Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Covid-19

FÖRFATTARE

Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

GRANSKARE

Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna

UPPDATERAD

2021-05-05

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

SARS-CoV-2 är ett nytt coronavirus som upptäckts i Wuhan, som ligger i centrala delen av Kina och infektionen som orsakas av detta nya virus har fått namnet covid-19. Viruset ingår i samma virusgrupp som orsakade utbrottet av SARS (Svår Akut Respiratorisk Sjukdom) 2003 och MERS (Middle East Respiratory Syndrome) 2012. Coronavirus infekterar fåglar och däggdjur och finns över hela världen. SARS spreds sannolikt från fladdermöss via mårddjur och MERS från kameler/dromedarer. Vilket djur som orsakat SARS-CoV-2 är fortfarande okänt men smittan misstänks ha skett på marknader med levande djur där myrkotten har utpekats som mellanvärd.

Viruset muterar precis som andra RNA-virus kontinuerligt men med lägre frekvens än exempelvis influensavirus och förekommer i olika varianter, t ex ”brittiska”, ”sydafrikanska”,”brasilianska”. Brittiska varianten B117 har fått spridning i Sverige och verkar vara mer smittbenägen än Wuhan-stammen. Sydafrikanska och brasilianska varianten förekommer också i Sverige men än så länge bara sporadiskt. Skillnad i kliniskt förlopp mellan de olika stammarna är fortfarande oklart.

Dagligen kommer nya siffror om antalet sjuka (> 153 187 000) och dödsfall (> 3 209 000) 2021-05-04. Smittan har spridits från Wuhanområdet till många andra länder. Utbrottet i Kina har mattats av. USA, Brasilien, Indien och Ryssland är nu hårt drabbade. Utbrottet i Europa har vände dessvärre under hösten 2020 och återigen rapporteras många fall från regionen. Folksamlingar och resor avrådes eller förbjuds i flera länder.

I Sverige finns 988 554 bekräftade fall, varav 14 091 dödsfall, och spridning i samhället har ej kunnat förhindras. Antalet fall i Sverige ökade temporärt under juni månad då testning på bred front påbörjades, men minskade succesivt under sommaren och tidig höst. Tyvärr har ett ökat antal fall noterats från mitten av oktober, och såväl dödsfall som IVA-vårdade har stigit brant under hösten och den tidiga vintern, för att sedan mattas av. Dessvärre ses minskningen flacka av under februari 2021 och istället ses generell ökning av antal fall. Antal dödsfall har dock legat relativt lågt, sannolikt på grund av begynnande vaccinationer av riskgrupper. Data över antal nyinskrivna fall inom intensivvården i Sverige presenteras nedan, samt en graf över utvecklingen vad gäller antal avlidna patienter.

Figur 1. Nyinskrivna unika fall inom IVA på grund av COVID-19. Data från Svenska Intensivvårdsregistret (SIR). De senaste dygnens statistik är osäker, då data rapporterats in successivt till registret.


Figur 2. Antal avlidna i COVID-19 grupperat per dag, sammanlagt sedan 11/3 samt glidande medelvärde för de senaste 7 dagarna fram tills för 10 dagar sedan. Statistik där dödsdatum är känt, utöver fallen i grafen tillkommer ytterligare 33 fall där dödsdatum ej är känt. De senaste 10 dagarnas statistik bör betraktas som inkomplett då dödsfall rapporteras in i efterhand.


Figur 3. Antal fall av covid-19 i Sverige per dag, sammanlagt sedan 4/2 2020 samt glidande medelvärde för de senaste 7 dagarna. Under våren 2020 provtogs endast riktat, varför det totala antalet fall fram till och med maj det året ej är representativt för det totala antalet fall i samhället. Från juni och framåt gjordes provtagning på vidare indikationer.

 

UD avråder från icke-nödvändiga resor till vissa länder. Denna information förändras regelbundet, se app UD-resklar.

WHO har utlyst ett internationellt hälsonödläge 2020-01-30 och klassat utbrottet som en pandemi 2020-03-12.

