Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Svår kombinerad immunbrist (SCID)

FÖRFATTARE

Överläkare pediatrik/immunologi Nicholas Brodszki, Barnkliniken/Barn och Ungdomssjukhuset Lund

GRANSKARE

Professor Anders Fasth, Avdelningen för pediatrik/Institutionen för kliniska vetenskaper/Sahlgrenska akademin

UPPDATERAD

2022-04-11

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

SCID (Severe Combined Immunodeficiency) är den svåraste formen av primär immunbrist och har enligt de senaste publikationerna en incidens på 2–3 barn 100 000 levande födda barn, d v s det föds 3–4 barn/år i Sverige.

 

SCID omfattar en grupp av tillstånd orsakade av mutationer i en av ett 20-tal olika gener. Mutationerna leder till avsaknad av T- och B-cellsfunktion, ibland kombinerad med avsaknad/defekt NK-cellsfunktion. Vissa mutationer kan leda till störd tymusfunktion eller avsaknad av tymus och därmed indirekt defekt T-cellsutveckling. Det finns en flytande övergång till kombinerade defekter (CID) som kännetecknas av viss bevarad T-cellsfunktion men med liknande klinisk bild.

 

De vanligaste formerna delas praktisk in i:

 

  • SCID med avsaknad av både T- och B-lymfocyter (T-B- SCID)

  • SCID med avsaknad av T-lymfocyter, men närvaro av B-lymfocyter (T-B+ SCID)

 

Beroende på NK-cellers närvaro, patienter kategoriseras ytterligare i NK + eller NK- fenotyper.

 

Det är viktigt att komma ihåg att även om B-cellerna finns fungerar inte dessa på grund av frånvaron av T-cellshjälp.

 

Till dessa former finns det andra som inte helt passar in i denna uppdelning: Metabola former (adenosinaminasbrist, ADA- SCID) och avsaknad av thymusfunktion (komplett DiGeorge syndrom)

 

 

 

ORSAKER

 

Idag (2020) har vi kunskap om minst 19 gener som om muterade orsakar SCID samt 39 gener som om muterade orsakar CID. De kan ärvas X-kromsombundet eller autosomalt recessivt. Den autosomalt recessiva nedärvningen är vanligaste. Eftersom så många av generna har identifierats används i allt mindre utsträckning den ovannämnda indelningen. Istället används namnet på den muterade genen eller saknade proteinet när man refererar till de olika formerna av SCID t ex SCID med avsaknad av alfakedjan i receptorn för interleukin 7 (SCID IL7RA).

 

 

 

SYMTOM

 

Obehandlade leder sjukdomen till döden i de flesta fall före 1 års ålder, några få barn överlever till 2 års ålder.

  • Sjukdomsdebut sker oftast under de första 3 levnadsmånaderna och kännetecknas av långdragna infektioner. Viktigt att komma ihåg att de första symtomen kan vara vaga:

    • Kronisk hosta och obstruktivitet
    • Diarré och malabsorbtion
    • Recidiverande Candida-infektion i mun och blöjregion

  • Bristande vikt- och längdutveckling

  • Hudutslag, ofta uttalade sådana, som uttryck för maternell T-cellsengraftment (via placenta överförda T-celler från modern) eller Omenns syndrom.

  • Andningsinsufficiens p g a interstitiell pneumoni med Pneumocystis jiroveci eller virus (CMV, parainfluensa m fl) ses ofta sent i förloppet vid 4–6 månaders ålder. Obs att barnet kan vara sjukt med flera olika virus samtidigt

  • BCG-it med utbredd lokal infektion och ofta med osteit och generaliserad infektion

  • Oväntade dödsfall bland spädbarn i familjen eller släkten

 

 

 

KLINISKA FYND

 

Tag omedelbar kontakt med regionklinik med särskilt kunnande om sjukdomen så snart misstanke om SCID uppkommit. Dessa är barnsjukhusen i Göteborg, Lund och Stockholm. Avvakta inte svar på utredning på hemorten. Hundraprocentig dödlighet om inte tidig stamcellstransplantation genomförs!

Diagnosen ställs på ett spädbarn med:

  • Tecken till maternell engraftment

    och/eller

  • Totalantal lymfocyter i serum < 2 x 109 /L

    och/eller

  • CD3+ T-celler < 1 x 109 /L

    och/eller

  • Påvisad mutation i någon av generna som orsakar SCID

    och/eller

  • Tecken till maternell engraftment 

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • HIV

  • Kombinerade immundefekter (MHC klass II-defekt, (“bare lymphocyte syndrome”), ZAP-70-defekt m fl)

  • X-kromosombundet hyper-IgM-syndrom (CD40-liganddefekt) som ofta debuterar kring 6 månaders ålder med interstitiell pneumonit

 

 

 

UTREDNING

 

SCID är av de sjukdomarna som sedan augusti 2019 ingår i den rikstäckande screeningen av nyfödda barn i Sverige. Blodprovet (PKU prov) tas 48–72h efter födseln och diagnosen SCID kan då ställas före en veckas ålder.

 

För barn som inte ingår i den nationella screeningen (= färre än 1%), är det viktigaste screeningtestet analys av totalantalet lymfocyter i perifert blod som brukar vara <2 x 109/L. Antalet kan vara högre vid maternell engraftment och Omenns syndrom

 

Den fortsatta utredningen omfattar analys av:

 

  • Lymfocytpopulationer (CD3, CD4, CD8, CD19, CD 16/56+ celler) där CD3+ celler är i regel < 1 x 109/L

  • Analys av T- och B-cellsfunktion

  • Påvisande av specifik mutation (Obs! alla former av SCID är ännu inte definierade molekylärgenetiskt)

 

 

 

BEHANDLING

 

Det enda som botar svår kombinerad immunbrist är hematopoetisk stamcellstransplantation. Det finns också genterapi för två former av SCID. Vid SCID orsakad av ADA-brist kan ADA tillföras i injektionsform och ges livslångt om av någon anledning inte transplantation eller genterapi görs.

 

Ju tidigare diagnos, desto mindre är risken att barnet hunnit få allvarliga livshotande infektioner, vilket har stor betydelse vid behandling med stamcellstransplantation.

 

I avvaktan på stamcellstransplantation:

 

VIKTIGT: ALLA levande vaccin (rotavirusvaccin, BCG och nasalt influensvaccin) är kontraindicerade och ENDAST filtrerade, bestrålade och CMV-negativa blodprodukter får ges om behovet finns.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Efter stamcellstransplantationen vårdas patienten i “växelbruk” mellan hemortens barnklinik och regionkliniken, d v s med regelbundna kontroller på regionkliniken, livslångt, med samtidig tydlig förankring på hemortens barnklinik/vuxenklinik för “vardagsvården”.

 

 

 

PROGNOS

 

Resultaten av stamcellstransplantation vid SCID beror framför allt på om barnet är infekterat vid transplantationstillfället. Praktiskt innebär detta att prognosen markant försämras om transplantation sker efter 3-4 månaders ålder då man kan räkna med att de flesta barn är infekterade då. Sker transplantationen tidigt vid någon månads ålder är resultaten likvärdiga oavsett typ av givare. 

 

Om transplantationen sker med celler från ett HLA‑identiskt syskon, annan släkting eller registergivare när barnet bara är någon månad gammalt kan man förvänta sig nära 100 procents bot av barnet. Saknas en HLA‑identisk givare kan i stället i vissa fall stamceller från navelsträngsblod vara ett alternativ. Går inte heller navelsträngsblod att använda är det alltid möjligt att använda en förälder som givare. Resultaten är även i dessa fall mycket goda vid en tidig transplantation, förutom vid ADA- SCID. Vid ADA- SCID rekommenderas vid avsaknad av givare istället genterapi.

 

En senare transplantation ger ett mycket sämre resultat, med överlevnad under 50 % om den sker  efter 6 månaders ålder.

 

 

 

ICD-10

 

Kombinerade immunbristtillstånd D81

 

 

Referenser

 

Barbaro M, Ohlsson A, Borte S, Jonsson S, Zetterström RH, King J, Winiarski J, von Döbeln U, Hammarström L. Newborn Screening for Severe Primary Immunodeficiency Diseases in Sweden-a 2-Year Pilot TREC and KREC Screening Study. J Clin Immunol. 2017 Jan;37(1):51-60. Länk

 

Castagnoli R, Delmonte OM, Calzoni E, Notarangelo LD. Hematopoietic stem cell transplantation in primary immunodeficiency diseases: Current status and future perspectives. Front Pediatr. 2019; 7: 295. Länk

 

Dorsey MJ, Puck JM. Newborn Screening for Severe Combined Immunodeficiency in the United States: Lessons Learned. Immunol Allergy Clin North Am. 2019 Feb;39(1):1-11. Länk

 

Fernandes JF, Nichele S, Arcuri LJ, Ribeiro L, Zamperlini-Netto G, Loth G et al. Outcomes after haploidentical stem cell transplantation with post‑transplantation cyclophosphamide in patients with primary immunodeficiency diseases. Biol Blood Marrow Transplant 2020; 26: 1923-1929. Länk

 

Flinn AM, Gennery AR. Adenosine deaminase deficiency: a review. Orphanet J Rare Dis. 2018; 13: 65. Länk

 

Gennery AR, Lankester A. Long term outcome and immune function after hematopoietic stem cell transplantation for primary immunodeficiency. Inborn Errors Working Party (IEWP) of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Front Pediatr. 2019; 7: 381. Länk

 

Gennery AR. The challenges presented by haematopoietic stem cell transplantation in children with primary immunodeficiency. Br Med Bull. 2020; 135: 4‑15. Länk

 

Haddad E, Hoenig M. Hematopoietic stem cell transplantation for severe combined immunodeficiency (SCID). Front Pediatr. 2019; 7: 481. Länk

 

King JR, Hammarström L. Newborn Screening for Primary Immunodeficiency Diseases: History, Current and Future Practice. J Clin Immunol. 2018 Jan;38(1):56-66. Länk

 

Pai SY, Thrasher AJ. Gene therapy for X‑linked severe combined immunodeficiency: historical outcomes and current status. J Allergy Clin Immunol. 2020; 146: 258‑261. Länk

 

Tangye, S.G., Al-Herz, W., Bousfiha, A. et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. J Clin Immunol 2020, 40, 24–64. Länk

 

Thomas C, Hubert G, Catteau A, Danielo M, Riche VP, Mahlaoui N et al. Review: Why screen for severe combined immunodeficiency disease? Arch Pediatr. 2020; 27: 485‑489. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev