Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Covid-19, graviditet och nyföddhetstid

FÖRFATTARE

Professor Inge Axelsson, Barnkliniken/Östersunds sjukhus/Mittuniversitetet

GRANSKARE
UPPDATERAD

2021-06-15

SPECIALITET
INNEHÅLL

SAMMANFATTNING

Bakgrund

COVID-19 är en pandemisk infektion av coronaviruset SARS-CoV-2 som kan drabba gravida kvinnor och i undantagsfall överföras via placenta till fostret eller via kontaktsmitta eller bröstmjölk till det nyfödda barnet.

Symtom

Omkring 2/3 av PCR-positiva gravida är asymtomatiska. Förekommer symtom är det främst feber, hosta, myalgi, trötthet och dyspné. Även smittade barn är oftast symtomfria.

Profylax

Alla gravida rekommenderas vaccination mot SARS-CoV-2. Gravid sjukvårdspersonal bör inte arbeta med patienter med COVID-19. Om mamman tvättar händer och använder munskydd kan hon amma barnet med minimal risk för smitta.

Behandling

Läkemedelsbehandling kan följa de rekommendationer som finns för icke-gravida vuxna och barn efter nyföddhetstiden.

 

Förkortningar

CDC, Centers for Disease Control and Prevention

CPAP, Continuous Positive Airway Pressure

ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control

Fohm, Folkhälsomyndigheten

HHFNCO, högflödesgrimma (Heated humidified high-flow nasal cannula oxygen) 

LV, Läkemedelsverket

PCR, Polymerase Chain Reaction

SFOG, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

WHO, World Health Organization

 

 

 

BAKGRUND


I december 2019 upptäcktes i centrala Kina ett nytt coronavirus som snabbt isolerades och dess nukleinsyrakod sekvenserades. Viruset kallas SARS-CoV-2 och sjukdomen som det ger upphov till kallas COVID-19.

COVID-19 har en lägre dödlighet (case fatality ratio) än Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS, orsakat av SARS-CoV-1) och Middle East Respiratory Syndrome (MERS, orsakat av MERS-CoV) som också orsakas av coronavirus. COVID-19 sprider sig emellertid lättare och antalet dödsfall överstiger därför kraftigt SARS- och MERS-epidemiernas. Viruset sprids främst med små droppar som frisätts i luften när man hostar och nyser. Virus-RNA har också påvisats i avföring och blod.

Den bästa och utförligaste svenska källan för uppdaterad information om COVID-19 under graviditet är INFPREG (Westergren 2021). En bra, kort översiktsartikel finns i Läkartidningen (Pettersson 2021).

 

 

Etiologi

COVID-19 orsakas av SARS-CoV-2, ett virus som hör till gruppen coronavirus. Coronavirus är RNA-virus, det vill säga att nukleinsyran som innehåller den genetiska koden (generna) är inte DNA utan RNA. Olika mutationer betecknas med grekiska bokstäver:

Mutantens beteckning

Mutanten upptäcktes först i angivet land

Alfa α

Storbritannien

Beta β

Sydafrika

Gamma γ

Brasilien

Delta δ och kappa κ (två varianter)

Indien

Ännu ingen beteckning

Vietnam

 

 

 

EPIDEMIOLOGI

 

Mödrar

Bland födande kvinnor på Karolinska universitetssjukhuset våren 2020 var 6,6% positiva för SARS-CoV-2; 65-70% av dessa var asymtomatiska. Internationella studier visade att störst risk för svår COVID-19 under graviditet fanns hos kvinnor med underliggande riskfaktorer:

 

  • BMI>30
  • Ålder>35 år
  • Hjärt–kärlsjukdom
  • Hypertoni
  • Diabetes
  • Kronisk lung- eller njursjukdom
  • Etniskt ursprung
  • Socioekonomiska förhållanden (Pettersson 2021)

 

En svensk registerstudie visade att kvinnor med BMI>30, men inga andra tillstånd, löpte risk att föda pretermt vid COVID-19-infektion (Socialstyrelsen 2021).

 

 

Barn

En nationell kohort omfattande barn födda i Sverige i mars 2020 – januari 2021 visade en marginellt ökad mortalitet för barn till PCR+ mödrar jämfört med barn till PCR- mödrar (0,30% versus 0,12%,; OR, 2.55; 95% konfidensintervall 0.99-6.57; Norman 2021). Av de 2323 barn som föddes av PCR+ mammor var 21 (0,90%) PCR+. Av dessa hade 9 sjukdomstecken men utan klar association till COVID-19. Slutsatsen blev att barn till PCR+ mödrar ska ammas och behöver inte separeras från mamman utan behandlas som vanliga barn.

 

 

SMITTA


SARS -CoV-2 sprids framför allt med droppar från utandning, hosta och nysningar. Spridning via luft (aerosol med små droppar där vattnet snabbt avdunstar) och beröring förekommer också. Om mamman tvättar händer och använder munskydd kan hon amma barnet utan större risk för att barnet blir smittat än om personal eller anhörig flaskuppföder barnet. 


Vertikal smittspridning (smitta från mor till foster)

Förekommer men är ovanlig och oftast ofarlig men skadar ibland barnet (Axelsson 2020). Ett av de bäst dokumenterade fallen av intrauterin smitta av SARS-CoV-2 är från Malmö (Zaigham 2021).


Amning

COVID-19-virus har påvisats i bröstmjölk från enstaka infekterade mammor. CDC rekommenderar nyförlösta kvinnor med COVID-19 att efter samråd med hälsopersonal bestämma sig för om de ska amma eller inte. De ska iaktta god hygien: nys och hosta i armvecket, tvätta händerna ofta och länge och använd ansiktsmask (CDC 2020a) Det är det visat att risken för Covid-19-smitta är oberoende av:

  • Förlossningssätt
  • Tidig eller sen avnavling
  • Hud-mot-hudkontakt med modern
  • Rooming in med smittskyddande hygienåtgärder
  • Amning eller flaskuppfödning

Pastörisering avdödar virus så donatormjölk är säker (Westgren 2021).

 

 

 

SYMTOM


Mödrar


Av de PCR-positiva kvinnorna vid Karolinska sjukhuset våren 2020 var 65–70% helt symtomfria (Pettersson 2021). Bland de som hade symtom dominerade hosta och feber (Luo Q 2021, n=25):

  • Hosta 76 %
  • Feber 68 %
  • Dyspné 24 %
  • Myalgi 12 %
  • Diarré 12 %

I ett större material (n=538, dock inte alla data från alla graviditeter), där även asymtomatiska fanns med, dominerade tre symtom (Huntley 2020):

  • Andningssvårigheter 16 %
  • Trötthet 15 %
  • Huvudvärk 9 %

 

Barn

De flesta nyfödda barn som är smittade med SARS-CoV-2 är asymtomatiska men ibland har de amningsproblem, feber, luftvägssymtom, trötthet, kräkningar, apné och irritabilitet (SFOG 2021).



UTREDNING

 

Anamnes och status

Anamnes och status ska särskilt ta upp de symtom och tecken som enligt föregående stycken är typiska för COVID-19.

 

Bilddiagnostik

COVID-19 ger ofta halvgenomskinliga infiltrat i lungröntgen hos mammor och barn (ground-glass opacity; ser ut som råglas). Ultraljud lungor har fördelar jämfört med lungröntgen både för mammor och barn: kan göras bedside, har högre sensitivitet och ingen farlig strålning.


Prover

  • PCR
    RNA från SARS-CoV-2 kan påvisas med polymeraskedjereaktion (polymerase chain reaction, PCR), oftast i prov från nasofarynx eller orofarynx. Oftast fås ett binärt svar (positivt eller negativt) men kan också mäta mängden RNA. Mängden anges i cykeltröskel (Ct). Ju lägre Ct-värde, ju mer RNA.

    PCR påvisar RNA i eller utanför viruspartikeln. Positivt PCR-prov bevisar alltså inte att det finns hela, infektiösa (”levande”) viruspartiklar. För att visa att det finns infektiöst virus krävs virusodling som är besvärlig att utföra.   

  • Antigentest
    Påvisar protein som finns i viruspartikeln. Det är enklare och snabbare (ofta 15 minuter) än PCR och testet kan avläsas på mottagningen men det missar små mängder virus. Denna bristande känslighet kan dock ibland vara en fördel för de fall som missas är troligen fall med låg smittsamhet.

  • Antikroppsanalys
    Visar om det finns antikroppar i blodet som i så fall visar att personen för minst 1-2 veckor sedan har haft COVID-19 eller vaccinerats mot COVID-19 och är immun.

Ovanstående labbmetoder kan användas på mödrarna och deras barn. INFPREG rekommenderar PCR-provtagning av barn vid inläggning på neonatalavdelning. Tag nasofarynx- och/eller svalgsekret vid 48 och 96 timmars ålder (Westgren 2021).


 

BEHANDLING

Läkemedel

Mödrar

Remdesivir
 kan övervägas tidigt i förloppet (≤ 7 dagar) till sjukhusvårdade, gravida patienter i försämringsfas med hypoxi och behov av syrgasbehandling. Behandlingen bör avslutas efter 5 dagar. Kontraindikationer såsom njurfunktionsnedsättning eller leversvikt skall beaktas.  Remdesivir har givits till gravida utan negativa effekter även om erfarenheten är begränsad (Westgren 2021).

Lågdos dexametason reducerar mortaliteten med en tredjedel hos respiratorvårdade patienter och med 1/5 hos patienter med enbart syrgasbehov. Ge 6 mg x 1 dexametason (alternativt betametason 5–6 mg x 1) p.o eller i.v. i upp till 10 dagar till sjukhusvårdade patienter med ihållande syrgasbehov och inflammationstecken (feber, CRP-stegring) om mer än 7 dagar har gått sedan symtomdebut. Kan ges till gravida och ammande (Westgren 2021)..

SFOG har utarbetat råd om behandling av venös tromboembolism (VTE), samt trombosprofylax vid covid-19 hos sjukhusvårdade obstetriska patienter (SFOG 2020).  


Barn

För nyfödda barn rekommenderas ingen antiviral terapi mot covid-19 (Westgren 2021).


Icke-farmakologisk behandling och övervakning

Mödrar

Graviditet som kompliceras av COVID-19 hos mor rekommenderas få fortsätta med täta kontroller. De svenska föreningarna för neonatologi och obstetrik rekommenderar bland annat följande om mor har COVID-19:

  • Förlossningsmetod (vaginal eller sectio) ska inte påverkas av COVID-19 hos mor
  • Lustgas bannlystes först (risk för bildning av aerosol) men är nu tillåten
  • Prenatalt Betapred och magnesiumsulfat ges på sedvanliga indikationer
  • Diskutera med föräldrarna om de önskar samvård mor-barn eller separation
  • Noggrann hygien om man ammar eller pumpar ut bröstmjölk
  • Provtagning av COVID-19-virus hos barnet vid 12-24 timmars ålder

För detaljer, se den föredömligt uppställda rekommendationen (SFOG 2021). 

Vid tilltagande syrgasbehov hos mamman när graviditetslängden överskrider 28 graviditetsveckor bör man överväga förlossning inom det närmaste dygnet (Pettersson 2021). Efter förlossningen minskar moderns syrgasbehov oftast.

Arbetsmiljöverket har beslutat att gravida arbetstagare inte får vårda patienter som är bekräftat eller misstänkt smittade av COVID-19 (Arbetsmiljöverket 2020).


Barn

De brittiska gynekologernas organisation RCOG rekommenderar samvård mamma-barn (med noggrann hygien) (RCOG 2021). Svenska obstetriker och neonatologer håller med de brittiska kollegerna (se föregående stycke).

RCOG rekommenderar också amning: “infection with COVID-19 is not a contraindication to breastfeeding”. SFOG (2021) rekommenderar att mor ammar eller pumpar ut bröstmjölken som då kan matas i barnet av en person som inte har COVID-19.

Neonatalavdelning ska inte få besök av andra än COVID-19-negativa föräldrar enligt brittiska rekommendationer. CPAP och högflödesgrimma (HHFNCO) orsakar aerosoler och kan sprida smitta från infekterat barn till personal och föräldrar. Personal ska bära mask, visir, handskar och skyddsrock (RCOG 2021). SFOG (2021) påpekar att risk för aerosolbildning finns vid intubation/extubation, högflödesgrimma (bör undvikas), CPAP och respiratorvård. Se i övrigt utförliga rekommendationer av SFOG (2021).



PROFYLAX


Gravid vårdpersonal
bör enligt brittiska gynekologer (RCOG 2021) efter 28 graviditetsveckor undvika direkt patientkontakt och helst stanna hemma. Man bör särskilt undvika operationsavdelningar och intensivvårdsavdelningar som genererar aerosoler som kan innehålla virus. I Sverige förslår Folkhälsomyndigheten 2020-04-30: ”Ge gravida med samtidigt föreliggande andra riskfaktorer som högt BMI, förhöjt blodtryck och graviditetsdiabetes utökade möjligheter att vara hemma efter graviditetsvecka 22 (förslag från SFOG) för att i möjligaste mån undvika smitta. Gravida bör om möjligt undvika att exponeras för smittade personer.” (Tegnell 2020)


Vaccination

Alla vuxna över 18 år, inklusive gravida, rekommenderas vaccination mot covid-19 (Fohm 2021).



PROGNOS


Mödrar

De flesta mödrar som dött i olika länder dog av acute respiratory distress syndrome (ARDS). Risken med COVID-19 tycks vara endast lite större för gravida än för icke gravida kvinnor. Tre fall av maternell död med klar association till svår COVID-19-infektion har hittills (februari 2021) inträffat i Sverige vad INFPREG känner till (Westgren 2021).


Barn

I Sverige har inga fall av allvarlig sjukdom, pneumoni eller död hos nyfödda som testat positivt för SARS-CoV-2 beskrivits (SFOG 2021). Däremot finns enstaka fall beskrivna där ett osmittat foster eller barn avlidit på grund av svår COVID-19 hos modern med graviditetskomplikationer.



ICD-10

U07.1 Covid-19, virus identifierat U07.1
U07.2 Covid-19, virus ej identifierat U07.2


Referenser

 

Arbetsmiljöverket (2020) Beslut om gravida och covid-19 i Region Värmland. 19 november 2020. Länk

Axelsson I (2020) Maternal and neonatal outcomes of 5721 pregnancies with COVID-19: A systematic review. DiVA. Länk

CDC (2020) Information on COVID-19 and Pregnant Women and Children. Centers for Disease Control and Prevention (CDC, USA). Länk

Fohm (2021) Gravida och vaccination mot covid-19. Folkhälsomyndigheten 2021-05-27. Länk

Huntley BJF, Huntley ES, Di Mascio D, et al. (2020) Rates of Maternal and Perinatal Mortality and Vertical Transmission in Pregnancies Complicated by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-Co-V-2) Infection - A Systematic Review. Obstet Gynecol 2020;136(2):303-312. Länk

Luo Q, Yao D, Xia L, et al. (2021) Characteristics and Pregnancy Outcomes of Asymptomatic and Symptomatic Women with COVID-19: Lessons from Hospitals in Wuhan. J Infect Dev Ctries 2021;15(4):463-469. Länk

Norman M, Navér L, Söderling J, et al. (2021) Association of Maternal SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy with Neonatal Outcomes. JAMA Published online April 29, 2021. Länk

Pettersson K, Navér L (2021) Covid-19 hos gravida ofta lindrig – svår sjukdom kan dock uppstå. Läkartidningen. 2021;118:20217. Länk

RCOG (2021) Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Information for healthcare professionals Version 13: Published Friday 19 February 2021. Länk

SFOG (2020) SFOG råd om hemostasutredning och behandling av venös tromboembolism (VTE), samt trombosprofylax vid Covid-19 hos obstetriska patienter. Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi. Länk

SFOG (2021) Rekommendation om handläggning av barn till kvinnor med verifierad/sannolik Covid-19. Svenska neonatalföreningen och Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi. Version 3, uppdaterad 2021-05-18. Länk

Socialstyrelsen (2021). Uppdrag att löpande se över och vid behov uppdatera sammanställningen över de identifierade grupperna som löper störst risk att drabbas av särskild allvarlig sjukdomsutveckling vid insjuknande i covid-19. SoS 2021-02-24. Länk

Tegnell A (2020) Underlag om gravida med covid-19. Folkhälsomyndigheten 2020-04-27. Länk

Westgren M, Pettersson K, Navér L, et al. (2021). Covid-19. INFPREG – kunskapscentrum för infektioner under graviditet. Uppdaterad:  2021-05-25. Länk

Zaigham M, Holmberg A, Karlberg ML, et al. (2021) Intrauterine vertical SARS-CoV-2 infection: a case confirming transplacental transmission followed by divergence of the viral genome. BJOG 2021, accepted. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev