Paraneoplastiska och autoimmuna encefaliter

SAMMANFATTNING

BAKGRUND

Begreppet antikroppsassocierade neurologiska syndrom rymmer dels:

1. en grupp tillstånd med stark koppling till cancer, paraneoplastiska neurologiska syndrom, som ofta yttrar sig som paraneoplastisk encefalit och har varit kända sedan 1960-talet
   
   
2. en grupp med mindre stark koppling till cancer som kallas autoimmuna encefaliter som började karaktäriseras mot slutet av 00-talet med upptäckten av NMDA-receptorencefalit^1,2.

Både paraneoplastisk encefalit och autoimmun encefalit inkluderas i denna översikt, då det finns betydande överlapp, inte minsta avseende diagnostiken. Terminologin är dock inte helt rättvisande då även paraneoplastiska encefaliter till sin natur är autoimmuna och autoimmuna encefaliter inte sällan är paraneoplastiska. Det som däremot tydligt skiljer de två grupperna åt är att:

Paraneoplastiska encefaliter innebär:

• Autoimmunitet mot intracellulärt neuronalt antigen
• Troligen dominans av cytotoxisk T-cellsaktivitet
• Företrädesvis irreversibel skada/nervcellsdöd
• Ingen eller begränsad effekt av immunomodulerande behandling

Autoimmuna encefaliter innebär:

• Autoimmunitet mot extracellulärt neuronalt antigen
• Primärt antikroppsmedierade mekanismer
• Företrädesvis reversibla funktionella förändringar i neuron
• Ofta partiell eller god effekt av behandling

Incidensen av paraneoplastiska neurologiska syndrom har uppskattats till knappt 1/100 000 per år³. Avseende mer akuta syndrom som karaktäriseras av encefalitsymtom (encefalomyelit, limbisk encefalit) är incidensen betydligt lägre och domineras av autoimmuna encefaliter snarare än klassiska paraneoplastiska encefaliter. Särskilt vid autoimmuna encefaliter är tidig diagnos och behandling avgörande för att minska risken för lång vårdtid, permanenta neurologiska skador, och död. Vid mer långsamt debuterande symtom kan symtomatologi inte sällan vara skiftande, vilket kan leda till försenad diagnos.


Etiologi

När samtidig tumörsjukdom föreligger tros det i allmänhet vara en utlösande faktor. Det finns beskrivet att enskilda patienters neuronala autoantikroppar korsreagerar med den egna tumören, där ektopiskt uttryck av motsvarande neuronala antigen har påvisats⁴. Personer kan dock utveckla dessa autoantikroppar utan att det leder till neurologiska symtom vilket indikerar att även andra immunologiska mekanismer är viktiga, t ex klonal expansion av cytotoxiska T-celler. I gruppen autoimmun encefalit, med undantag för NMDA-receptorencefalit, finns även relativt tydliga kopplingar mellan vissa HLA-alleler och specifika autoantikroppar^5,6.

Vid paraneoplastiska encefaliter är det inte ovanligt att neurologiska symtom uppträder innan cancer har diagnosticerats, vilket kan bero på att immunsvaret begränsar tumörens tillväxt. Detta gör att grundlig undersökning avseende underliggande tumörsjukdom alltid ska göras vid konstaterade paraneoplastiska syndrom och autoimmuna encefaliter.

Paraneoplastiska encefaliter kan också utlösas av behandling med vissa immunomodulerande cancerbehandlingar (immune checkpoint inhibitors som blockerar CTLA-4, PD-1, eller PD-L1), vilka leder till att balansen i immunsystemet förskjuts från tolerans till aktivering⁷.

Även autoimmuna encefaliter kan vara paraneoplastiska. Det främsta exemplet är NMDA-receptorencefalit, som uppvisar en stark koppling till teratom². Dessa är vanligen lokaliserade till äggstockarna och innehåller då nervvävnad inkluderande uttryck av NMDA-receptorer⁸. Ett intressant fenomen som upptäckts mer nyligen är att herpesencefalit relativt ofta (27 % enligt en studie) leder till en postinfektiös autoimmun encefalit, vanligen med NMDA-receptorantikroppar⁹. Detta indikerar att en infektion i nervsystemet som leder till vävnadsskada också kan bryta immuntoleransen för kroppsegna proteiner.