Folkhälsomyndigheten har preliminärt klassat smittan som en samhällsfarlig sjukdom, vilket innebär att man kan vidta åtgärder som ex karantän av smittade.

Pandemilag finns sedan 10/1. Lagen ger regeringen rätt att besluta om tvingande åtgärder för att hindra smittspridning och stoppa trängsel och utfärda böter till den som bryter mot ett förbud.


Smittsamhet
 

  • SARS-CoV-2 smittar framförallt via virusinnehållande droppar av olika storlek med ursprung från en smittad individs luftvägar som når en annan mottaglig individs luftvägar. Smittrisken är störst på nära fysiska avstånd (< 1–2 m).
     
  • Området runt en infekterad patient kan kontamineras av virusinnehållande droppar och av överföring av virus från luftvägssekret via händer eller föremål.
     
  • Aerosolsmitta är en möjlig smittväg för SARS-CoV-2 men frånvaron av dokumenterad smitta på längre håll än enstaka meter talar för att höga koncentrationer av virusinnehållande aerosol krävs för smitta. Detta antas kunna förekomma i samband med så kallade aerosolgenererande procedurer men det är fortfarande dåligt studerat.
     
  • Vid infektion med SARS-CoV-2 är virusnivåerna högst i samband med symtomdebuten, de ökar från 1–3 dagar innan symtom och sjunker snabbt till nivåer som gör det svårt att isolera virus senare än dag 5 efter symtomdebut. Begreppet presymtomatisk smitta används för att illustrera att det förekommer smitta 1–3 dagar innan symtomdebut men det är inte klarlagt om hur vanligt detta är i relation till smitta från personer med symtom.
     
  • Efter genomgången infektion är patienten PCR-positiv i luftvägarna för COVID-19 under många dagar, ibland upp till 3 veckor. Sannolikt avtar smittsamheten snabbt efter genomgången infektion och testet är osäkert för att bedöma smittsamhet. I vardaglig situation anses smittan ha avtagit efter man varit helt frisk i 48 timmar och det gått minst 7 dagar sedan debut av sjukdomen. Om patienten skall vårdas inom sjukvård/äldrevård råder en försiktighetsprincip och tiden förlängs till 14 dagar och om patienten varit svårt sjuk ex IVA vård har 21 dagar använts som riktlinje för smittfrihet. Samtidigt skall patienten också varit feberfri minst 48 timmar. Individuell bedömning får göras för patienter som har immunbrist eller fått immundämpande preparat ex kortison.


SYMTOM/KLINISKA FYND
 

Inkubationstiden för coronavirus är 2-14 dagar och i genomsnitt cirka 5 dagar. . Enstaka fall med en dags inkubationstid liksom mer än 14 dagar finns rapporterat. Yngre vuxna (15-24 år) har ofta kort inkubationstid på cirka 2 dagar. 
 

  • Feber
     
  • Luftvägssymtom från nedre luftvägarna med hosta och andfåddhet.
     
  • Myalgi och artralgi
     
  • Extrem trötthet
     
  • Anosmi, d v s nedsatt luktförmåga och försämrad smak i avsaknad av snuva är ett tidigt och viktigt symtom. Ofta tar det 2-3 veckor innan lukt-smak kommer tillbaka och ca 5 % har fortfarande problem med luktsinnet efter 6 månader.
     
  • Snuva och slem i luftvägarna mindre vanligt
     
  • Diarré mindre vanligt men förekommer ibland initialt
     
  • Tecken på organsvikt i svåra fall. Lungsvikt beror oftast på pneumonit eller tromboembolisk komplikation.
     
  • Olika neurologiska symtom finns beskrivna, t ex otrevliga pirrningar 'bränningar' i huden och sensibilitetsstörningar.
     
  • Sjukdomen har ofta ett tvåfasinsjuknande där svåra lungsymtom kommer i andra fasen med kraftig försämring efter drygt en vecka (dag 8,9,10). Patienten kommer då ofta in i ett hyperinflammatoriskt tillstånd.

Män är oftare allvarligt drabbade än kvinnor. Barn verkar drabbas lindrigt, se även PM COVID-19 hos gravida kvinnor, ammande kvinnor och barn och ungdomar. Sjukvårdspersonal är en speciellt utsatt grupp. Dödligheten är stor när smittan kommer in på äldreboende och sjukhem.

 

Provtagningsindikation
 

Epidemin har nu kommit till en fas när det är viktigt att provta alla med misstänkt sjukdom.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Pneumoni
  • Influensa
  • Andra viroser


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Reseanamnes
    Vistelse i epidemiskt område?
     
  • Kontakt med misstänkt smittade?

Status
 

  • Feber?
  • Hosta?
  • Dyspné?
  • Minskad lukt och smak?

Labb
 

  • Vid akut sjukdom rekommenderas påvisning av SARS-CoV-2 RNA i prov från övre luftvägar.

  • De metoder för RNA-påvisning som används inom svensk sjukvård har hög analytisk känslighet
     
  • Om det initiala provet för RNA-påvisning är negativt och klinisk misstanke kvarstår ska i första hand prov från nedre luftvägar (till exempel sputumprov) analyseras (om patienten är i behov av sjukhusvård).
     
  • Antikroppsanalys för påvisande av SARS-CoV-2 IgG kan övervägas om patienten söker vård sent i sjukdomsförloppet samt vid seroepidemiologiska undersökningar.
     
  • CRP. Procalcitonin ej speciellt högt i början av sjukdomsförloppet men CRP stiger ofta till 100-200 mg/l och kan vara ännu högre senare i förloppet hos svåra fall
     
  • LPK oftast inom normalområdet, lymfopeni i allvarliga fall
     
  • Förhöjda levertransaminaser ca 1/3 av fallen
     
  • Basal provtagning rekommenderas vid behov av sjukhusvård, inkluderande:
    - pulsoximetri och arteriell/venös blodgas
    - hemoglobin, leukocyter med differentialräkning, trombocyter
    - D-dimer
    - CRP
    - ferritin
    - natrium, kalium, albumin, kreatinin
    - ALAT, ALP och bilirubin.

    Fortsatt monitorering under första dygnen baseras på initiala avvikelser men rekommenderas inkludera CRP, neutrofila granulocyter samt lymfocyter.

Bilddiagnostik
 

  • Lungröntgen
    - Vanlig lungröntgen kan vara helt normal eller visa ospecifika förändringar som vid andra virusinfektioner ex influensa.
     
  • CT
    - Bilaterala multipla basala ”ground glass” förändringar är vanliga och utbredd pneumonitbild i svårare fall. Med tanke på att patienterna inte skall flyttas runt på sjukhuset och att bilddiagnostik oftast inte ändrar kliniska handläggandet är det i de flesta fall onödigt att rutinmässigt skicka patienten till röntgen, men viktigt om lungembolimisstanke finns.


 


BEHANDLING
 

  • Remdesivir är en godkänd antiviral substans mot Covid som är omdebatterad. Den är inte rekommenderad av WHO p g a egna studieresultat som inte visat effekt. I en studie från USA sågs ett snabbare tillfrisknande med 200 mg i.v. dag 1 därefter 100 mg/d i 5-10 dagar, men ingen effekt på mortalitet. Ingen skillnad noterades mellan 5 och 10 dagars behandling i en annan studie. Hos immunkompetenta är behandling med remdesivir sannolikt verkningslös efter 7 dagars sjukdom eftersom virusnivån då i regel redan är låg. PCR metodens Ct-värde kan ge information om virusmängd. Njur- och leverbiverkningar har rapporterats.
     
  • När det gäller klorokinfosfat avråder Läkemedelsverket från användning och kontrollerade studier visar ingen effekt. Risken för biverkningar, fr a kardiella, kan vara betydande.
     
  • Azithromycin (Azithromax) som använts mycket i olika delar av världen har i en stor mexikansk studie inte visat någon effekt.
     
  • Understödjande terapi (vätska, syrgas m m) viktigast. Målsaturation (pOX) är 92–96 % hos lungfriska och 88–92 % hos patienter med underliggande lungsjukdom, exempelvis KOL. Syrgasbehandling kan administreras på olika sätt – via näsgrimma, olika typer av mask, högflödesgrimma eller vid behandling med non-invasiv ventilation och invasiv respiratorbehandling. 
     
  • Dexametason (alternativt betametason) bör övervägas vid måttlig/svår sjukdom med hypoxi och syrgasbehov eller när patienten kommit in i en hyperinflammatorisk fas; ex dexametason 5-6 mg x 1 i 10 dagar. Eftersom dexametason är svårt att få tag i används oftast betametason (Betapred) i samma dos. Detta motsvarar ekvivalent prednisolondos på 40 mg dagligen. Dosering och tid för behandling skall dock vara individuell och kuren kan med fördel kortas ned om patienten får en snabb klinisk förbättring. Studier tyder på att behandlingen kan ha negativ effekt om den sätts in för tidigt när virusreplikationen fortfarande är hög. Ofta används en gräns på 7 dagars sjukdom innan kortison övervägs. För patienter som redan har kronisk kortisonbehandling, t ex Addisons sjukdom, ges sedvanligt högre dos vid feber, men samma dos som ovan bör räcka vid covidhyperinflammation.

  • Tocilizumab, en receptorblockerare av Interleukin-6  (IL-6) har visat liten men statistisk signifikant effekt och kan övervägas till immunkompetenta patienter med kraftig inflammation (CRP > 75 mg/l) och snabb klinisk försämring trots kortison och högflödesyrgas.

  • Behandling med passiva antikroppar från tidigare sjuka covidpatienters konvalescentplasma eller monoklonala antikroppar rekommenderas inte i Sverige p g a osäkra studieresultat. Den monoklonala antikroppen bamlanivimab (syntetisk antikropp mot spike-proteinet) har fått beredskapslicens vid mild till måttlig sjukdom. Kan övervägas exempelvis till ovaccinerade patienter med uttalad B-lymfocyt-immunsuppression där det finns stor risk för svår sjukdom eller vid klinisk försämring och långvarigt kvarstående höga virustal. Samtidig behandling med remdisivir för att förhindra uppkomst av virusmutanter rekommenderas. Sannolikt är det bra att ge kombination av två monoklonala antikroppspreparat för att minska mutationsrisken.

  • Samtidig bakteriell infektion är ovanlig vid covid-19 varför antibiotikabehandling sällan är indicerat initialt.
     
  • Andra virushämmande läkemedel och specifik immunmodulerande behandling vid covid-19 kan för närvarande endast rekommenderas inom ramen för kliniska studier.
     
  • Viktigt att ge trombosprofylax eftersom tromboemboliska komplikationer är mycket vanliga och kan vara orsaken till en snabb försämring. Lågmolekylärt heparin (Fragmin, Innohep, Klexane) ex Fragmin 5000 IE x1 till normalviktiga sjukhusvårdade patienter och dubbel dos (d v s, 1 x 2) till svårare sjuka rekommenderas. Dessutom är det flera centra i Sverige som rekommenderar fortsatt trombosprofylax 1-4 veckor vid sjukhusvårdad covid-19 efter hemgång, t ex NOAK.
     
  • Patienten syresätter sig oftast bättre i sidoläge och framför allt i bukläge än i ryggläge.

 

Förhållningsregler och hygienråd

Ge information, förhållningsregler och hygienråd (se Covid-19, patientinformation). Informera patienten om när hen förväntas vara smittfri. De förhållningsregler enligt smittskyddslagen som kan vara aktuella att ge är avstängning från arbete eller skola, informationsplikt till sjukvården, skyldighet att iaktta särskilda hygienrutiner samt skyldighet att hålla kontakt med behandlande läkare och komma på planerade återbesök. Hygienråd bör innefatta råd om noggrann handhygien samt "host- och nysetikett". Förhållningsreglerna skall journalföras. Patienten ska avstå från sociala kontakter utanför hushållet och att resa med allmänna kommunikationsmedel, d v s iaktta skyddsplikten enligt 2 kap. 2 § smittskyddslagen. Patienten ska även informera om smittan till hushållskontakter och till personal inom vård och omsorg, t ex hemtjänst i enlighet med informationsplikten i samma lagrum.

 

Nya rekommendationerna från Folkhälsomyndigheten (Oktober 2020) innebär att även hushållskontakter till den smittade personen ska ges förhållningsregler. Det är läkaren som beslutar om förhållningsregler. Direktiv från regionala smittskyddsenheten skall följas. Reglerna kan till exempel innebära att man inte får gå till arbetet. Med hushållskontakter avses personer som delat boende med den smittade någon gång under perioden som hen varit smittsam.


Förhållningsreglerna gäller som regel i sju dagar från provtagningsdatum för den smittade personen i hushållet. Om inga symtom utvecklats rekommenderas att hushållskontakten provtas efter fem dagar. Den som berörs av förhållningsreglerna kommer att kontaktas av en smittspårare och få mer information om vad som gäller och eventuell sjukskriving för misstänkt smittbärarskap.


 

UPPFÖLJNING
 

Tillsvidare rekommenderas att samtliga patienter som vårdats på sjukhus följs upp inom 2 v efter utskrivning, exempelvis via telefonkontakt. Patienter med svår sjukdomsbild som krävt högflödessyrgasbehandling eller respiratorbehandling bör dessutom följas upp med läkarbesök 1–3 mån efter utskrivning för bedömning av kvarstående restsymtom och ges möjlighet till aktiv rehabilitering och bedömning av specialistläkare i lungmedicin eller annan specialitet.


 

ANMÄLAN ENLIGT SML
 

Flera regionala smittskyddsläkaren har beslutat om klinisk anmälningsplikt för behandlande läkare på SmiNet. Sådan anmälningsplikt gäller både öppen och sluten vård. Smittskyddsläkare skall meddelas per telefon om det finns misstänkt lokalt utbrott (cluster). Covid-19 anmälas också av läkare vid kliniskt mikrobiologiskt laboratorium, samt av läkare som utför obduktion.

Folkhälsomyndigheten rapporterar vidare till ECDC och WHO.


 

PROGNOS
 

I likhet med influensa drabbas äldre och personer med allvarliga bakomliggande sjukdomar värst. Dödligheten i infektionen är ännu inte känd men har uppskattats till 2-3 % i Kina men betydligt lägre på andra håll i världen. Data från Sverige har visat att dödligheten i sjukdom uppskattas till ungefär 0,6 % i genomsnitt men varierar stort mellan åldersgrupper. Uppskattning av mortaliteten beror naturligtvis också på hur intensivt man diagnosticerar lindriga eller asymtomatiska fall.


 

PROFYLAX
 

Vätskeavvisande munskydd räcker ofta för att ge ett tillräckligt skydd i sjukvården, om det används tillsammans med skyddsglasögon eller visir. Säkrare andningsskydd anses fortfarande behövas i situationer där det finns en ökad risk för aerosolbildning. Några exempel är provtagning från nedre luftvägarna, munvård av hostande patient, intubering, hjärt-lung-räddning och inhalation med nebulisator. Exakt vilken skyddsutrustning som behövs i olika situationer avgörs lokalt.

En allmänt förebyggande åtgärd är att undvika att röra vid ansiktet eller ögonen samt att undvika kontakt med sjuka människor. Undvik folksamlingar och resor som kan innebära smittrisk. Munskydd rekommenderas vid situationer när det är svårt att hålla distans, t ex kollektivtrafik.

Vaccin finns och är godkänt inom EU - läs mer i PM "Covid-19, vaccin".
 

ICD-10

Kod som kan tas i bruk med kort varsel U07.1
Kod som kan tas i bruk med kort varsel U07.2

 

Referenser
 

  1. Rutiner för hantering av prov från patienter med befarad SARS-CoV, MERS-CoV eller influensa A H5N1. Arbetsmiljöverket. Länk
     
  2. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N.Zhu et al New England Journal of Medicine, January 24, 2020, DOI: 10.1056/NEJMoa2001017. Länk
     
  3. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Huang C et al, Lancet, jan 24 2020. Länk
     
  4. Novel coronavirus. ECDC. Länk
  5. Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev