Burulisår och andra hudinfektioner med atypiska mykobakterier

BAKGRUND

Burulisår orsakas av Mycobacterium ulcerans - en atypisk mykobakterie. Sjukdomen ses framför allt hos fattiga människor på den afrikanska landsbygden i anslutning till stillastående vatten.

Det finns inte belägg för att sjukdomen smittar från människa till människa. men burulisår kan sannolikt överföras via insekter. Människor i alla åldrar kan drabbas, men det är mest barn som insjuknar. Bakterien utsöndrar ett toxin som destruerar underliggande mjukdelsvävnad. Ibland angrips också ben.

Burulisår har lånat sitt namn från en by i Uganda där många fall inträffade på 60-talet. Därefter har sjukdomen diagnostiserats i flera olika delar av världen. Flest fall ses i Väst- och Centralafrika. WHO startade 1998 "Global Buruli Ulcer Initiative" för att öka kunskapen om sjukdomen.

Andra atypiska mykobakterier orsakar ibland mildare hudinfektioner även i Sverige, t ex:

• Mycobacterium marinum
• Mycobacterium abscessus
• Mycobacterium fortuitum
• Mycobacterium chelonae

Den vanligaste smittan av M. marinum drabbar personer som har akvarium. Typiskt smittas patienten vid rengöring av akvariet och hudförändringar, vanligen på fingrar och händer, uppstår så småningom. Efter tsunamin i Thailand 2004 sågs ett par fall av hudinfektioner med Mycobacterium abscessus. Förloppet kan bli svårare och även invasivt hos personer med nedsatt immunförsvar.


 

SYMTOM

Burulisår är utbredda, djupa sårbildningar vanligen på armar eller ben. Sjukdomen startar som en smärtfri svullnad i huden, utan feber, som efter ett par veckor övergår i en sårbildning. Efter en längre tid uppstår deformering av extremiteter med inskränkt rörlighet, samt fula ärrbildningar.

För bild, se: Länk
 

Mycobacterium marinum kan ge en långsamt progredierande hudinfektion (oftast på händerna) som kan vara solitär, men oftare finns multipla förändringar. Typiskt ses flera ytliga små violetta noduli eller papler, samt lätt rodnad över infektionsområdet. Ömhet kan men behöver inte förekomma.

Infektion med övriga atypiska mykobakterier ger ofta upphov till en liknande klinisk bild. Ibland bildas öppna sår.

Bild 1. Infektion på ett finger med Mycobacterium marinum.

För fler bilder på sår av atypiska mykobakterier, se även:
 

Inkubationstiden för burulisår är 8-12 veckor, för Mycobacterium marinum 2-3 veckor efter exposition.


 

DIAGNOS

Klinisk diagnos.
 

• Hudbiopsi och odling i specialmedium med resistensbestämning, histologi
• PCR
  
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Sporotrikos
• Kutan tuberkulos
• Leishmaniasis
• Djup svampinfektion
• Pannikulit
• Pyodermi
• Cellulit
• Sarkoidos
• Wegeners granulom
• Pyoderma gangrenosum
  
  
  

BEHANDLING

Burulisår

Tidig diagnos och behandling, baserad på resistensbestämningen, är avgörande för att förhindra bestående handikapp.
 

• Rifampicin (Rimactan) 600 mg x 1 p.o. i kombination med klaritromycin (Klacid) 250-500 mg x 2 p.o. eller streptomycin (licenspreparat) 0,5-1 g/dag i.m. i 8 veckor har använts
• Kirurgi med excision av död vävnad efterföljt av hudtransplantation vid behov
• Sjukgymnastik

Andra atypiska mykobakterier

Vid infektion med andra atypiska mykobakterier, inklusive Mycobacterium marinum, avgör också resistensbestämning terapin. Klaritromycin (Klacid) 500 mg x 2 eller rifampicin (Rimactan) 600 mg x 1 + etambutol (Myambutol) 15 mg/kg x 1 är ofta behandlingsalternativ (undantaget Mycobacterium abscessus som är resistent mot rifampicin). Behandlingstid 3-6 månader. En del förändringar kan läka spontant eller med enbart kirurgisk debridering.


Anmälningsplikt

Infektion med atypiska mykobakterier är en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen. Inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i landstinget och till Folkhälsomyndigheten. Eftersom bakterien nästan aldrig smittar från person till person är det inte motiverat med några särskilda smittskyddsåtgärder.


 

Referenser

Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, sixth edition. Sid 2911-2912.

Läkare utan gränser: Burulisår

Gordon et al: All-Oral Antibiotic Treatment for Buruli Ulcer: A Report of Four Patients. Länk

Roupe G. Burulisåret-Afrikas senaste mykobakteriella gissel. Läkartidningen 2003 , 45:3596-3597. Länk