Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Akut omhändertagande enligt cABCDE

FÖRFATTARE

Överläkare Kristina Bengtsson Linde, Medicinkliniken/Kungälvs sjukhus

GRANSKARE

Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg

UPPDATERAD

2021-04-04

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Ett strukturerat omhändertagande av kritiskt sjuka patienter syftar till att upptäcka tillstånd där tidig behandling har avgörande betydelse för morbiditet och mortalitet. Enkelt uttryckt: ABC identifierar vad patienten behöver för säkerställande av vitala funktioner. Resten av omhändertagandet avgör vad det är med patienten, d v s tentativ diagnos och vidare handläggning.

Denna behandlingsöversikt syftar till att ge en beskrivning av en basal nivå för primär handläggning av svårt sjuk patient. Algoritmen är generell, men då särskilda omständigheter gäller för trauma, gravida och barn rekommenderas separata algoritmer för dessa tillstånd.

Sedan början av 1990-talet har det utvecklats ett antal handläggningsmodeller och kurskoncept som bygger på ABCDE omhändertagande. Dessa är ofta anpassade för särskilda situationer (prehospitalt, katastrof, trauma, krig/konflikt) eller patientkategorier (barn, höggravida).

Utvecklingen av en akutspecialitet; akutsjukvård eller emergency medicine, under samma tidsperiod har befäst arbetssättet enligt ABCDE. Det finns variationer i hur algoritmen ser ut, men grundstrukturen är likartad. I verkligheten sker ofta flera processer samtidigt och strukturen är att betrakta som ett ramverk. Det förtjänar också att påpekas att experter på resuscitering i urakuta situationer ofta arbetar annorlunda, mer mönsterbaserat/syndrombaserat liksom team som är sammansvetsade och vana att jobba tillsammans. För de flesta situationer är ABC ett verktyg som hjälper team att tillsammans bli effektiva i akuta omhändertagandet av svårt sjuk patient.


 

GRUNDSTRUKTUR I ETT INITIALT OMHÄNDERTAGANDE
 

Om möjlighet till förberedelsetid finns, är det effektivt att ha en SIGN-IN, d v s en kort teamgenomgång.

 

Starta därefter med att överblicka situationen vad gäller säkerhet, situation och behov av stöd.

Därefter kontrolleras cABCDE för att identifiera och stabilisera akuta livshotande tillstånd. Varje bokstav representerar vitala funktioner och livshotande problem som aktivt eftersöks och behandlas, samt statusfynd och vitala parametrar som mäts och monitoreras. cABCDE kan stundtals vara mycket snabb men kräver ibland avancerade åtgärder som sker under respektive bokstav eller efter den första genomgången. Vid försämring startar man från A igen och man utvärderar kontinuerligt effekten av de åtgärder man vidtagit.

Man använder primärt sina sinnen (tittar, lyssnar och känner) samt enklare utrustning som:

  • Pulsoximeter (POX)
  • Kapnograf
  • 3-5-avlednings hjärtövervakning, 12-avlednings-EKG
  • Blodtrycksmanchett
  • Point-of-care ultraljud


Syndrom eller tydliga sjukdomsmönster kan ibland framträda under cABCDE och behandlas parallellt.

Efter en första genomgång cABCDE görs en utvärdering av ABCDE efter åtgärder, och för ställningstagande till avancerade åtgärder.

Fördjupad bedömning/secondary assessment följer när det är möjligt och patienten är rimligt stabil: En strukturerad anamnes och riktat status leder till preliminär bedömning, åtgärd och planering. I det ingår ställningstagande till vårdnivå, monitorering, åtgärder, behandling, diagnostik, transport och de ordinationer som behövs till patienten tas hand om av nästa läkare.

cABCDE-modellen är tydligt strukturerad i ordning, medan verklighetens handläggning ofta är mer samtidig då fler personer finns i teamet runt patienten. Tydlig kommunikation är av stor vikt.

 

 

ÖVERBLICK
 

SÄKERHET
 

Platsens säkerhet, din egen och patientens. Använd adekvat skyddsutrustning. Avvakta räddningsledares godkännande på skadeplats. Bedöm eventuell risksituation och behov av annan medföljande personal vid undersökning m m. Behöver patienter flyttas?

 

SITUATION och STÖD
 

Huvudsaklig kontaktorsak till vård, yttre omständigheter och typ av patient, uppskattning av medvetandegrad och andning är bra ingångsparametrar för din egen mentala orientering i ett cABCDE.

Tillkalla resurser om behovet identifieras, d v s be om hjälp tidigt.

 

 

c - HJÄRTSTOPP, LIVSHOTANDE BLÖDNING
 

Hjärtstopp

Om hjärtstopp misstänks: påbörja Avancerad hjärt-lungräddning (aHLR) utan dröjsmål. Se länk.

Observera att för trauma, gravida och barn gäller särskilda omständigheter och överväganden, se appendix.
 

  • Hjärtstopp hos barn: oftare hypoxiskt, prio ventilation och syrgas. Läkemedel och normalvärden v g s nedan.
     
  • Hjärtstopp hos gravid: tilta uterus. Om uterus palperas ovan navelplan: överväg perimortem sectio. (se länk)
     
  • Hjärtstopp vid trauma (se länk): överväg avlastning av pneumothorax och resuscitativ thorakotomi (se länk).

Livshotande blödning

Yttre livshotande blödning stoppas med kompression av olika slag.


 

A – AIRWAY AND SPINAL CONTROL
 

Undersök: Titta, lyssna, känn
 

  • Huvud, nacke, hals: kinematik, andningsljud (stridor, obstruktion?) 
     
  • Trachea sidoförskjuten? (Övertryckspneumothorax?) Paradoxala rörelser? (luftvägsobstruktion?)
     
  • Mun, svalg: Främmande kropp? Svullnad? Skada?
     
  • Kontroll av tubläge, särskilt efter förflyttning av intuberad patient. Kapnometri

Anatomi Problem Åtgärd
Luftväg   Syrgas se appendix. Högdos till kritiskt sjuka, titrera övriga sannolikt till 92-96 %, KOL 88-92 %
Luftväg Hinder, främmande kropp Främmande kroppsalgoritm. Manuellt avlägsna, Magills tång, sug. Luftvägsmanövrar, intubation
  Angioödem
Slemhinnesvullnad
Adrenalin vid slemhinesvullnad:
- Intramusklärt 0,3-0,5 mg (1 mg/ml), eller 10 µg/kg till barn, max 0,5 mg
- Inhalation 5 ml av 1 mg/ml i nebulisator, kan övervägas vid isolerad andningspåverkan utan cirkulationspåverkan).
Betametason (Betapred): po vuxen/> 6 år: 5 mg =10 tabletter p.o. Barn < 6 år : 3 mg = 6 tabletter, eller mixtur dexametason 0,4 mg/ml 8 ml till barn < 6 år, 12 ml till > 6år. Intravenöst:  Betapred 4 mg/ml Vuxen/barn > 6 år 2 ml = 8 mg, barn < 6 år  1ml = 4 mg. Solu-cortef/hydrokortison 50 mg/ml: Vuxen/barn > 6år 4 ml= 200 mg, barn < 6år 2 ml = 100 mg.
Antihistamin - i dubbel dos mot rekommenderad p.o. eller i.v.
Vid epiglottit upprätt läge.
Intubationsberedskap: kräver vana och kompetens
  Hinder, annat Luftvägsmanövrar, specifika åtgärder
Intuberad Tubläge korrekt? Lyssna, kapnograf
Halsrygg Ryggmärgspåverkan Stabilisering, manuellt eller fixering
  Ryggmärgspåverkan ovan C3-C5 --> paralys av diafragma, andningsstopp Ventilera patienten



Monitorera
 

  • Kliniskt
  • Kapnometri/kapnografi för att mäta koldioxid i utandningsluft


 

B – BREATHING (ventilation och diffusion)
 

Hypoxi behandlas med syrgas och ventilationssvikt med att ventilera patienten!
 

Undersök: titta, lyssna, känn
 

  • POX, cyanos?
  • Andningsfrekvens
  • Andningsrörelser: Symmetri? Djup? Indragningar hos barn? Accessoriska andningsmuskler?
  • Andningsljud: Förlängt expirium? Ronki? Rassel? Perkutera om onormala auskultationsfynd.
  • Bröstkorg: Subkutant emfysem? Flail chest? Tecken till penetrerande/trubbigt våld?
Anatomi Problem Åtgärd
Luftväg Hypoxi Syrgas
Bronker/bronkioler Bronkospasm Bronkdilaterare: Salbutamol 2,5-5-10 mg, överväg ipratropium 0,5 mg. Se även PM om Astma, barn - akut behandling.
Bröstkorg Öppen pneumothorax Täck med förband (på tre sidor, temporär åtgärd tills drän satts)
Bröstkorg Flail chest Överväg intubering och övertrycksventilation
Pleura Sluten ventilpneumothorax Avlasta med grov kanyl i "triangle of safety", alt thorakostomier, alt drän. Se länk
Pleura Massiv hemothorax Thoraxdrän, se länk
Lunga Pneumoni Antibiotika, syrgas, ventilationsstöd v b
Lunga Lungödem I regel åtgärd under C
CNS; PNS, neuromuskulärt Otillräcklig ventilation Ventilera patienten. Överväg försiktig titreding av antidoter.



Monitorera:
 

  • Kliniskt, respirationsfrekvens
  • POX
  • Blodgas, Arteriell blodgas tas vid kritiskt sjuk patient eller om hyperkapni misstänks. OBS: COHb eller metHb ingår inte på alla blodgasapparater. Venös blodgas i kombination med en bra POX-kurva är i regel tillräcklig om patienten inte är i avancerad chock: pH och laktat diffar obetydligt, pCO2 med normalvärden venöst utesluter hyperkapni. OBS: COHb eller metHb ingår inte på alla blodgasapparater.


 

C - CIRKULATION
 

Målet med C är att behandla chock, d v s otillräcklig perfusion och syresättning av vitala vävnader. Se appendix för klassifikation och förklaring.

Behandlingsmål: ”normaliserad” cirkulation och perfusion.

Behandlingsmål i specialfall:
 

  • Vid blödningschock: överväg permissiv hypotension systoliskt tryck 70-90 mmHg om åtgärd planeras.
  • Blödningschock med samtidig skallskada: sträva efter systoliskt tryck > 110 mmHg.
  • Skallskada utan blödningschock behandlingsmål MAP 80 mmHg.

 


Undersök: titta, lyssna, känna
 

  • Undersök:
    - Pulsar: Frekvens? Fyllnad? Regelbunden/oregelbunden? Liksidig?
    - Perfusion: Perifert, centralt? Kalla fötter/händer? Hudkostym: konstringerad? blek? marmorerad? Kapillär återfyllnad validerat på pediatrisk population: Tryck på sternum 5 sek, återfyllnad på 2 sek gräns för normal perfusion.
    - Blodtryck
    - Hjärta: Frekvens? Regelbundet/oregelbundet? Blåsljud? Avlägsna toner?
    - Hjärtrytm Se 3-, 5- eller 12-avlednings-EKG
     
  • Överväg riktad undersökning av:
    - Buk (uppenbar smärta, peritonit eller distension som tecken på blödning, perforation, infektion)
    - Bäcken (instabil bäckenfraktur?)
    - Ben (Femurfraktur? Ensidig svullnad: misstänkt DVT vid misstanke om lungemboli? Bilaterala ödem - övervätskning?

 

Allmänna åtgärder vid chock:
 

  • Två grova infarter. Om ej möjligt: intraosseös nål (länk till video)
     
  • Sänk huvudända, höj ben.
     
  • I.v. kristalloid som startbolus vid cirkulatorisk chock: Ringer-Acetat 10 ml/kg till barn, 500 ml till vuxen (250 ml bolus till vuxen i misstänkt kardiogen chock).

 

Många orsaker till chock kräver mer diagnostik och specifika åtgärder, kommer ofta i fördjupad genomgång.

Fysiologi Problem Åtgärd
Cirkulerande volym Dehydrering Vätska
  Blödning Vätskebolus i.v. Tamponera yttre blödning. Tourniquet v b. Bäckengördel? Frakturreposition?
Vid massiv blödning med chock: Överväg transfusionsprotokoll. Se SSTHs rekommendationer angående transfusion m m.
Kardiellt Arytmi Bradykardi: Atropin 0,5 mg + 0,5 mg, ev hjärtkompressioner.
    Takyarytmi: Defibrillera medvetslös pulslös patient med misstänkt VT/VF.
  Intoxikation med arytmi, pumpsvikt Misstänkt intoxikation/elektrolytrubbning med kardiell påverkan: överväg Ca, Mg, bikarbonat, eller riktad behandling. Se Giftinfo för mer information.
  Lungödem Hypertensivt lungödem: Nitroglycerin itererat, CPAP. Furosemid vid övervätskning.
Hypotensivt lungödem: Inotropi, vasopressor, ev diuretika.
Överväg arytmikorrektion, ischemibehandling, revaskularisering, ev mekanisk support.
  Akut ischemi Nitroglycerin, AKS-behandling utifrån lokalt PM
STEMI, EKG-tecken på proximal LAD/huvudstamsstenos: Överväg akut PCI och övrig behandling utifrån lokala riktlinjer. Se PM EKG-atlas, infarkt
Överväg frekvensreglering/rytmstabilisering.
  Klaffproblem Vid tät aortastenos försiktighet med nitro, diuretika p g a risk för blodtrycksfall.
  Misstänkt högerkammarpåverkan Försiktighet med nitro och diuretika p g a stor risk för hypotension.
Perifer kärltonus Anafylaktisk chock Vuxen: Adrenalin 0,3-0,5 mg i.m. + betametason (Betapred 8 mg i.v. + antihistamin p.o./i.v. i dubbel dos. Se PM Anafylaxi, vuxna.
Barn: Adrenalin 10 mikrogram/kg i.m., Betapred, antihistamin. Se PM Anafylaxi, barn
  Septisk chock I.v. vätskebolus. Syrgas, blododla, lokal/urinodling v b, antibiotika enligt STRAMA. Inotropi? Blodgas. Se PM Sepsis och septisk chock.
  Neurogen chock Misstänk vid spinalt trauma med bradykardi, blodtryck runt 80/40 mmHg men ser ofta opåverkade ut i hud, kan ha fina radialisbulsar. Noradrenalin, börja i låg dos.



Monitorera:
 

  • Kliniskt, puls, blodtryck
  • 3-avlednings-EKG, uppkoppling
  • Överväg 12-avlednings-EKG
  • Överväg point of care ultraljud (POCUS) enligt chockprotokoll
  • Labprov, inkl blodgas, patientnära analyser


 

D - DISABILITY
 

Undersök:
 

  • Ögon: Pupiller, pupillreaktion ögonöppning, ögonrörelser
  • Kroppsställning, lateralisering?
  • Medvetandegrad (AVPU, GCS, eller RLS).
  • Lateralisering: Grovkraft/känsel i extremiteter
  • Nackstelhet?
  • Kapillärt glukos
  • Vid misstänkt intrakraniell strukturell påverkan: överväg NIHSS och hjärnstamsbedömning (t ex korneal reflex; Dolls eye) för ev trombolys, trombektomi eller neurokirurgisk kontakt.

Anatomi Problem Åtgärd
Metabolt Hypoglykemi Glukos: Vuxen: 30 ml 30 % glukos i.v. Barn: 2 ml/kg av 10 % glukos i.v.
Om ej i.v. tillgång: Glucagon 1 mg s.c./i.m. till vuxen och barn över 25 kg eller äldre än 6-8 år. 0,5 mg s.c till barn under 25 kg eller yngre än 6-8 år.
Metabolt Intoxikation Överväg antidoter såsom Naloxon (titreras till egenandning), försiktighet med Lanexat (särskilt vid blandintox p g a krampskyddande effekt av bensodiazepiner). Specifika antidoter se PM Intoxikation - akut omhändertagande
Hjärna Meningit/encefalit Odla från blod, gärna NPH, ge sepsisbehandling, antibiotika och ev kortison enligt STRAMA. Ang CT, LP se länk om Meningit.
Hjärna Kramper Efter 3-5 min kramper: Stesolid 10-20 mg i.v./lorazepam 4 mg iv, Midazolam 5 mg iv, 10 mg i.m./ intranasalt/buccalt/pr. Se PM Epilepsi, status epilepticus (vuxna)
Hjärnans kärl Stroke Indikation för trombolys/trombektomi?
- Aktivera ev larmkedja.



Monitorera:
 

  • Kliniskt: vakenhet, neurologisk funktion
  • Blodsocker


 

E - EXPOSURE/ENVIRONMENT
 

Undersök: titta, lyssna, känna
 

  • Hela hudkostymen, även baksidan – överväg stockvändning om misstanke om spinal skada eller om patient inte är mobil.
  • Titta efter peteckier (som tecken på meningokockinfektion), urtikaria (se bild), uppenbara hudskador, tecken på trauma.
  • Temperatur

Generellt om E:
 

  • Temperaturreglering: Förhindra hypotermi? Uppvärmning? Nedkylning?

Anatomi/fysiologi Problem Åtgärd
Extremiteter Fraktur? Ev grovreponering och immobilisering. Distalstatus?
Hudutslag Peteckier: Meningit? Meningitbehandling, se länk
  Infektion: Nekrotiserande fascit? Erysipelas? I.v. vätska, sepsisbehandling, antibiotika efter odlingar
  Urtikaria: Anafylaxi? Anafylaxibehandling v b
Hudskador Trauma tecken, stickmärken? Öppen fraktur? Ekvacillin vid öppna frakturer
Temp hög Infektion? Malign hypertermi? Värmeslag? Febernedsättande? Temp > 41 oC: Avkylning: spritavtvättning, fläkt, avduschning?
Temp låg Mild undertemp:


Shivering 30-35 grader, medvetslös under ca 30-25 grader.
Tänk på sepsis vid mild undertemp. Förhindra nedkylning

Varsam hantering. Uppvärmning med kunskap och försiktighet. Arytmiberedskap hos medvetslös
Per rektum Indicerat vid:
-Bäckentrauma
- Ryggmärgsskada
- Gastrointestinal blödning
 



Åtgärda:
 

  • Riktade åtgärder enl ovan
  • Smärtstillning?
  • Sidoläge?
  • KAD?
  • Gravid: Sidoläge? Uterus överroteras till vänster? Fosterljud?


 

UTVÄRDERING, PROVER OCH STÄLLNINGSTAGANDE TILL AVANCERADE ÅTGÄRDER
 

Gå igenom ABCDE igen och utvärdera efter given behandling. Ställningstagande till symtomdiagnos och aktuellt organsystem: vilka problem har patienten och från vilka organsystem härrör de?


Patientnära prover, se appendix:
 

  • Blodgas, arteriell eller venös?
     
  • Venösa akuta prover
     
  • Odlingar: Urin/blod/lokalt?
      
  • EKG – 12-avledning
     
  • Point of care ultraljud (POCUS)
     
  • Artärnål med invasiv tryckmätning?

  • Lp?

 

Avancerade åtgärder A, B
Avancerad luftvägshantering
Ventilationsstöd: BiPAP, CPAP?
Thorakostomi/avlastning/toraxdrän
V-sond

 

Avancerade åtärder C    
Fynd Problem Åtgärd
Blödning Blödning Traumatisk blödning: se PM Blödning och blödningschock för info om lokal blödningskontroll. Kompression med digital kontroll/tamponader i sårhåla?? (ej blinda peanger). Hemostatiskt förband? Tourniquet av extremitet? Vid massiv blödning överväg transfusion av erytrocyter, eller helblod (traumapaket 4:4:1) samt adjuvant behandling, t ex tranexamsyra, fibrinogen, för mer info se Länk SSTHs rekommendationer. Interventionell radiologi? Aortaballong (REBOA)? Preoperativ förberedelse?
PPI vid GI blödning, antibiotika + terlipressin vid misstänkt varixblödning.
Fraktur Blödning Lokal blödningskontroll. Grovreponera femurfraktur? Bäckenkompression med gördel?
12-avlednings-EKG Arytmi Bradykardi: utöver atropin: Överväg isoprenalindropp, extern/transvenös pacing.
Takykardi: Akut/subakut konvertering? Frekvensreglering? Överväg digoxin? Betablockad? Amiodaron? PSVT: Modifierad valsalva eller Adenosin?
12-avlednings-EKG Arytmirisk Ventrikulära arytmier? Breddökade QRS-komplex? Förlängd QTC-tid?: Överväg korrektion av acidos, elekrolytstatus, överväg tillförsel av Ca, Mg, riktad intoxbehandling,
12-avlednings-EKG Akut ischemi STEMI, eller tecken på proximal LAD/huvudstamsstenos: AKS behandling enligt lokalt PM. Överväg akut PCI och övrig behandling enligt lokala PM.
  Pumpsvikt/lungödem Hypotensivt lungödem: Inotropi, vasopressor, ev diuretika, ev mekaniskt support.
Överväg arytmikorrektion, ischemibehandling.
Chock, septisk Otillräcklig effekt av vätskebolus Överväg inotropi, i första hand Noradrenalin vid sepsis.
  Lungemboli Överväg trombolys vid stark misstanke på livshotande lungemboli
  Tamponad/hemothorax Överväg perikardiocentes.
Vid trauma överväg: Perikardiocentes? Pericardial window? Thorakostomi? Clamshell thorakotomi vid traumatiskt hjärtstopp?
  Rökexponering? Överväg Cyanokit vid rökgasexponering, cyanidförgiftning och 100 % syrgas vid kolmonoxidförgiftning.
  Antibiotika Övervägs vid allvarlig infektion, bukperforation, blödande varicer, trauma med öppna sår.

 

Avancerade åtgärder D, E
Lp: Likvorundersökning med celler, glukos, odlingar, neurotropa virus. PCR?
Antibiotika, kortison, Antivirala?
Antidoter?
- S-Paracetamol och intoxprover?
- Misstänkt alkoholabstinens? Vitamin B1 ratiopharm (licenspreparat) 50 mg/ml, 2 ml i.v. alt. Neurobion 3 ml i.m.
NIHSS vid stroke med trombolys/trombektomifrågeställning
Grovreponera större frakturer: t ex bäcken, större rörben t ex femur, eller brådskande luxation: t ex fotled och armbåge.
KAD? För urinmätning vid chock, hos medvetandepåverkade patienter, eller vid misstänkt urinretention såsom vid förgiftning eller ryggmärgsskada.
Smärtlindring?
Kortison? Överväg vid t ex akut astma, kronisk kortisonbehandling, meningit. T ex Betapred 8-10 mg i.v./p.o. till vuxen.




ANAMNES OCH STATUS ELLER SECONDARY ASSESSMENT
 

Efter att ha resusciterat/stabiliserat patienten och utvärderat sina åtgärder fortsätter man till en mer grundlig anamnes och status. Utifrån differentialdiagnostiskt resonemang planeras undersökningar och behandlingar med hänsyn till sannolikhet och risk/nyttokalkyl för olika potentiella tillstånd och behandlingar.

 

Anamnes
 

Strukturerad med fokus på aktuellt problem, smärtanamnes, tidigare sjukdomar, aktuell medicinering, överkänslighet, sociala faktorer av betydelse inklusive ev missbruk. Senaste födointag inför ev akut sövning/operation.

 

Status
 

Riktad men noggrant och systematiskt utifrån symtom, fynd och statistik.

 

Preliminär bedömning och åtgärd
 

Plan utifrån troliga differentialdiagnoser. Överväg sannolikhet av differentialdiagnoser med hög mortalitet/morbiditet.

Besluta:
 

  • Vårdnivå
  • Transport
  • Övervakning
  • Behandling
  • Vidare diagnostik
  • Tag ställning till patientens behov av ovanstående under det kommande dygnet eller tills nästa bedömare tar över ansvaret


 

APPENDIX
 

Hos uppenbart klar, vaken och välmående patient med sökorsak som inte ger misstanke om allvarlig sjukdom så sker i praktiken cABCDE genom att t ex ta i hand och hälsa och få ett adekvat svar. Därefter går man till anamnes och status.

 

 

 

KOMMUNIKATION och TEAMARBETE
 

Fungerande kommunikation och samarbete i teamet är avgörande för om det blir ett effektivt och säkert omhändertagande.
 

  • Closed loop: Ange tydligt VEM ordinationen är riktad till: namn, beröring fungerar bra. Återkoppla – t ex ”jag ger 0,5 mg Adrenalin i.m. nu”.
     
  • SBAR: lämna gärna strukturerad rapport till nästa vårdgivare, t ex enligt SBAR-konceptet:

    - Situation
    - Bakgrund
    - Aktuellt tillstånd
    - Rekommendation.

 

Vid larm- eller resusciteringssituationer så är det viktigt att teamarbete och kommunikation fungerar så bra som möjligt. En förutsättning är att teamet har en bra sammansättning, en annan att man utnyttjar teamets resurser väl. Alla håller sig till samma grundstruktur och vet vilka uppgifter som skall göras. Teamledarens uppgift är att samordna resurser, leda och fördela arbetet och se till att teamet har en gemensam situationsuppfattning och inriktning. För att underlätta detta är det värdefullt med en ”prebrief” om tid och möjlighet finns. Den kan innehålla:
 

Ett exempel på SBAR vid larm:

S: Teampresentation av deltagare: Namn, roll.
Kort rapport om patient /larm: ålder, kön, kontaktorsak, tid till ankomst

 

B: Patientens bakgrund: t ex ”enl journal tid frisk, inga överkänsligheter, personbilskrock med lastbil, bältad”.
”Vitalparameterar enligt ambulans A, B ua, C: hypoton, BT 75/50, Puls 130, RLS 1, sannolik femurfraktur”

 

A: Sannolik blödningschock, femur fx, ev inre blödningar.

 

R: Se över infarter. Beställ 2 E 0-neg blod, bas/korstesta. Förbered bäckgördel, femurfraktur reposition. Snabb bedömning avseende CT / op.
Fördelning av roller och uppgifter. Åskådare står på XXplats.
Synpunkter från teamet? Behov av ytterligare kompetens?

 

 

HJÄRTSTOPP
 

  • aHLR, se länk
     
  • Vid intoxikation: överväg natriumbikarbonat och lipid rescue.
     
  • Algoritm för traumatiskt hjärtstopp, se länk. Traumatiska hjärtstopp beror i regel på traumatiska skador på hjärta, thorax eller kärl, med eller utan hypovolemi och enbart defibrillering är därför inte alltid framgångsrikt. Clamshell-thorakotomi övervägs vid hjärtstopp orsakat av våld mot thorax: penetrerande inom 15 min/trubbigt inom 10 min. Se länk.
     
  • Transfusionsstrategier, se nedan.
     
  • Gravida: samma läkemedel och algoritm, men:
    - Vänster sidoläge med underkropp: böj upp höger knä, vrid över underkroppen åt vänster, skuldror kvar i marken.
    - Om ej effekt på 4 min HLR görs perimortem sectio (från ca v 20, d v s uterus i navelplan)
     
  • Barn har oftare hypoxiska hjärtstopp eller medfödda hjärtfel som orsak. HLR startas därför i regel efter syrgas flödats, luftväg åtgärdats och barnet ventilerats.




HJÄRTSTOPP/RESUSITERING BARN
 

WETBAGS 5A (länk till kalkylator) – akuta pediatriska doser och storlekar.
 

  Variabel Formel
W Weight < 1 år: (månader/2) + 4
1-5 år: (år × 2) + 8
6-12 år: (år × 3) + 7
E Energy Defibrillering: 4 J/kg
Elkonvertering: 1 J/kg
T Tube (ålder/4) + 4
B Bolus 20 ml/kg, 10 ml/kg vid trauma
A Adrenalin Hjärtstopp: 10 µg/kg i.v.
Anafylaxi: 10 µg/kg i.m.
G Glukos 2 ml/kg × 10 %, sedan infusion
S Stesolid 0,25 mg/kg i.v.
0,5 mg/kg p.r.
A Adrenalin (inh) 5 ml × 1 mg/ml inh via nebulisator
A Albuterol (inh) < 5 år: 2,5 mg
> 5 år mg
A Atrovent 0,25 mg
A Atropin 0,02 mg/kg
A Amiodaron 5 mg/kg i 5 % glukos


A för alternativa antikonvulsiva kan övervägas:
Midazolam (Dormicum) 0,2 mg/kg, max 7,5 mg till barn och 10 mg till vuxen >50 kg intramuskulärt eller intranasalt 2,5-5 mg; spraya 0,3 ml av 5 mg/ml i vardera näsborren. Alternativt buccalt Buccolam: 3-12 mån =2,5 mg, 1-5 år 5 mg, 5-10 år 7,5 mg.


Tabell normalvärden fysiologi barn:
Tempstegring ger som tumregel + 10 i hjärtfrekvens och + 7 i andningsfrekvens per grad feber.

Ålder (år) Andningsfrekvens (/min) Hjärtfrekvens (slag/min) Systoliskt blodtryck (mmHg)
< 1 30-60 100-160 > 70
1-5 20-40 80-140 > 80
6-12 15-30 70-120 > 90
> 12 10-20 60-100 > 100




ALGORITM FÖR FRÄMMANDE KROPP
 

  • Främmandekroppsalgoritm enligt SWESEM, se länk.
     
  • Video av koniotomi.

Bild på främmandekroppsalgoritmen för barn

Bild på främmandekroppsalgoritmen för vuxna

 



LUFTVÄGSÅTGÄRDER
 

  • Head tilt (utförs ej om misstänkt halsryggskada), länk + haklyft eller jaw thrust (lyft underkäken ned-ut-upp och skapa underbett), länk
     
  • Näskantarell alternativt svalgtub
     
  • Larynxmask
     
  • Intubation av van och kompetent person
    - Koniotomi
     
  • Instruktiv sida om luftvägsmanövrar på EMdocs, se länk
     
  • Adrenalin behandlingsalternativ vid svullnad av övre luftvägar (av t ex angioödem, infektion, anafylaxi)
    - Intramusklärt 0,3-0,5 mg (1 mg/ml), eller 10 µg/kg till barn, max 0,5 mg. Upprepas vid behov var 5e-10e minut.
    - ”Katastrofadrenalin” spädning 0,01 mg/ml kan av van användare titreras 1 ml=0,01 mg i taget intravenöst.
    - (Inhalation 5 ml av 1 mg/ml i nebulisator kan övervägas i frånvaro av chock/ anafylaxi).


 

SYRGAS
 

Diskussion pågår kring att syrgas i högdos kan vara potentiellt farligt vid en rad olika tillstånd. De råd denna artikel utgått från kommer från British thoracic society 2017 och BMJ 2018.
 

  • Prehospitalt liksom hospitalt väges risker med hypoxi mot risker med hyperkapni eller hyperoxemi.
     
  • Före mätning med POX är tillförlitlig och möjlig skall kritiskt sjuka patienter, såsom allvarlig sepsis, chock och svårt trauma ha högdos syrgas, 10-15 l.
     
  • Barn skall initialt ha högdos syrgas vid kritisk sjukdom.
     
  • Kolmonoxidförgiftning, cyanidförgiftning, sickelcell kris och pneumothorax skall ha högdos syrgas.
     
  • Kritiskt sjuka patienter med POX < 85% skall initialt ha högdos syrgas med reservoar.
     
  • För övriga kritiskt sjuka/mindre kritiskt sjuka titreras O2 till målvärde pOX 94-98 % enligt BTS, till max 96-97 % enligt BMJ, stroke och hjärtinfarktpatienter till 92-93%, BMJ lutar åt att inte ge syrgas om patienter ligger 90-94 %.
     
  • KOL-patienter/patienter med risk för koldioxidretention: Både BTS och BMJ rekommenderar att syrgas titreras till max 88-92 %.


 

BRONKDILATERARE
 

Bronkdilaterare:
 

 

AVLASTA VENTILPNEUMOTHORAX
 

Grov kanyl i Triangel of safety: d v s ovan mamill, –lateralt om pectoralis –bakre begränsning medioaxillär linjen).

Thorakostomi: i triangel of safety incidera med skalpell, dilatera med peang och finger.

Thoraxdrän, länk


 

CHOCK - KATEGORISERING, BEHANDLING OCH INFUSIONER
 

Definition av chock: Ett kliniskt tillstånd med akut cirkulatorisk svikt med inadekvat syrgas användning och/eller leverans till celler som resulterar i cellulär dysoxi/hypoxi.

Chocktyper:
 

Det finns livliga pågående debatter angående mål med infusioner och typ av chock.

Några tumregler:
 

  • Ge 1000 ml Ringer-Acetat (10-20 ml/kg) med hög hastighet till kritiskt sjuk patient.
     
  • Vid kardiogen chock: försiktighet efter första bolusen på 250 ml.
     
  • Vid misstanke om blödning: 500 ml Ringer-acetat med hög hastighet, men se nedan.
     
  • Vid misstänkt allvarlig sepsis: sikta på 2 liter inom 2 timmar. Laktathalvering på 6 timmar.
     
  • Vid misstänkt blödning: Diskussion pågår kring nyttan av transfusion, Hb-målvärde och hur koagulation skall hanteras, liksom typ av vätska vid i.v. behandling. Damage control resuscitation: ev permissiv hypotonsion eller hypotensiv resuscitering under en kortare stund: d v s tillåt lågt blodtryck och lite bristfällig perfusion (håll patienten vaken dock!) för att minska risken för reblödning.
     
  • Transfusion: lite varierande lokala traditioner på proportionerna, men idén är att vid massiv blödning behöver fler blodkomponenter tillföras. Erytrocyter, plasma och trombocyter, överväg tillägg av fibrinogen, tranexamsyra, kalcium eller faktorkoncentrat.
     
  • Se även SSTHs vårdprogram, länk

 

Bedömning av perfusion:
 

  • Chock är nedsatt perfusion av vitala vävnader. Två intressanta målorgan är hud och huvud. Kall (kallsvettig) hud talar för nedsatt perfusion, liksom grumlat medvetande/nedsatt kognition. Kapillär återfyllnad (bedöms genom tryck på sternum 5 sek: återfyllnad > 2 sek patologisk) har stöd i litteraturen för pediatrisk population. För vuxna har kapillär återfyllnad svagt stöd i litteraturen: gör en sammanvägning av kapillär återfyllnad och hudkostym (kall, kladdig? Perifer kyla? Marmorerad?)

 

 

EKG OCH INTOXIKATION
 

  • Giftinformation.se om intoxikation ”speciella åtgärder”, se länk, t ex:
    - Korrigera acidos, elektrolytrubbning.
    - Vid intoxikation med misstänkt natriumkanalpåverkan, förlängt QTc tid, ökad risk för torsade, så kan man överväga i.v. magnesium, natriumbikarbonat och lipidbehandling, se länk


 

PATIENTNÄRA PROVER
 

  • Beroende på tillgång lokalt, men snabbanalys av blodgas med elektrolyter, krea, laktat, glukos, Hb är rimligt att ha tillgång till.
     
  • Venösa prover omfattar ofta hos svårt sjuk patient:
    - Blodstatus, ev med diff
    - Elstatus
    - Leverstatus vb
    - CRP
    - Blododling vb
    - Ev blödningsparametrar?
    - Laktat
    - Hjärtmarkörer? NT-proBNP
    - CO-Hb?
    - Met-Hb?
    - Intoxprover i blod/urin?
     
  • Provtagning ligger i de flesta koncept under C.


STATUS EP/KRAMPER
 

  • Förstahandsval: Ge Diazepam 10 mg i.v. (antingen stesolid 5 mg/ml, eller diazepam 10 mg / ml)  - ge 10 mg i.v, 5 mg/min. 2 mg/min vid påtaglig risk för andningsdepression. Hela mängden ges även om anfallet bryts. Barndos 0,25 mg/kg i.v.)
     
  • Alternativ 2: Ge lorazepam 4 mg iv (Ativan, 2 mg/ml, licenspreparat) 4 mg i.v., 1-2 mg/min, långsammare vid risk för andningsdepression. Hela mängden ges även om anfallet bryts.


  • Alternativ 3 om ej iv tillgång finns: Midazolam10 mg vuxen im/nasalt.
    (0,2 mg/kg, max 10 mg vuxen, max 7,5 mg barn) i.m. eller intranasalt 2,5-5 mg; spraya 0,3 ml av 5 mg/ml i vardera näsborren. Alternativt buccalt Buccolam10 mg (= 1 ml av 5 mg/ml mellan tandkött och kind på vardera sidan.) Barn: 3-12 mån = 2,5 mg, 1-5 år 5 mg, 5-10 år 7,5 mg.

 

 

 

KRAMPER VID INTOXIKATION
 

Se giftinformation: Kramper vid intoxikation
 

 

MENINGIT
 

  • I.v. vätskebolus 1000 ml RingerAcetat (10-20 ml/kg).
     
  • Blododla
     
  • Antibiotika: Se STRAMA, men t ex cefotaxim 3 g x 4 i.v. + ampicillin 3 g x 4 i.v. ELLER meropenem 2 g x 3.
     
  • LP: tänk på att du kan få PCR på bakterier, d v s ge antibiotika först, LP därefter, det tar upp till 30 min innan antibiotika passerar blodhjärnbarriären.
     
  • CT före LP – Kontraindikationer mot LP, se Meningit - bakteriell.
     
  • Betametason 0,12 mg/kg x 4, max 8 mg x 4, ges före/direkt efter första antibiotika.


 

ANTIDOTER
 

Se Giftinformationscentralens hemsida eller ring på tel: 08-736 03 84
 

  • Naloxon mot opiatöverdos, starta i.v. bolus 0,2 mg, titrera - målet är egenandning och luftvägsprotektion, inte full reversering av opioid.
     
  • Hydroxokobalamin (Cyanokit) vid rökgasexponering
     
  • Flumazenil (Lanexat) mot bensodiazepiner: med stor försiktighet, vid blandintoxikation kan kramprisken vara ökad, och bensodiazepin i blodet protektivt. Startdos 0,2-0,3 mg i.v, titrera ytterligare 0,1 mg, ev upprepat.


 

MEDVETANDERUBBNING
 

En lista som hjälp vid differentialdiagnostik:
 

Länkar till skalor och minnesregler:
 

  • Glasgow Coma Scale – länk
     
  • Reaction Level Scale-85 – länk
     
  • AVPU - länk
     
  • (M)EWS - länk
     
  • WETBAGS 5A – länk
     
  • NIHSS - länk
     
  • NEXUS - länk
     
  • Canadian C-Spine Rule - länk
     
  • THE MISFITS – minnesregel för akut sjuka nyfödda barn - länk


ICD-10

Septisk chock R57.2
Kardiogen chock R57.0
Anafylaxi UNS T78.2B
Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2X
Respiratorisk insufficiens, ospecificerad, hypoxi utan hyperkapné J96.90
Respiratorisk insufficiens, ospecificerad, hypoxi med hyperkapné J96.91
Lungemboli utan uppgift om akut cor pulmonale I26.9
Lungemboli med uppgift om akut cor pulmonale I26.0
Hjärtstillestånd med framgångsrik hjärt-lungräddning I46.0
Hjärtstillestånd, ospecificerat I46.9
Pneumotorax, ospecificerad J93.9
Meningit, ospecificerad G03.9
Hypoglykemi, ospecificerad E16.2
Sepsis, ospecificerad A41.9

 


REFERENSER

Litteraturförteckning
 

Swesems rekommendationer om initialt omhändertagande, www.swesem.org

Eusem Core curriculum, länk

MedicALS

ACEP

AMLS

APLS, the practial approach, 2011

Survivingsepsis.org

Infektion.net

Läkemedelsboken

STRAMA

Rosen: Emergency medicine

Prehospital care: The ABC of community emergency care
1 Introduction, series summary, the system of care: Jim Wardrope1, Colville Laird, Pete Driscoll, Emerg Med J 2004;21:89-94 doi:10.1136/emj.2003.011759

JAMAs serie om rational clinical exam, se länk


A-HLR/resuscitation

ERC guidelines 2015 executive summary. Länk

ERC om särskilda omständigheter vid hjärtstopp. Länk

Giftinformation.se om förgiftning och cirkulatorisk påverkan

Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE. Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest. Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42. Länk

Wise D et al. Emergency thoracotomy: “how to do it”. Emerg Med J. 2005 Jan;22(1):22-4. Länk

Curry N, Davis PW. What's new in resuscitation strategies for the patient with multiple trauma? Injury. 2012 Jul ;43(7):1021-8. Länk

Giftinformation.se om intoxikation ”speciella åtgärder”, se länk, t ex:
- Korrigera acidos, elektrolytrubbning.
- Överväg i.v. magnesium, natriumbikarbonat och lipidbehandling, se länk

H.J. Zdolsek et al. Circulatory arrest in late pregnancy: caeceran section a vital decision for both mother and child. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Jul;53(6):828-9. Länk


Airway & C-spine

Svenska föreningen för allergologi, anafylaxi - rekommendationer för omhändertagande och behandling, länk

Stiell IG et al. The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. N Engl J Med 2003;349:2510. Länk

Stiell IG et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 Oct 17;286(15):1841-8. Länk


Breathing

British thoracic societys riktlinjer om syrgasbehandling: länk

Siemieniuk RAC et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. Länk

Chu DK et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018;391:1693-705. Länk

Nee PA et al. Critical care in the emergency department: acute respiratory failure. Emerg Med J 2011;28:94-7.Länk

Weintraub NL et al. Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment and disposition: Current Approaches and Future Aims. Circulation 2010 Nov 9;122(19):1975-96. Länk

Mannix R et al. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007;19:281-7. Länk

amamoto L et al. Thoracic trauma: the deadly dozen. Crit Care Nurs Q. 2005 Jan-Mar ;28(1):22-40. Länk


Circulation

Chockdefinition: Intensive Care Med 2014;40:1795

Surviving Sepsis Campaigns, länk

European Society of Cardiology, länk

SSTH svenska sällskapet för trombos och hemostas: vårdprogram för allvarlig blödning, se länk

Strehlow MC. Early identification of shock in critically ill patients. Emerg Med Clin N Am 2010;28:57–66. Länk


Perera P et al. The role of hypotensive resuscitation in the management of trauma. JICS 2009;10:109-14.


Rossaint R et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010;14:R52. Länk

Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013 Dec 19;369(25):2462-3.. Länk

Moya A et al. ABC om takykardi på akuten. Läkartidningen 2010;107:96-101. Länk

Stenkilsson, Dryver. ABC om intoxikation på akuten. Läkartidningen 2011. Länk

Jonas Höjer. QT-förlängning på EKG vanligt vid akut tablettintoxikation
Giftinformationscentralens råd om handläggning, Läkartidningen 2013. Länk

Furlan JC1, Fehlings MG. Cardiovascular complications after acute spinal cord injury: pathophysiology, diagnosis, and management. Neurosurg Focus. 2008;25(5):E13. Länk

Cotter G et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet. 1998 Feb 7;351(9100):389-93. Länk

British thoracic societys riktlinjer för thoraxdrän, länk

Capillary refill — is it a useful predictor of hypovolemic states? DL Schriger. June 1991 Volume 20, Issue 6, Pages 601–605


J Lewin. Capillary refill time in adults. Emergency medicine Journal, 2008: 25:6 (325-326). Länk

Littmann L1, Bustin DJ, Haley MW: A simplified and structured teaching tool for the evaluation and management of pulseless electrical activity. Med Princ Pract. 2014;23(1):1-6. Länk

Christopher Yates. Utility of the Electrocardiogram in Drug Overdose and Poisoning: Theoretical Considerations and Clinical Implications. Curr Cardiol Rev. 2012 May; 8(2): 137–151. Länk

Giftinformation.se om intoxikation ”speciella åtgärder”, se länk, t ex:
- Korrigera acidos, elektrolytrubbning.
- Överväg i.v. magnesium, natriumbikarbonat och lipidbehandling, se länk

Davies, P et al. The relationship between body temperature, heart rate and respiratory rate in children. Emergency Medicine Journal 26.9 (2009): 641-643. Länk

Daymont, Carrie, Christopher P. Bonafide, and Patrick W. Brady. Heart Rates in Hospitalized Children by Age and Body Temperature. Pediatrics 135.5 (2015): e1173-e1181.d. Länk


Akut ultraljud

Hernandez C et al. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam—a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation 2008;76:198-206. Länk

Perera P et al. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically lll. Emerg Med Clin N Am 2010;28:29-56. Länk

Rogers AM et al.Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation. Circulation 2011;123:2213-8. Länk

Fesmire FM et al. Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Suspected Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med 2011;57:628-652. Länk

Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3246-51. Länk


Intoxikationer

ABC om intoxikation på akuten. Läkartidningen 2011;108:1302-7 
länk

Giftinformation.se

Day E et al. Thiamine for Wernicke-Korsakoff syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database Syst Rev 2004;1;CD004033. Länk

Silbergleit R et al. RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial): a double-blind randomized clinical trial of the efficacy of intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam in the prehospital treatment of status epilepticus by paramedics. Epilepsia. 2011 Oct;52 Suppl 8:45-7.Länk


Teamarbete, organisation och kommunikation

SBAR-modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal. 
Läkartidningen 2008;105:1922-25 
länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev