Bältros (Herpes zoster)

BAKGRUND

Bältros orsakas av varicella-zostervirus, vilket är ett DNA-virus inom alfa-herpesfamiljen. Cirka 20 % av befolkningen får kliniska symtom på bältros någon gång under livet. Sjukdomen karaktäriseras av en unilateral blåsbildning i huden som utbreder sig över ett dermatom, oftast thorakalt, men kan uppstå på alla delar av kroppen. Orsaken är en reaktivering av varicellavirus som legat latent i dorsala nervganglier sedan en tidigare vattkoppsinfektion.

Bältros drabbar främst personer över 50 år, men kan även drabba yngre vuxna och barn. Vid vattkoppsinfektion första levnadsåret uppträder bältros inte sällan redan hos barn. Eftersom bältros är en reaktivering av en gammal infektion finns det inget samband mellan aktuell exposition av varicella-zostervirus och utveckling av herpes zoster. Risken för långvariga svårbehandlade smärttillstånd, s k post-herpetisk neuralgi, ökar med stigande ålder.

Cirka 4 % av patienterna kan få ett andra skov av herpes zoster, men oftast orsakas recidiverande herpesinfektioner av herpes simplex.

Hos de flesta finner man ingen säker utlösande faktor, utan reaktiveringen uppkommer genom att immuniteten mot varicella/zoster sjunker successivt efter genomgången vattkoppsinfektion. Immunsuppression ökar risken för svår sjukdom och obehandlade personer med hiv-infektion drabbas ofta av herpes zoster tidigt i livet. Generaliserad herpes zoster, d v s vesikler som sprider sig generellt på kroppen utanför dermatomet, är en mycket allvarlig komplikation hos patienter med grav immunbrist, t ex efter cytostatikabehandlingar.

Bältros smittar inte via luftburen smitta, som vattkoppor gör, utan endast via direktkontakt med sårvätska från blåsor till personer som aldrig haft vattkoppor. Till exempel kan en äldre person med bältros smitta sitt barnbarn så att detta får vattkoppor. Däremot kan inte barnbarnet med vattkoppor smitta mormor så att hon får bältros.

För mer information, se:
 

Varicella-zostervirus

Vattkoppor (Varicella)

SYMTOM

• Smärta, som ibland är svÃ¥r, brukar börja nÃ¥gon dag innan blÃ¥sorna blir synliga.
   
• Feber och lätta allmänsymtom kan förekomma första dagarna.
   
• Hudrodnad med smÃ¥ blÃ¥sor som bildar ett bälte pÃ¥ ena kroppshalvan (se Bild 1 och 2). Oftast sitter blÃ¥sorna pÃ¥ bÃ¥len, men bältros kan drabba alla delar av kroppen, även ögonen (zoster ophtalmicus).
   
• Inkubationstid kan inte anges dÃ¥ det är kroppens 'eget' latenta vattkoppsvirus som aktiverats och ger besvär.

Bild 1. Blåsorna bildar ett liknande bälte som följer ett dermatom på ena kroppshalvan.

Bild 2. Blåsorna vid bältros är oftast lokaliserade på bålen.

Bild 3. Blåsor vid bältros.

UTREDNING

• Klinisk bild räcker nästan alltid för diagnos.
   
• PCR eller immunfluorescens frÃ¥n blÃ¥sskrap eller stigande antikroppstitrar är till hjälp vid osäker diagnos.
   
• Utredning av ev bakomliggande immunbrist rekommenderas vid recidiverande herpes zoster, riskgrupper för HIV-infektion eller atypisk sjukdom, t ex generaliserad zoster.
  - Tag ordentlig anamnes!
  - Skriv remiss till infektionsklinik
  - Tag HIV-test

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Vesikulärt eksem
• Herpes simplex - lokal ansamling av blÃ¥sor. Ofta recidiverande.
• BlÃ¥sdermatos (pemfigoid)

BEHANDLING

Hos personer under 50 år och okomplicerad sjukdom rekommenderas ingen behandling. Till personer över 50 år rekommenderas behandling om den sätts in tidigt (inom 72 timmar från första blåsan) i sjukdomsförloppet.
 

• Ge valaciklovir (Valtrex, Valaciclovir) 1 g x 3 i 7 dagar.
   
• Alt. aciklovir (Aciclovir, Zovirax) 800 mg x 5 i 7 dagar.
   
• Alt. famciklovir (Famvir) 500 mg x 3 i 7 dagar.

Valaciklovir har färre doseringstillfällen och högre biotillgänglighet än aciklovir. Dosen skall reduceras hos patienter med njursvikt. Behandling lindrar och förkortar tiden för akuta symtom, men det har varit svårt att visa säker effekt på postherpetisk neuralgi.

Alla patienter med ögonengegemang skall behandlas oavsett inkubationstid för att minska risken för ögonskador.

Komplikationer

• Postherpetisk neuralgi lokalt över det tidigare infekterade omrÃ¥det är den vanligaste komplikationen, framför allt hos äldre personer. Drabbar ca 50 % av alla patienter över 60 Ã¥r. Smärtan är inte sällan svÃ¥r och kan vara kontinuerlig eller komma i skov.
  
  Två smärttillstånd dominerar:
  1) En kontinuerlig, molande, borrande värk, och
  2) En kraftig skärande smärta som ofta utlöses av beröring av det tidigare infekterade området
  
  Tillståndet är svårbehandlat och kan pågå i månader. Vanliga analgetika har ofta dålig effekt. Tricykliskt antidepressiva läkemedel som ges till kvällen för att även utnyttja den sederande effekten kan provas, t ex amitriptylin (Saroten) som är mest studerat. Effekten kommer successivt. Dosen får anpassas till åldern. (För övriga förslag och möjligheter till smärtlindring, se även Neuropatisk smärta.)
   
• Sekundära hudinfektioner med stafylokocker eller streptokocker.
   
• I de fall ögonlock eller näsrygg drabbas bör ögonläkare konsulteras. Risk för keratit och iridocyklit.
   
• Perifer facialispares - i svÃ¥ra fall ge intravenöst aciklovir 10-15 mg/kg x 3 och kortikosteroider, i lindrigare fall valaciclovir 1 g x 3 och kortikosteroider.
   
• Hörselnedsättning - behandling som vid facialispares ovan.
   
• Allvarlig generaliserad herpes zoster kan utvecklas hos personer med kraftigt nedsatt immunförsvar.
   
• Meningit (serös).
   
• Vaskulit i centrala nervsystemet med slaganfall som följd. Behandling som vid facialispares ovan.

PROFYLAX

Det finns 2 olika vaccin.

1.Ett levande försvagat virus (Zostavax). Riktar sig till personer från 50 års ålder. Vaccinet ges som 1 dos subkutant. Det har använts i USA sedan 10 år tillbaka och är därmed väl beprövat. Vaccinet skall inte ges till immunsupprimerade.

2. Ett rekombinant subenhets-, adjuvansinnehållande bältrosvaccin (Shingrix), som är ett icke levande vaccin. Det är ett vaccin som uppnår ≥ 90 % skyddseffekt mot bältros i alla studerade åldersgrupper. Riktar sig till personer över 50 år. Vaccinet ges intramuskulärt. För fullgott skydd behövs två injektioner med två månaders mellanrum. Idag finns det tillgängligt via flera privata vaccinatörer (för mer information gå in på vaccin.se/baltros-vaccinationsmottagningar/). Vaccinet är mer effektivt än det levande vaccinet men också dyrare. Shingrix är inte kontraindicerat för användning till personer med nedsatt immunförsvar.

ICD-10

Bältros utan komplikation B02.9
Bältros med encefalit B02.0
Bältros med meningit B02.1
Bältros med andra komplikationer från nervsystemet B02.2
Bältros med ögonkomplikationer B02.3
Generaliserad bältros B02.7
Bältros med andra specificerade komplikationer B02.8

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
B02

Referenser

Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Li Q, Chen N, Yang J, Shou M, Zhou D, Zhang Q, He L. Cochrane Database Syst Rev 2009 Apr 15;(2):CD006866. Länk

Mandell Infectious Diseases, Sixth edition sid 1781-1785.