Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Covid-19 och cancer

FÖRFATTARE

Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala

GRANSKARE

Docent, överläkare Daniel Molin, Onkologiska kliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala

UPPDATERAD

2022-01-24

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND 

 

Covid-19 pandemin har gett upphov till många frågeställningar, bland annat om råd och åtgärder för riskgrupper, till exempel patienter med cancer. Generellt vet vi att cancerpatienter har en ökad risk för ett allvarligare sjukdomsförlopp av covid-19 men det finns stora skillnader mellan olika cancerdiagnoser och dess behandlingar. Hur bra effekt man får av vaccinering har blivit den viktigaste frågan eftersom vaccinering är så effektiv även för de flesta cancerpatienterna. Nya läkemedel kommer snart finnas på marknaden för behandling av covid-19 och dessa kommer att rekommenderas för vissa cancerpatienter.

Ökad risk att få allvarlig covid-19 infektion finns framförallt för diagnoser som utgår från immunsystemet (till exempel lymfom, myelom och leukemi).

 

 

 

VACCINERING

 

Viktigast för att undvika problem av covid-19 är vaccinering som med största sannolikhet kommer behöva upprepas mer än de 3 gånger som för närvarande rekommenderas allt eftersom nya mutationer uppstår. Svaret på vaccin mäts för närvarande med hur kroppens B-lymfocyter producerar neutraliserande antikroppar. Vissa diagnoser och behandlingar medför brist på B-lymfocyter och därmed försämras vaccinsvaret mätt med antikroppar. Emellertid kan också T-lymfocyterna bilda försvar och många får ett skydd via T-cellerna trots avsaknad av antikroppar (ref Liebers). Det finns inga enkla prov idag för att rutinmässigt undersöka funktionen av T-lymfocyterna. Av denna anledning bör alla cancerpatienter vaccinera sig oavsett diagnos/behandling. Även om vissa vaccin har något bättre produktion av antikroppar än andra (ref Naranbhai) har detta troligen ingen praktisk betydelse, speciellt efter att vaccinering upprepats.

Det är mycket viktigt att anhöriga till cancerpatienter är vaccinerade.

 

 

Diagnoser/behandlingar som minskar chansen att få ett bra svar på covid-19 vaccin:

 

  • Malignitet i benmärg/immunsystemet (till exempel lymfom, myelom, leukemi)

  • Behandling med CD20 antikropp (rituximab, obinutuzumab, biosimilars) det senaste året.

  • Pågående eller nyss avslutad (senaste månaden) cytostatikabehandling.

 

 

 

 

HUR OLIKA BEHANDLINGAR PÅVERKAR RISKEN ATT FÅ PROBLEM MED COVID-19

 

CYTOSTATIKA

 

Pågående eller nyss avslutad cytostatikabehandling ger viss ökad risk för svårare covid-19 infektion. Vaccinering och därmed bra skydd mot covid-19 fungerar för de flesta. Under pågående cytostatikabehandling och någon månad efter avslutad behandling är andel patienter som får neutraliserande antikroppar något lägre än för normalbefolkningen.

 

 

 

CD20-ANTIKROPPAR

 

CD-20 ANTKROPPAR

Behandling med CD-20 antikroppar (rituximab, obinutuzumab, biosimilarer) minskar möjligheten att få bra svar på vaccinering och därmed ökad risk för svårare covid-19 infektion. CD-20 antikroppar ges dessutom oftast tillsammans med cytostatika vilket samverkar till sämre bildning av antikroppar. Antikroppar ses sällan under pågående behandling och först 3 mån efter senaste behandlingen börjar man ha en viss förmåga att bilda antikroppar och efter 1 år är möjligheterna stora. Trots att förmågan att bilda antikroppar via B-lymfocyter är låg finns hygglig möjlighet att få ett immunförsvar via T-lymfocyter vilket gör det meningsfullt att vaccinera även under och strax efter behandling med CD-20 antikroppar.

 

 

B-CELLSRECEPTORHÄMMARE
 

Ibrutinib och acalabrutinib  har inte visat ökad risk för komplikationer i samband med covid-19 infektion, utan snarare tvärtom, då det finns små studier som antyder mindre risk för lungkomplikationer. Effekten av vaccinering påverkas troligen inte av B-cellsreceptorhämmare. Bedömningen försvåras av att B-cellsreceptorhämmare används framförallt till patienter med kronisk lymfatisk leukemi, som i sig innebär en allvarlig störning av immunsystemet.


 

HORMONBEHANDLING

 

Hormonbehandling vid bröstcancer (tex tamoxifen, aromatashämmare) eller vid prostatacancer (t.ex GnRH-analog, bikalutamid, testosteron-enzym-hämmare), bedöms inte öka risken för komplikationer av infektion med covid-19 eller svar på vaccinering.

 

 

STRÅLBEHANDLING

 

De flesta strålbehandlingarna innebär inte någon ökad risk för komplikationer av covid-19. Undantag är:
 

  • Strålbehandling av stora områden av lunga, t ex Hodgkins lymfom strålade före 1995 med s k mantelbehandling
     
  • Pågående strålning mot lunga

 

Vid strålbehandling av bröstcancer (en av de vanligaste orsakerna till strålning) bedöms stråldosen vara så liten mot lungan att det inte innebär någon riskökning.


 

CTLA-4-, PD-1-, PDL-1 HÄMMARE 

 

Immunologisk behandling med immuncheckpointhämmare (CTLA-4-, PD-1- eller PDL-1-hämmare) har inte rapporterats påverka covid-19.

 

 

 

NYA MEDICINER MOT COVID-19

 

Läkemedelsbehandling av covid-19 utvecklas i form av antikroppar och antivirala proteashämmare. Riskgrupper såsom cancerpatienter kommer att vara de första som kommer få tillgång till dessa läkemedel.

 

  • Antikroppar mot covid-19. Denna metod har nyligen fått klartecken från EU. Xebudy (sotrivimab), Ronapreve (casirivimab/imdevimab) och Regkirona (regdanvimab) kommer snart vara i kliniskt bruk. Endast Xebudy har effekt mot omikron-varianten. Behandlingen ges som en infusion. Om behandling ges inom 72 timmar efter positivt covid-19 test minskade risken för komplikationer påtagligt.

  • Antivirala läkemedel. Denna form har nyligen fått klartecken från EU. Lagevrio (molnupiravir) och Paxlovid (nirmatrelvir+ritonavir). Behandlingen ges som tabletter. Om behandling ges inom 3 dagar från positivt covid-19 test minskar risken för komplikationer påtagligt.

Vissa behandlingar som allvarligt och långvarigt påverkar immunsystemet kan innebära att covid-19 kan finnas kvar under lång tid efter en svår infektion (upp till 2 månader) och därmed innebär smittorisk för omgivningen. Långvarigt bärande av covid-19 är mycket ovanligt och har ännu så länge bara rapporterats hos patienter med svårbehandlade hematologiska maligniteter (ref Avdillo).

 

 

Referenser

Aydillo T et al. Shedding of viable SARS-CoV-2 after immunosuppressive therapy for cancer. N Engl J Med 2020;383:2586-88. Länk

Liebers et al. Humoral and cellular responses after COVID-19 vaccination in anti-CD20 treated lymphoma patients. Blood (2022) 139 (1): 142–147. Länk

Naranbhai et al. Immunogenicity and reactogenicity of SARS-CoV-2 vaccines in patients with cancer: The CANVAX cohort study. Journal of Clinical Oncology 2022; 40, January 01. Länk

Matthias et al. Humoral and cellular responses to mRNA vaccines against SARS-CoV-2 in patients with a history of CD20 B-cell-depleting therapy (RituxiVac): an investigator-initiated, single-centre, open-label study.  Lancet Reumatol 2021; 3 : E789-97. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev