Clostridioides difficile

BAKGRUND

• Cirka 25 % av fall med antibiotika-associerad diarré (AAD) och nästan alla fall med AAD och pÃ¥visad kolit orsakas av Clostridioides difficile (tidigare Clostridium difficile).
   
• Alla antibiotika kan utlösa C. difficile-infektion (CDI) men framför allt bör cefalosporiner, klindamycin och fluorokinoloner användas med försiktighet
   
• C. difficile är jämte norovirus den vanligaste vÃ¥rdrelaterade tarmpatogenen.
   
• Bakteriens förmÃ¥ga att bilda sporer gör att den lätt sprids inom och är svÃ¥r att eliminera frÃ¥n t ex vÃ¥rdmiljöer.
   
• Antal patienter som koloniseras av C. difficile under sjukhusvistelse har i olika studier varierat mellan 3 och 30 %.
   
• Framför allt drabbas äldre och kroniskt sjuka.
   
• Konsekvenserna av infektionen är betydande:
  ökad mortalitet, förlängd vårdtid, ökade sjukvårdskostnader och vårdrelaterad smitta.
   
• Stammar med ökad virulens, t ex PCR-ribotyp 027, har uppträtt i Kanada, USA och flera länder i Europa. Detta manar till ökad uppmärksamhet pÃ¥ svÃ¥ra sjukdomsfall eller anhopning av fall, dÃ¥ odling av C. difficle och genotypning (PCR-ribotypning) bör utföras. Utbrott med C. difficile ribotyp 027 inträffade pÃ¥ ett sjukhus i södra Sverige under vintern 2013/2014 med ett 30-tal insjuknade och flera dödsfall. För övrigt rapporteras endast enstaka sporadiska fall med denna ribotyp inom landet.

Orsaker/förlopp
 

1. C. difficile koloniserar tarmen
2. Antibiotika undertrycker normalfloran
3. C. difficile växer till och producerar toxinerna A och B
4. Inflammation av kolonslemhinnan, ev pseudomembraner
5. Diarré
6. Bakteriesporer kan spridas till omgivningen, t ex via sjukvårdspersonal
7. VÃ¥rdrelaterad smittspridning

Riskfaktorer
 

• Antibiotika, framför allt cefalosporiner, klindamycin och fluorokinoloner
• Hög Ã¥lder
• Underliggande sjukdomar, t ex malignitet, uremi
• LÃ¥ngvariga sjukhusvistelser
• Cytostatikaterapi
• Tarminterventioner, t ex kirurgi, sonder, skopier
• Laxering eller behandling med andra tarmreglerande preparat
• PPI (protonpumpshämmare)

SYMTOM

• Symtomen debuterar vanligen under pÃ¥gÃ¥ende antibiotikaterapi, men kan komma lÃ¥ng tid (vanligen dock inom sex veckor) efter avslutad behandling.
   
• Asymtomatiskt bärarskap (framför allt neonatalt och hos äldre och kroniskt sjuka individer).
   
• Milda/mÃ¥ttliga diarrébesvär är vanligast.
   
• Enterokolit: feber, blodig diarré, buksmärtor och ofta betydande leukocytos,
   
• Pseudomembranös kolit (endoskopisk diagnos), ca 10 % av fallen.
   
• Fulminant kolit med eventuellt ileus, toxisk dilatation, 1-3 % av fallen.
   
• Extraintestinala manifestationer - ovanligt.
   
• 15–25 % av patienterna fÃ¥r recidiv efter behandling.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Antibiotika-associerad diarré av annan orsak
• Annan läkemedelsinducerad enterit, t ex NSAID
• Infektiös diarré av annan orsak, t ex Shigella, EHEC, Salmonella, Campylobacter, Yersinia
• Inflammatorisk tarmsjukdom
• Malignitet i kolon
• Ischemisk kolit
• Funktionell diarré, IBS

UTREDNING/PROVTAGNING

Allmänna åtgärder
 

• Anamnes (antibiotikabehandling?)
• Buköversikt/datortomografi buk om misstanke ileus/toxisk dilatation
• Endoskopi om differentialdiagnostiska problem
• Vätskebalansstatus, CRP och LPK vid behov

Mikrobiologisk diagnostik
 

• Detektion av nukleinsyra (NAAT) med PCR-teknik för pÃ¥visning av toxingener dominerar idag pÃ¥ de flesta laboratorier.
   
• Analys av toxin A och B i feces med EIA.
   
• Odling av C. difficile ökar den diagnostiska säkerheten och är nödvändig för molekylärbiologisk typning av bakteriestammar. Odling särskiljer dock ej toxinnegativa stammar. Vid positivt odlingsfynd bör stammen därför testas avseende toxinproduktion.
   
• Molekylärbiologisk typning av bakterieisolat för epidemiologisk utredning. Viktigt vid svÃ¥ra sjukdomsfall eller anhopning av fall, se ovan.

BEHANDLING

Allmänna åtgärder
 

1. Sätt ut antibiotika om möjligt
2. Understödjande vätskebehandling
3. Undvik motilitetshämmande medel
4. Vårdhygieniska åtgärder
   
   

Specifika åtgärder

Fidaxomicin (DIFICLIR) är ett lokalt verkande smalspektrumantibiotikum med bactericid effekt mot C. difficile. Det har i kliniska studier samma behandlingseffekt som vankomycin, men betydligt färre recidiv efter behandling. Preparatet är mycket dyrt, men kan övervägas till utvalda fall av medelsvår eller svår CDI med mycket hög recidivrisk samt till förstagångsrecidiv där risken för upprepade återfall bedöms vara hög. Doseringen är 200 mg x 2 i 10 dagar. Högkostnadsskyddet omfattar endast ett första fall av svår CDI och första återfall av svår CDI.

Bezlotoxumab (Zinplava) är en human monoklonal toxinantikropp som binder med hög affinitet till C. difficile toxin B och neutraliserar dess aktivitet. Läkemedlet är registrerat 2017 och avsett för prevention av recidiverande CDI hos vuxna med hög risk för recidiv av CDI. Zinplava är inte en behandling mot CDI och har ingen effekt på den pågående CDI-episoden. Läkemedlet ges som en intravenös engångsinfusion under antibakteriell behandling mot CDI för att minska risken för recidiv. Erfarenheten av preparatet i Sverige är ännu mycket begränsad och det omfattas inte av högkostnadsskyddet.

 

Recidiv

Första recidivet

Upprepa vankomycin eller metronidazol enl ovan. Fidaxomicin kan övervägas till patienter med mycket hög risk för upprepade recidiv, se ovan.


Upprepade recidiv

Ingen etablerad behandling finns. Alternativ:
 

• Rektal installation av feces (Fekal microbiota transplantation, FMT)
   
• Vankomycin i avtagande och intermittent dosering under sex veckor (prövas endast i mycket terapiresistenta fall). RÃ¥dfrÃ¥ga infektionsspecialist om dosering.
   
• Probiotika har prövats men effekten är inte övertygande.

Om patienten inte svarar på behandling bör annan diagnos övervägas eftersom fynd av C. difficile kan innebära kolonisation av bakterien i tarmen utan samband med symtom!


Kontrollåtgärder
 

• Rationell antibiotikaanvändning/riktlinjer (antimicrobial stewardship)
• Snabb diagnostik och behandling
• Egen toalett, isolering av diarrésjuka
• Korta vÃ¥rdtider
• Basala hygienrutiner
• Tvätta händerna med flytande tvÃ¥l före desinfektion med ett alkoholbaserat medel.
• Rengöring och desinfektion av vÃ¥rdrummet enligt lokala städrutiner
• Kontrollprovtagning när diarré upphört ska aldrig utföras
• Symtomfri patient behöver ej isoleras
• Övervakning av epidemiologiska läget
• Molekylärbiologisk typning av bakterieisolat vid svÃ¥ra sjukdomsfall eller anhopning av fall, se ovan.

ICD-10

Enterokolit orsakad av Clostridium difficile A04.7

 

Referenser

Clostridium difficile-infektion. Kunskapsunderlag och rekommendationer för övervakning, prevention och utbrottshantering. Folkhälsomyndigheten 2017. Länk

Cammarota G, Laniro G, Tilg H, et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut 2017;66:569-80. Länk

Toepfer M, Magnusson C, Norén T, et al. Lömskt och omfattande utbrott av Clostridium difficile. Ändrade städrutiner och täta utvärderingar halverade infektionerna. Läkartidningen 2014;111:CIIL. Länk

Infektionsläkarföreningen. Clostridium difficile infektion. Vårdprogram 2017. Länk

Czepiel J, Drozdz M, Pituch H, Kuijper E, et al. Clostridium difficile infection:review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:1211-21. Länk