stx2 (stx 2a, 2c och 2d) är associerade till högre risk för HUS).
   
• Molekylärbiologisk typning vid t ex utbrottsutredningar
   
• FrÃ¥geställning pÃ¥ remissen är nödvändig för att analysen säkert ska bli utförd! Ta alltid prov för EHEC-analys hos patienter med akut blodig diarré.

BEHANDLING

• Symtomatisk behandling med riklig vätsketillförsel är viktigt i akutskedet. HUS kan kräva dialysbehandling och CNS-pÃ¥verkan respiratorvÃ¥rd. Flera behandlingsregimer har prövats vid allvarligt HUS, t ex plasmabyte, immunoadsorption och monoklonala antikroppar riktade mot komplement C5 (eculizumab). Effekten har dock varit tveksam och ingen av dessa behandlingar har prövats i randomiserade studier.
   
• Antibiotikabehandling saknar effekt vid infektion med EHEC och kan möjligen ha negativa effekter p g a ökad frisättning av cytotoxiner. Behandling är dock indicerad vid komplicerade septiska tillstÃ¥nd.
   
• Ett fÃ¥tal patienter blir lÃ¥ngvariga utsöndrare av EHEC och behandling av dessa utgör ett dilemma p g a rädslan att antibiotikabehandling ska kunna utlösa t ex HUS. Ã… andra sidan har den eventuella negativa effekten av antibiotikabehandling inte beskrivits vid behandling av asymtomatiker.
  
  Handläggningen av långtidsutsöndrare bör ske i samråd med infektionsspecialist och eventuell antibiotikabehandling bör individualiseras med hänsyn till patient och kombinationen av virulensfaktorer hos bakterien.
  
  I en relativt liten observationsstudie användes azithromycin 500 mg x 1 i tre dygn till asymtomatiska långtidsutsöndrare av EHEC O104 (Tysklandsutbrottet). Samtliga patienter blev odlingsnegativa och ingen utvecklade någon komplikation.

UPPFÖLJNING

• EHEC är en allmänfarlig och smittspÃ¥rningspliktig sjukdom och skall anmälas enligt smittskyddslagen.
   
• Smittbärartiden är vanligen 2-4 veckor, men kan vara betydligt längre hos enstaka patienter, framför allt förskolebarn.
   
• Kontrollprov tills negativt utfall tas pÃ¥ riskpersoner (föreskolebarn/personal, personer som yrkesmässigt bereder eller hanterar oförpackade livsmedel eller yrkesmässigt vÃ¥rdar spädbarn eller patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar). Stabilt symtomfria personer med riskyrke liksom stabilt symtomfria förskolebarn som är infekterade med en bakteriestam som bara bär stx1-genen och inte stx2-genen, och som inte har koppling till HUS kan dock som regel Ã¥tergÃ¥ till arbete/förskola utan ytterligare provtagning (se Smittskyddsblad - EHEC nedan)
   
• Genomför smittspÃ¥rning och ge förhÃ¥llningsregler enligt Smittskyddsbladet (se nedan). PÃ¥tala vikten av handhygien!

Länkar
 

Smittskydd Stockholm har en hemsida med anmälningsblanketter, smittskyddsblad med läkarinformation och patientinformation för diagnoser i smittskyddslagen samt allmänna råd vid tarmsmitta:
 

Smittskydd Stockholm

Smittskyddsblad - EHEC

ICD-10

Infektion med tarmpatogena Escherichia coli-bakterier A04.0
Infektion med tarmtoxiska Escherichia coli-bakterier A04.1
Infektion med tarminvasiva Escherichia coli-bakterier A04.2
Infektion med tarmhemorragiska Escherichia coli-bakterier A04.3
Annan tarminfektion med Escherichia coli A04.4

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
A04 Andra bakteriella tarminfektioner

Referenser

Svenungsson B, Insulander M, Berge A. EHEC kan ge allvarlig tarminfektion även hos vuxna. Läkartidningen 2011;108:1437-40. Länk

Freedman SB, Xie J, Neufeld MS, et al. Shiga toxin-producing Escherichia coli infection, antibiotics, and risk of developing hemolytic uremic syndrome: a meta-analysis Clin Infect Dis 2016;62:1251-8. Länk

Agger M, Scheutz F, Villumsen S, et al. Antibiotic treatment of verotoxin producing Escherichia coli (VTEC) infection: a systematic review and a proposal. J Antimicrob Chemother 2015;70:2440-6. Länk

Nolskog P,Svenungsson B, Jernberg C. Nya rutiner för smittskyddsåtgärder vid EHEC-infektion. Läkartidningen 2017;114:ER3L. Länk

Nitschke M, Friedhelm, S, Härtel C, et al. Association between azithromycin therapy and duration of bacterial shedding among patients with shiga toxin-producing enteroaggregative Escherichia coli O104:H4. JAMA 2012;307:1046-52. Länk

Menne J, Nitschke M, Stingele R, et al. Validation of treatment strategies for enterohaemorrhagic Escherichia coli O104:H4 induced haemolytic uraemic syndrome: case-control study. BMJ 2012;345:e4565. Länk