Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Covid-19 och cancer

FÖRFATTARE

Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala

GRANSKARE

Docent, överläkare Daniel Molin, Onkologiska kliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala

UPPDATERAD

2021-08-30

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND 


Covid-19 pandemin har gett upphov till många nya frågeställningar bl a om råd och åtgärder för potentiella riskgrupper såsom cancerpatienter. Socialstyrelsen har i svenska data (se referens) angett att cancerpatienter som får eller nyligen fått cytostatikabehandling eller annan immunhämmande behandling har en viss ökad risk för ett allvarligare sjukdomsförlopp vid covid-19 jämfört med jämförbara (ålder, kön, andra riskfaktorer t ex övervikt) patienter utan cancer. Hematologiska maligniteter och lungcancer förefaller ha största risken.


Risken att smittas av covid-19 för patienter med cancer

Risken att smittas är troligen inte högre.


Incidensen av cancer under covid-19 epidemin

Cancerincidensen i Sverige har under pandemi-våren 2020 minskat med 30 %. Orsaken bedöms vara både mindre screening och att patienter inte sökt vård i samma utsträckning som tidigare vid cancersymtom. Rimligtvis borde detta leda till att patienter med cancer kommer diagnostiseras i mer avancerade stadier i den våg av nya cancerpatienter som förväntas inom den närmaste framtiden.

 


Covid-19 och immunsystemet

Nedsatt immunsystem är en riskfaktor för allvarliga komplikationer av covid-19. Största risken för livshotande problem förefaller vara en nedsatt funktion av T-lymfocyter. Åldern som riskfaktor är mycket påtaglig och beror troligtvis på att T-cellernas antal och funktion försämras med ökad ålder. Olika immunhämmande mediciner bl a cytostatika och CD20-antikroppar behandlas längre fram i texten.


Ökad risk att bli svårt sjuk av covid-19 för patienter med cancer

Patienter som har eller haft cancer är en heterogen grupp där cancern är en av ibland flera riskfaktorer för att bli svårt sjuk av covid-19. Livshotande problem förefaller öka:
 

  • Om cancer växer i lungorna. Lungorna kan vara påverkade av primärtumör (t ex lungcancer) eller lungmetastaser.
     
  • Om lungorna påverkas av den onkologiska behandlingen. Strålbehandling (se nedan) eller läkemedelsutlöst pneumonit.
     
  • Om cancern utgår från immunsystemet. Patienter med aktiv lymfom, myelom eller leukemi förefaller ha ökad risk för allvarliga komplikationer vid covid-19 infektion. Vid avslutad behandling utan aktiv sjukdom försvinner risken.
     
  • Om allmäntillståndet är försämrat av sjukdom eller behandling.
    Många patienter med fr a kroniska cancersjukdomar har nedsatta krafter av sjukdom och tidigare behandling och därmed sämre möjlighet att klara av en covid-19 infektion.


Pågående eller nyligen genomgången onkologisk behandling. För detaljer se uppdelning av olika behandlingar i följande avsnitt.

 

CYTOSTATIKA

 

Svenska data från Socialstyrelsen talar för att cytostatikabehandling ökar risken något för att bli svårt sjuk i covid-19. Största risken förefaller vara under och 4 veckor efter avslutad behandling och 3 månader efter avslutad behandling bedöms riskökningen vara borta. Mer ingående studier (ref Jee) visar att riskökningen fr a finns hos patienter med lymfom, myelom, leukemier och lungcancer.



CD20-ANTIKROPPAR

 

Antikroppar mot CD-20 (rituximab och biosimilarer, obinutuzumab) ökar risken för att få allvarliga komplikationer av covid-19 och minskar möjligheten till framgångsrik vaccination (se nedan).


 

B-CELLSRECEPTORHÄMMARE
 

Ibrutinib och acalabrutinib har i små studier rapporterats kunna minska risken för allvarliga lungkomplikationer hos patienter med covid-19. Randomiserade studier pågår.



HORMONBEHANDLING

 

Hormonbehandling vid bröstcancer (tamoxifen, aromatashämmare) bedöms inte öka risken för komplikationer. Män som får hormonbehandling (anti-testosteron) mot prostatacancer förefaller ha mindre komplikationer (Montopoli et al) vilket andra studier haft svårt att bekräfta. Randomiserade studier pågår.



STRÅLBEHANDLING

 

De flesta strålbehandlingarna innebär inte någon ökad risk för komplikationer av covid-19. Undantag är:
 

  • Strålbehandling av stora områden av lunga, t ex Hodgkins lymfom strålade före 1995 med s k mantelbehandling
     
  • Pågående strålning mot lunga

 

Vid strålbehandling av bröstcancer (en av de vanligaste orsakerna till strålning) bedöms stråldosen vara så liten mot lungan att det inte innebär någon riskökning.


 

CTLA-4-, PD-1-, PDL-1 HÄMMARE 

 

Immunologisk behandling med immuncheckpointhämmare (CTLA-4-, PD-1- eller PDL-1-hämmare) har inte rapporterats öka risken för allvarliga komplikationer. Tvärtom finns teoretiska mekanismer som kan tala för att den aktivering av T-celler som immuncheckpointhämmare ger kan innebära en fördel.

 

 

ÖVRIGT 

 

Vanliga onkologiska behandlingar – som troligen inte innebär ökad risk:

 

Hur stor är risken att få sämre behandling p g a COVID-19 pandemin?

Ännu så länge inga stora förändringar. Många kliniker har genomfört:

  • Uppföljande fysiska besök skiftas till telefonkontakt
  • Vissa behandlingar förenklas (tex tabletter istället för infusioner)
  • G-CSF ges mer frikostigt för att undvika neutropeni
  • Vissa palliativa behandlingar skjuts upp
  • Screening minskas, t ex mammografi



Ökad risk att bli bärare av covid-19 för patienter med cancer

 

Vissa behandlingar som allvarligt och långvarigt påverkar immunsystemet kan innebära att covid-19 kan finnas kvar under lång tid efter en svår infektion (upp till 2 mån) och därmed innebär smittorisk för omgivningen. Långvarigt bärande av covid-19 är mycket ovanligt och har ännu så länge bara rapporterats hos patienter med svårbehandlade hematologiska maligniteter (ref Avdillo).



Vaccinering av cancerpatienter

 

Efter tillgång till bra vaccin i början av 2021 har frågan om hur vaccinering blivit en viktig fråga och det finns ett behov av speciella rekommendationer för cancerpatienter. Troligtvis behöver vissa grupper av cancerpatienter mer omfattande vaccinering med fler doser som nyligen visat vara av värde för immunhämning efter organtransplantation (ref Kamar).

 

  • Att vaccineras innebär inga ökade risker för biverkningar jämfört med normalbefolkningen.

  • Det saknas jämförande studier av effekt mellan olika vacciner.

  • Cytostatika: Det är uppenbart att vaccin ger något sämre skydd om vaccinering sker under och strax efter behandling med cytostatika. En dos är inte tillräckligt men 2 doser har visat bra antikroppsvar (ref Trapani).

  • CD20 antikropparna (rituximab eller biosimilarer och obinutuzumab): Vaccination efter behandling med CD20-antikroppar ger dåligt antikroppssvar dvs B-cellsaktivering (ref Vijenthira). Om vaccination kan stimulera T-cellerna tidigare är däremot oklart och undersöks.

 

Referenser

https://www.cancerfonden.se/rad-och-stod/coronavirus-och-cancer

Förekomst och utfall av covid-19
hos personer med cancer. Socialstyrelsen. Länk

Aydillo T et al. Shedding of viable SARS-CoV-2 after immunosuppressive therapy for cancer. N Engl J Med 2020;383:2586-88. Länk

Vijenthira A et al. Vaccine response following anti CD20 therapy: a systematic review and meta-analysis of 905 patients. Blood Adv 2021:5;2624-43. Länk

Trapani D et al . Covid-19 vaccines in patients with cancer..Lancet Oncology 2021:6;738-9. Länk


Montopoli M et al. Androgen deprivation therapies for prostate cancer and risk of infection by SARS-CoV-2:protection. Länk

Jee et al. Chemotherapy and Covid-19 outcomes in patients with cancer. J Clin Onc Oct 20, 3461-3464. Länk

 

Kamar and others. Three doses of an mRNA Covid-19 vaccine in solid-organ transplant recipients. New Engl J Med June 23, 2021. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev