Covid-19, immunmodulerande behandling

BAKGRUND

Utveckling av svår och kritisk covid-19 är relaterad till bristande förmåga att bromsa den initiala virusinfektionen samt en kraftig sekundär inflammationsreaktion i lungvävnaden. Ett flertal mediciner som dämpar inflammationsreaktionen har visats ha gynnsam effekt vid svår covid-19. Dessa läkemedel har endast visats vara effektiva om de ges under den inflammatoriska sjukdomsfasen, d v s efter ca 7 dagar från symtomdebut. Detta skiljer sig från antivirala läkemedel mot covid-19 som har effekt under den tidiga sjukdomsfasen då aktiv virusreplikation förekommer.

BEHANDLING

Preparatklasser/-kombinationer

1. Kortikosteroider (dexametason, betametason)
2. Inhalationssteroider (budesonid)
3. IL-6 hämmare (toziluzimab, sarilumab)
4. JAK-hämmare (bariricitinib)
5. IL-1 hämmare (anakinra, kineret)

KORTIKOSTEROIDER (dexametason, betametason)

Svår covid-19 är kopplad till kraftig inflammation. Övertygande data finns att kortikosteroider reducerar mortaliteten hos sjukhusvårdade patienter med syrgaskrävande covid-19 om det ges i ett skede av infektionen med påtaglig systemisk inflammation. Det saknas idag fullständiga data om hur timing och dosering påverkar effekten av steroidbehandling. Nyttan av steroidbehandling är sannolikt störst i den senare sjukdomsfasen (> 7 d) eftersom virusreplikationen oftast har sin peak inom 5 dagar och det finns indikationer på sämre prognos om kortikosteroider ges tidigt i förloppet och till patienter utan kraftigt immunpåslag.  


Indikation

• Rekommenderas till sjukhusvÃ¥rdade patienter med ihÃ¥llande syrgasbehov och inflammationstecken (feber, CRP-stegring) om mer än 7 dagar har gÃ¥tt sedan symtomdebut

Dosering, administration

Dexametason 6 mg x 1 (alternativt betametason 5–6 mg x 1) p.o. eller i.v. i upp till 10 dagar. Behandlingen kan kortas ned vid snabb klinisk förbättring.

 

INHALATIONSSTEROIDER (budesonid, ciclesonid)

Två randomiserade öppna studier och en placebokontrollerad studie på tidig behandling med kortikosteroid-inhalationer vid covid-19 har publicerats. Sammantaget saknas övertygande bevisning för att behandling med inhalationssteroider vid mild covid-19 har effekt på sjukdomens progress eller att det minskar risken för sjukhusinläggning eller död.   


Indikation

Utifrån evidensläget kan varken rekommendationer för eller emot användning av  budesonid göras.


Kontraindikationer

Saknas

Dosering

Inhalation budesonid 800 µg x 2 i 14 dagar

IL-6-BLOCKAD (tocilizumab)

Tilläggsbehandling med IL-6 receptorantagonisten tocilizumab har visat en måttlig effekt avseende överlevnad och sjukdomsprogress vid covid-19. Utifrån de studier som ligger till grund för dagens behandlingsrekommendationer uppnås den största effekten av IL-6-hämmare mest sannolikt när behandlingen ges till patienter med ett ökande syrgasbehov som befinner sig i den inflammatoriska sjukdomsfasen men som ännu inte har nått den mest avancerade graden av respiratorisk svikt.


Indikationer

• Bör övervägas som tillägg till kortikosteroider hos allvarligt sjuka vuxna patienter med betydande/ökande syrgasbehov och pÃ¥gÃ¥ende inflammation under klinisk försämring. (Ges ej i kombination med JAK-hämmare).
  
  
• < 24 timmar sedan respiratorbehandling inletts.

Dosering, administration:

Tocilizumab ges som intravenös engångsinfusion under 60 min. Till patienter som väger > 30 kg ges 8 mg/kg, till patienter < 30kg ges 12mg/kg,  max 800 mg.


Kontraindikationer

IL6-receptorhämmarbehandling har generellt inte medfört någon större risk för allvarliga biverkningar i någon av studierna, men följande exklusionskriterier har använts i studierna som ligger till grund för rekommendationerna:

• Bakteriell infektion (pÃ¥gÃ¥ende akut superinfektion eller latent infektion exempelvis tuberkulos)
• Immunsuppression inklusive neutropeni,
• Graviditet
• Trombocytopeni < 50 x 10^9
• ALAT/ASAT > 5 ggr övre referensnivÃ¥.

Övrigt

Observera att CRP-produktionen nedregleras vid IL-6-blockad och inte svarar normalt vid ökande inflammation.

JAK-HÄMMARE (Baricitinib, tofacitinib)

Baricitinib är en januskinashämmare (JAK-hämmare) som effektivt dämpar cytokinproduktionen vid inflammation. Kliniska studier har visat att JAK-hämmare ger en tilläggseffekt till behandling med kortikosteroider vid sjukhusvårdad akut covid-19. Effekten ses hos patienter med syrgasbehov men störst effekt ses vid behandling av de svårast sjuka patienterna med behov av andningsstöd i form av högflödessyrgas, NIV eller mekanisk ventilation. Begränsade data från dessa studier talar också för att baricitinib har effekt på överlevnad utan tilläggsbehandling med kortison och kan därför vara ett alternativ till kortikosteroider i de fall denna behandling är kontraindicerad.


Indikationer

• JAK-hämmare bör övervägas som tillägg till kortikosteroider hos allvarligt sjuka vuxna patienter med betydande/ökande syrgasbehov och pÃ¥gÃ¥ende inflammation under klinisk försämring. (Ges ej i kombination med IL-6 blockad)
  
  
• < 24 timmar sedan respiratorbehandling inletts.
  
  
• Kan användas som singelbehandling vid situationer dÃ¥ behandling med kortikosteroider anses olämplig, exempelvis vid urspÃ¥rat diabetesläge.

Kontraindikationer

• GFR < 30 ml/min
• Leversvikt
• Graviditet (Har ej ingÃ¥tt i kliniska prövningar)

JAK-hämmare kräver dosreducering vid minskad njurfunktion.


Dosering, administration

Baricitinib (Olumiant) ges som peroral tablett, 4 mg 1 x 1 i upp till 14 dagar. Vid GFR mellan ≥ 30 ml/min och < 60 ml/min rekommenderas 2 mg 1 x 1.  Är ej utvärderat i kliniska studier vid GFR < 30 ml/min. Kan krossas och ges i sond.

IL-1 HÄMMARE (anakinra)

Kohortstudier har visat förbättrat kliniskt utfall hos patienter som fått IL-1 hämmare (anakinra) vid svår covid-19. Det finns fyra publicerade peer-review granskade kliniska prövningar där IL-1 hämmare har utvärderats vid sjukhusvårdad covid-19. Sammantaget visar dessa studier inte övertygande bevisning för att IL-1 hämmare ska kunna rekommenderas vid behandling av akut covid-19.

Indikation

• IL-1-hämmarbehandling har en kortare effekt än IL-6-receptorbehandling och anses vara välbeprövat hos barn. Denna ingÃ¥r därför i första linjens behandling av multisystemiskt inflammatoriskt syndrom hos barn (MIS-C) i Sverige.
  
  
• Det finns ännu inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att rekommendera behandling med IL-1 hämmare utanför studier vid akut covid-19 hos vuxna.

ICD-10

Covid-19, virus identifierad U07.1

Referenser

Nationellt vårdprogram för handläggning av akut covid-19. Länk