SYMTOM
 

Patienter med paraneoplastisk eller autoimmun encefalit uppvisar ofta ett subakut insjuknande över dagar till veckor. Inte sällan finns även en prodromal fas med viros-liknande symtom. Mer sällan sker insjuknandet över timmar, men kan då misstas för t ex herpesencefalit eller akut disseminerad encefalomyelit (ADEM). Vid vissa typer av paraneoplastiska syndrom, t ex cerebellär degeneration, går symtomutvecklingen över veckor till månader och kan misstas för en snabbt progredierande neurodegenerativ sjukdom. På övergripande nivå kan några olika kliniska syndrom definieras baserat på symtom, men många patienter passar dock inte helt i beskrivningarna eller har blandformer.

• Limibisk encefalit – Inflammation i strukturer såsom mediala temporalloberna, gyrus cinguli, hippocampus och amygdala som ofta leder till:
  • Anterograd och i varierande utsträckning retrograd amnesi
  • Påverkad sinnesstämning med ångest och depressivitet
  • Psykotiska symtom med hallucinationer
  • Beteendeförändringar
  • Autonom instabilitet med påverkan på bl a andning och temperaturreglering
  • Somnolens
  • Fokala epileptiska anfall med medvetandepåverkan
    
    
• Hjärnstamsencefalit med:
  • Ataxi
  • Svaghet i extremiteter
  • Påverkan på kranialnerver
  • Nedsatt arbetsminne
    
    
• Encefalomyelit – förutom encefalitsymtom som ovan även ryggmärgspåverkan
  • Ofta påverkan på dorsalrotsganglier med sensorisk neuropati
    
    
• Subakut cerebellär degeneration med:
  • Ataxi
  • Dysartri
  • Tremor
    
    
• Opsoklonus-myoklonus syndrom – drabbar vanligen yngre barn och kännetecknas av:
  • Opsoklonus (onormala sackadrörelser)
  • Ataxi eller myoklonus (kortvarig sammandragning av en muskelgrupp)
  • Beteendeförändring eller sömnstörning

I gruppen autoimmun encefalit är det kliniska spektrumet brett från svår limbisk encefalit till mildare sjukdom med enbart neuropsykiatriska symtom med minnessvårigheter, som initialt kan uppfattas som psykossjukdom eller missbruk. Vid noggrann observation och undersökning finner man dock ofta neurologiska symtom, såsom fokala epileptiska anfall med medvetandepåverkan. Hos barn är symtombilden mer diffus och kan te sig som utvecklingsmässig regression.

NMDA-receptorencefalit är den vanligaste formen av autoimmun encefalit. Sjukdomen har ofta en tämligen karaktäristisk klinisk bild. Internationellt har det visat sig att patienterna blir aktuella inom psykiatrin i mer än hälften av fallen vid insjuknandet¹⁰. En minnesregel finns publicerad som sammanfattar de viktigaste skillnaderna gentemot primära psykiatriska störningar i anamnes och status – ”SEARCH For NMDAR-A¹¹.

• S - Sleep dysfuntion
• E - Excitement, disinhibition, or manic behaviour alternating with depressive behaviour
• A - Agitation or aggression
• R - Rapid onset
• C - Children and young adult predominance
• H - History of psychiatric disease absent
• F - Fluctuating catatonia
• N - Negative and positive symptoms at presentation
• M - Memory deficit
• D - Decrease of verbal output or mutism
• A - Antipsychotic intolerance
• R - Rule out neuroleptic malignant syndrome
• A - Antibodies and additional paraclinical tests (EEG, MRI, or CSF)

Som tillägg kan nämnas

Fokalneurologiska fynd förenliga med NMDA-receptorencefalit inkluderar:

• Ett brett spektrum av rörelserubbningar
• Epileptiska anfall

NMDA-receptorencefalit hos vuxna:

• Oftare beteendeförändringar och psykotiska symtom initialt
• Oftare minnessvårigheter och hypoventilation senare under förloppet

NMDA-receptorencefalit hos barn:

• Oftare epileptiska anfall, rörelserubbningar, insomni, irritabilitet initialt
• Oftare fokala neurologiska bortfall samt språk- eller rörelserubbningar senare under förloppet

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• CNS-infektion, främst herpesencefalit, men även olika opportunistiska CNS-infektioner
• Hjärntumör eller hjärnmetastas
• MS eller annan demyeliniserande sjukdom
• Neurodegenerativa sjukdomar/demensformer
• Psykos eller annan primär psykiatrisk sjukdom
• Malignt neuroleptika-syndrom
• Metabola encefalopatier
• Toxiska encefalopatier
• Creutzfeldt-Jakobs sjukdom
• Sällsynta ärftliga tillstånd

UTREDNING
 

Anamnes

• Förlopp
• Psykiatrisk anamnes inklusive missbruk
• Tidigare neurologiska symtom inklusive epileptiska anfall
• Tumöranamnes
• Anamnes från anhöriga

 

Status

• Noggrant översiktligt och därefter riktat neurologiskt status.
• Minne och kognition bör testas.
• Psykiatriskt status med fokus på sinnestämning och psykotiska symtom.
• Palpabla resistenser?

Labb

Bred provtagning syftande till att utesluta differentialdiagnoser samt att påbörja tumörutredningen.

Lumbalpunktion bör alltid göras. Vid paraneoplastisk och autoimmun encefalit ses ofta tecken på måttlig inflammation med lymfocytär pleocytos (5–100 celler/mL), ibland förekommer oligoklonala eller enstaka IgG-band, och förhöjt albumin (< 1000 mg/L), men bilden i cerebrospinalvätskan (CSV) kan också vara normal. Neurofilament light-proteinet (NFL) är vanligen förhöjt, även om stegringen kan vara begränsad vid mildare sjukdom. Inkludera även virusdiagnostik och annan mikrobiologisk diagnostik samt cytologi för att utesluta differentialdiagnoser.

Screening för neuronala autoantikroppar är viktigast att göra i CSV, men bör göras även i serum. För att säkerställa specificitet görs både infärgning av vävnadssnitt samt celler som är transfekterade för att uttrycka antigenet av intresse (membranbundna antigen) eller immunoblot (intracellulära antigen). Vid positivt resultat endast i serum, överväg risken för falskt positivt resultat och be laboratoriet att analysera om provet eller ta om provet om den kliniska misstanken är stark. I rätt kliniskt scenario leder detektion av en specifik neuronal autoantikropp till att diagnosen fastställs som antingen paraneoplastisk encefalit eller autoimmun encefalit. Frånvaro av autoantikroppar med kommersiella tester utesluter dock inte dessa diagnoser. I utvalda fall kan vidare utredning på forskningslabb vara motiverat.

Bilddiagnostik

MR av hjärna och vid spinala symtom även ryggmärg bör göras tidigt under utredningen och då inkludera sekvenser som används för utredning av neuroinflammatorisk sjukdom¹². Vid paraneoplastisk eller autoimmun encefalit förekommer hyperintensiteter på FLAIR-sekvenser i påverkade hjärnregioner, medan kontrastuppladdning sällan förekommer. Inte minst vid NMDA-receptorencefalit är det vanligt att bilddiagnostiska avvikelser helt saknas.

Tumörutredning ska initieras om diagnosen paraneoplastisk eller autoimmun encefalit är trolig. Undersökningen bör modifieras beroende på form av encefalit och dess associerade tumörformer. Vid t ex NMDA-receptorencefalit hos kvinnor bör detta inkludera MR av lilla bäckenet för att kunna hitta teratom i ovarierna. För tillstånd kopplade t ex till småcellig lungcancer kan DT thorax behöva kompletteras med PET-undersökning då en eventuell cancer kan vara mycket liten. Mammografi, ultraljud av skrotum eller vaginalt ultraljud är ofta motiverat, även vid normalfynd med PET. Vid avsaknad av tumörfynd bör man överväga att göra om undersökningen efter 6–12 månader. Vid riskfaktorer för tumörsjukdom kan tumörutredningen behöva drivas långt för att påvisa en tumör, exemplifierat i en publicerad beskrivning av unga män med anti-Ma2, neurologiska symtom och riskfaktorer för testikeltumör där mikroskopisk neoplasi upptäcktes först efter orkidektomi¹³. Förekomsten av tumörer är lägre hos barn.

Övriga undersökningar

EEG visar ofta på ospecifika fynd vid paraneoplastisk och autoimmun encefalit men kan vara viktigt för att t ex utesluta ett icke-konvulsivt status epilepticus. Vid NMDA-receptorencefalit har karaktäristiska EEG-mönster, extreme delta brush och generalized rhythmic delta activity, beskrivits, vilka förefaller uppträda under olika faser av sjukdomsförloppet¹⁴.

DIAGNOSTISK ALGORITM I VÄNTAN PÅ ANTIKROPPSSVAR

Enligt Graus, et al. Lancet Neurol 2016¹⁵. Behandling bör i många fall sättas in innan svar på autoantikroppar har kommit. Därför har ett konsensusdokument arbetats fram med ett flödesschema och diagnoskriterier som kan tillämpas tidigt i sjukdomsförloppet – Grauskriterierna. Inledningsvis tas ställning till om patienten uppfyller kriterier för möjlig autoimmun encefalit:

Möjlig autoimmun encefalit om alla 3 kriterier är uppfyllda

• Subakut insjuknande med nedsatt arbetsminne eller förmåga att bilda nya minnen, medvetandesänkning, letargi, personlighetsförändring, eller psykiatriska symtom
  
  
• Minst ett av följande:
  • Nytt fokalt neurologiskt symtom
  • Epileptiskt anfall utan tidigare epilepsi
  • Fler än 5 vita celler i CSV
  • Fynd förenliga med encefalit på MR
• I rimlig utsträckning ha uteslutit andra orsaker till symtomen

I nästa steg tas ställning till om patienten i väntan på autoantikroppssvar redan uppfyller kriterier för definitiv eller trolig autoimmun encefalit eller annan neuroinflammatorisk sjukdom.

Definitiv autoimmun limbisk encefalit om alla 4 kriterier är uppfyllda

• Subakut insjuknande med nedsatt arbetsminne, epileptiska anfall, eller psykiatriska symtom förenliga med påverkan på limbiska systemet.
  
  
• Bilaterala MR-förändringar på FLAIR-sekvenser väsentligen begränsade till mediala temporalloberna, alternativt motsvarande förändringar med PET
  
  
• Minst ett av:
  • Fler än 5 vita celler i CSV
  • EEG med aktivitet (epileptiform eller slow wave) över temporalloberna
• I rimlig utsträckning ha uteslutit andra orsaker till symtomen

Om ett av de första kriterierna inte är uppfyllda krävs påvisande av neuronala antikroppar mot antigen på cellyta, synaps eller intracellulärt. Om diagnosen inte är fastställd tas ställning till om patienten uppfyller kriterierna för ADEM, d v s en akut monofasisk demyeliniserande sjukdom som vanligen har en typisk MR-bild med multipla kontrastladdande lesioner i hjärnan.

Definitiv ADEM om alla 5 kriterier är uppfyllda. Dessa kriterier är framtagna för barn.

• Nytillkomna multifokala neurologiska symtom förenliga med inflammatorisk demyelinisering
  
  
• Encefalopati som inte kan förklaras av feber
  
  
• Någon av följande avvikelser på MR:
  • Stora diffusa lesioner i vit substans på FLAIR-sekvenser
  • Hypointensiteter i vit substans på T1-sekvenser
  • Förändringar i djup grå substans (t ex talamus eller basala ganglier)
    
    
• Inga nya kliniska symtom eller MR-fynd 3 månader efter symtomdebut
  
  
• I rimlig utsträckning ha uteslutit andra orsaker till symtomen

Det fjärde kriteriet går inte att uppfylla i akutskedet men om övriga kriterier är uppfyllda kan behandling sannolikt sättas in under diagnosen trolig ADEM. En viktig differentialdiagnos till ADEM är Susacs syndrom, men i denna ovanliga sjukdom är bilden på MR distinkt annorlunda och vägledande.

NMDA-receptorencefalit är den vanligaste och mest välstuderade formen av autoimmun encefalit och har i många fall en karaktäristisk klinisk bild.

Trolig NMDA-receptorencefalit om alla 3 kriterier är uppfyllda

• Subakut insjuknande med symtom från minst 4 av följande grupper (eller 3 vid påvisat teratom):
  • Onormalt beteende eller kognitiv dysfunktion
  • Språkdysfunktion
  • Epileptiska anfall
  • Rörelserubbningar
  • Sänkt medvetandegrad
  • Autonom dysfunktion eller central hypoventilation
• Minst 1 av följande:
  • Avvikande EEG (fokal eller diffus och långsam eller desorganiserad aktivitet, epileptiform aktivitet, eller extreme delta brush)
  • Pleocytos i CSV eller oligoklonala band
• I rimlig utsträckning ha uteslutit andra orsaker till symtomen

Definitiv NMDA-receptorencefalit kräver bara symtom från en av ovanstående grupper och uteslutande av andra orsaker om IgG mot NMDA-receptorsubenheten GluN1 har påvisats i CSV. Antikroppar av annan isotyp eller specificitet mot andra NMDA-receptorsubenheter är ej diagnostiskt för NMDA-receptorencefalit.

I nästa steg i den diagnostiska algoritmen övervägs diagnosen Bickerstaffs hjärnstamsencefalit.

Trolig Bickerstaffs hjärnstamsencefalit om båda är uppfyllda

• Subakut insjuknande (snabb progress under mindre än 4 veckor) med allt av:
  • Nedsatt medvetandegrad
  • Bilateral extern oftalmoplegi
  • Ataxi
    
    
• I rimlig utsträckning ha uteslutit andra orsaker till symtomen

Definitiv Bickerstaffs hjärnstamsencefalit kan ställas om IgG mot GQ1b har påvisats. Fortsatt diagnostik sker utifrån svar på neuronala autoantikroppar. Se konsensusdokumentet för vidare information¹⁵.

BEHANDLING
 

Eskalerande immunoterapi och skyndsam behandling av eventuell tumör. Noggrann övervakning, särskilt vid tecken till autonom dysfunktion, och tidigt överväga behov av intensivvård.

Det finns inga kontrollerade studier utan behandlingsrekommendationer har vuxit fram utifrån samlad erfarenhet av att behandla dessa patienter. Behandlingsrekommendationerna är till stor del extrapolerade från NMDA-receptorencefalit.  Förutsatt att underliggande infektion eller annan kontraindikation inte föreligger ska vid typisk bild immunsupprimerande behandling sättas in och inte fördröjas av cancerdiagnostik eller antikroppsundersökningar. Ofta är herpesencefalit en differentialdiagnos och man bör då överväga initial antiviral behandling parallellt med immunosuppresssion tills svar på prover har anlänt. Det finns inga kontrollerade studier utan behandlingsrekommendationer har vuxit fram utifrån samlad erfarenhet av att behandla dessa patienter. Behandlingsrekommendationerna är till stor del extrapolerade från NMDA-receptorencefalit.

Första linjens behandling består i allmänhet av Metylprednisolon i.v. (1 g/dygn i 5 dagar för vuxna). Vid otillräckligt svar kan intravenöst immunoglobulin ges, t ex Privigen  i 3–5 dagar motsvarande 2 g/kg och/eller plasmabyte, 5 eller flera behandlingar där 1–1,5 plasmavolym utbytes mot Albumin 5 % varannan dag, eventuellt varje dag initialt vid aggressivt förlopp. Notera att effekten av intravenöst immunoglobulin kan försämras om plasmabyte utförs tätt inpå efteråt.

Exempel på preparat som ofta används som andra linjens behandling är Rituximab och Cyklofosfamid.

För patienter som inte svarar på behandlingen ovan (i cirka 10 % av fallen med NMDA-receptorencefalit) finns internationellt begränsad erfarenhet av preparat som bortezomib, tocilizumab, m m.

Då autoantikropparna vid de paraneoplastiska encefaliterna främst är biomarkörer och sjukdomsmekanismen snarare är T-cellsmedierad snabb nervcellsdöd är utsikterna för att återfå funktion dåliga. Bäst prognos tycks de ha som får tidig behandling med steroider och där tumören tidigt identifieras och tas bort. Vid autoimmun encefalit tros autoantikropparna vara patogena men orsakar reversibla förändringar i neuronen t ex nedreglerat receptoruttryck. Detta gör att autoimmun encefalit ofta svarar bra på ovan nämnda behandling, även om återhämtningen kan vara långsam.

Det är viktigt att patienten har adekvat behandling för eventuella epileptiska anfall under den akuta sjukdomsfasen. Det kan dock vara svårt att skilja dyskinesier från epileptiska anfall hos dessa patienter.

Patienter med NMDA-receptorencefalit som behandlas med antipsykotika utvecklar ofta bild som vid malignt neuroleptikasyndrom med hypertermi, muskelrigiditet, koma och rabdomyolys, men i det enskilda fallet kan det vara svårt att skilja detta från symtom av grundsjukdomen. Denna association bör följaktligen hållas i åtanke vid bedömning av risk/nytta med dessa preparat.

REMISS
 

Dessa fall behöver snabbt omhändertas på en akutmottagning för initial bedömning och därefter vidare handläggning via neurologisk klinik med erfarenhet av neuroinflammatoriska sjukdomar.

Remiss till aferesmottagning eller motsvarande för plasmabyte. Om vana finns kan även plasmabyte med filtrationsteknik utföras med dialysmaskiner som används t ex på intensivvårdsavdelningar. 

 

PROGNOS
 

Då autoantikropparna vid de paraneoplastiska encefaliterna främst är biomarkörer och sjukdomsmekanismen snarare är T-cellsmedierad snabb nervcellsdöd är utsikterna för att återfå funktion dåliga. Bäst prognos tycks de ha som får tidig behandling med steroider och där tumören tidigt identifieras och tas bort. Vid autoimmun encefalit tros autoantikropparna vara patogena men orsakar då istället reversibla förändringar i neuronen t ex nedreglerat receptoruttryck. Detta gör att autoimmun encefalit ofta svarar bra på ovan nämnda behandling, även om återhämtningen kan vara långsam. Prognosen varierar även beroende på svårighetsgrad av neurologiska symtom, och tumörtyp. För NMDA-receptorencefalit finns ett score-verktyg publicerat för att predicera funktionellt status efter 1 år¹⁶. Det är inte ovanligt med långvariga sekvele i form av kognitiv dysfunktion, sömnstörning, neuropsykiatriska symtom m m. Återfall är vanligare vid autoimmuna encefaliter än vid paraneoplastiska encefaliter. Återfall signalerar ibland tumörrecidiv.

ICD
 

Annan specificerad encefalit och myelit G04.8W

Referenser

Vitaliani, R. et al. Paraneoplastic encephalitis, psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma. Ann. Neurol. 58, 594–604 (2005). Länk

Dalmau, J. et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann. Neurol. 61, 25–36 (2007). Länk

Vogrig, A. et al. Epidemiology of paraneoplastic neurological syndromes: a population-based study. J. Neurol. 267, 26–35 (2020). Länk

Vogrig, A., Muñiz-Castrillo, S., Desestret, V., Joubert, B. & Honnorat, J. Pathophysiology of paraneoplastic and autoimmune encephalitis: genes, infections, and checkpoint inhibitors. Ther. Adv. Neurol. Disord. 13, 1–15 (2020). Länk

van Sonderen, A. et al. Anti-LGI1 encephalitis is strongly associated with HLA-DR7 and HLA-DRB4. Ann. Neurol. 81, 193–198 (2017). Länk

Kim, T.-J. et al. Anti-LGI1 encephalitis is associated with unique HLA subtypes. Ann. Neurol. 81, 183–192 (2017). Länk

Vogrig, A. et al. Increased frequency of anti-Ma2 encephalitis associated with immune checkpoint inhibitors. Neurol. Neuroimmunol. NeuroInflammation 6, (2019). Länk

Jiang, X.-Y. et al. Co-expression of NMDA-receptor subunits NR1, NR2A, and NR2B in dysplastic neurons of teratomas in patients with paraneoplastic NMDA-receptor-encephalitis: a retrospective clinico-pathology study of 159 patients. Acta Neuropathol. Commun. 8, 130 (2020). Länk

Armangue, T. et al. Frequency, symptoms, risk factors, and outcomes of autoimmune encephalitis after herpes simplex encephalitis: a prospective observational study and retrospective analysis. Lancet Neurol. 17, 760–772 (2018). Länk

Dalmau, J. et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet. Neurol. 7, 1091–8 (2008). Länk

Dalmau, J. et al. An update on anti-NMDA receptor encephalitis for neurologists and psychiatrists: mechanisms and models. Lancet Neurol. 18, 1045–1057 (2019). Länk

Vågberg, M. et al. Guidelines for the use of magnetic resonance imaging in diagnosing and monitoring the treatment of multiple sclerosis: recommendations of the Swedish Multiple Sclerosis Association and the Swedish Neuroradiological Society. Acta Neurol. Scand. 135, 17–24 (2017). Länk

Mathew, R. M. et al. Orchiectomy for suspected microscopic tumor in patients with anti-Ma2-associated encephalitis. Neurology 68, 900–5 (2007). Länk

Jeannin-Mayer, S. et al. EEG analysis in anti-NMDA receptor encephalitis: Description of typical patterns. Clin. Neurophysiol. 130, 289–296 (2019). Länk

Graus, F. et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 15, 391–404 (2016). Länk

Balu, R. et al. A score that predicts 1-year functional status in patients with anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology 92, E244–E252 (2019). Länk