Skabb

BAKGRUND

Skabb (latin scabere "att klia") är en vanligt förekommande kutan infestation som orsakas av kvalsterdjuret Sarcoptes scabiei var hominis. Skabb smittas genom direktkontakt. Tät kontakt krävs för smitta och ett enkelt handslag räcker som regel inte för att smittan ska överföras. Globalt drabbas årligen 150-250 miljoner personer.

I samhället figurerar ofta en idé om att skabbinfestation hör samman med sviktande hygien vilket inte stämmer. Skabb är vanligare i situationer med trångboddhet och är vanligare under vinterhalvåret. Eftersom skabb är vanligt och behandlingen är enkel med utmärkt prognos bör man alltid ha skabb som differentialdiagnos vid kliande dermatoser.


Etiologi

Trots att symtomen är utbredda och att klådan typiskt är generaliserad och svår finns oftast endast 10-15 skabbdjur över hela hudkostymen, vilket inte sällan är en utmaning vid diagnos. Undantaget till detta är den ovanliga formen krustös skabb där patienten kan ha tusentals djur på huden och gärna har en annan klinisk presentation. Då krustös skabb är mycket ovanligt berörs det inte vidare i detta dokument.

Skabbdjuret gräver gångar i epidermis och är så pass litet (0,4 x 0,3 mm) att förstoringsglas eller lupp krävs för att skönja det.

SYMTOM

• SvÃ¥r klÃ¥da, företrädesvis nattlig
• Rivmärken

Symtomen startar typiskt 3-6 veckor efter den primära infestationen. Om en person senare i livet återinfekteras så utvecklas symtom inom ett par dagar.


Kliniska fynd

I typfallet kan tydliga skabbgångar ses företrädesvis mellan fingrar, handleder och tår, vilka är områden som skabbdjuren har en förkärlek till. Andra lokaler som är särskilt värdefulla att leta skabb på är bröstvårta, penis och naveln. Emellanåt kan ospecifika papler eller noduli vara de dominerande fynden. Skabbgranulom på t ex skrotum kan förekomma.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Eksem, särskilt sekundärinfekterade eksem
• Prurigo nodularis
• Lymfomatoid papulos
• Andra infestationer och bettreaktioner
• Dermatitis Herpetiformis (DH)

UTREDNING

Anamnes
 

• Omgivningsfall - Är andra familjemedlemmar eller närkontakter drabbade?
• KlÃ¥da (ofta svÃ¥r) och typiskt värre nattetid?

Status

Hela huden bör undersökas och särskilt områden mellan fingrar och handleder. Identifikation av skabbdjur krävs för diagnos. Identifikation av skabbdjur och skabbgångar underlättas väsentligt av dermatoskopi eller någon form av förstoringsglas/lupp och ljuskälla.


Lab

Patienter med krustös skabb har inte sällan bakomliggande immunbristsjukdom eller malignitet och provtagning bör riktas för att adressera detta.


Mikroskopi

Efter att skabbdjuret lokaliserats och plockats ut med knappnål läggs det på ett objektsglas. Framgångsmetoden att få ut ett skabbdjur med knappnål är att varsamt föra in nålen i hornlagret i den ena ändan på aktuell skabbgång. Skabbdjuret brukar då klamra sig fast vid nålspetsen och läggs ned på ett objektglas gärna med vit bakgrund. Ett tidsbesparande tips är att göra en cirkel med markörpenna på objektglaset i vilken du placerar det extraherade skabbdjuret. Därefter bekräftas diagnosen med hjälp av ljusmikroskop. Det kan vara värdefullt att erbjuda patienten att titta i mikroskopet, inte minst för att kunna erhålla en hög compliance till efterkommande behandling.


Övrigt

Skabbletning kan vara svårare hos patienter med mörk hy då skabbgångarna och skabbdjuret kan vara betydligt svårare att hitta. Vid ett stort utbrott t ex på sjukhem kan regionalt smittskydd kontaktas för rådgivning.

IACS (The International Alliance for the Control of Scabies) har 2018 sammanställt ett konsensusdokument i vilket det framgår att dermatoskopi med fynd av ett typiskt skabbdjur räcker för att bekräfta skabb. Detta kan man stödja sig på t ex när småbarn som kan ha svårt att samarbeta till undersökning (såsom t ex patienten i Figur 1c samt 3b).


Bilder
 

Figur 1a. Klinisk presentation med rodnade palper som fokalt är exkorierade

 

Figur 1b. Rodnade papler med exkoriation på baksida lår

 

Figur 1c. Ett exempel på klinisk presentation hos ett litet barn som har svårt att medverka till undersökning – rodnade utbredda papler.

 

Figur 2. Utseende på skabbgång makroskopiskt. Ett tidsbesparande tips är att markera misstänkt område med en markörpenna

 

Figur 3a. Dermatoskopisk bild – kontaktdermatoskopi med icke-polariserat ljus. Typiskt utseende på skabbgång. Skabbdjuret befinner sig längst distalt i skabbgången och är utmarkerad med svart fyrkant.

 

Figur 3b. Dermatoskopisk bild – kontaktdermatoskopi på inflammerad papel på patienten i Figur 1c. Bilden är diagnostisk för skabb och sparar användande av knappnål som kan vara svårt att få till

 

Figur 4. Mikroskopisk bild vid användning av 10 x ockular (totalt 100x förstoring).

BEHANDLING

Enhetliga nationella riktlinjer för behandling av skabb saknas och lokala/regionala behandlingsriktlinjer får således styra den slutliga behandlingsregimen. Anmärkningsvärt är rekommendation om antal behandlingsomgångar faktiskt varierar inom Sverige (SIC!). Nedanstående text beskriver hur skabb behandlas på Sahlgrenska.


Topikal behandling
 

• Index-patienten (patienten som man identifierade skabb pÃ¥) rekommenderas tvÃ¥ behandlingsomgÃ¥ngar av Tenutex med en veckas mellanrum. Tenutex ska inte ges till patienter med allergi mot thiuram (organisk svavelförening som kan ingÃ¥ i vulkanisering av gummimaterial).​ Dessa patienter bör istället ges peroral Ivermektin.
   
• Symtomatiska individer som bor tillsammans med eller har närkontakt med indexpatienten bör erhÃ¥lla samma behandling i tvÃ¥ seanser.
   
• Asymtomatiska individer som bor tillsammans med eller har närkontakt med indexpatienten bör erhÃ¥lla en behandlingsomgÃ¥ng med Tenutex.

Hela kroppen bortsett från huvudet behandlas med Tenutex. Hos barn < 1 år appliceras Tenutex även över huvudet.

Tenutex ska sitta kvar 24 h och mer får appliceras om emulsionen tvättats bort t ex efter toalettbesök.

Permetrin-kräm (5 %) är också ett bra alternativ för behandling av skabb. I Sverige är däremot läkemedlet bara tillgängligt via licensansökan. Behandling kan ges till barn över 2 månaders ålder.

Hos barn ska krämen noggrant masseras in över hela kroppen inklusive huvudet. Vuxna behöver inte behandla huvudet. Krämen ska verka i 8-14 h och tvättas därefter bort. Av praktiska skäl utförs ofta behandlingen över natten. För att säkerställa optimal effekt bör behandlingen upprepas efter 1-2 veckor.

Permetrin är också det preparat som företrädesvis rekommenderas vid behandling under graviditet och amning. Det kan också med fördel ges till patienter som har en känd allergi mot tiuram.

En tillståndsinnehavare för tillhandhållande av Permetrin i Sverige är ACO Hud (ACO HUD Nordic AB, Box 622, 194 26, Upplands Väsby, Sverige). [2020-08-09].


Systemisk behandling

Peroralt ivermektin (Scatol) har också visat sig vara en effektiv behandling mot skabbinfestation. Peroral medicinering brukar typiskt reserveras för patienter med krustös skabb, men kan även övervägas som förstahandsalternativ hos patienter med klassisk skabb där möjlighet till följsamhet till topikal behandling är låg, eller där det finns andra misstankar att compliance till topikal behandling kommer svikta. Peroralt ivermektin kan också vara ett alternativ i situationer då Tenutex är restnoterat. Vid dessa tillfällen räcker det med att preparatet ges ensamt.

Om preparatet väljs ska viktjustering utföras (200 mikrogram/kg kroppsvikt) och behandlingen ska upprepas efter 8-10 dagar. Hos gravida kvinnor är peroral ivermektin kontraindicerat. Preparatet bör även undvikas hos ammande kvinnor. Även om det i flera länder betraktas som off-label, finns det dokumentation på behandling med ivermektin även för barn under 15 kg. Liksom vuxna ska de ha en dos på (200 mikrogram/kg kroppsvikt). Dessutom ska behandlingen upprepas efter 8-10 dagar. Tabletterna kan krossas och ges tillsammans med vätska eller mat. För doseringsförslag, v g se FASS eller nedanstående doseringstabell. Symtomatiska individer som bor tillsammans med eller har närkontakt med indexpatienten bör erhålla per oral ivermektin i två seanser. Asymtomatiska individer som bor tillsammans med eller har närkontakt med indexpatienten bör erhålla en behandlingsomgång per oral ivermektin.

Doseringstabell ivermektin (200 mikrogram/kg kroppsvikt), antal 3 mg tabletter
 

Övrigt

Om en klar misstanke om skabb finns, men skabbdjur inte säkert kan identifieras rekommenderas daglig smörjning i en till två veckor av kortisonkrämer med lämplig styrka (typiskt grupp II/III) över bålen/extremiteter. Behandling med kortisonkräm gör att skabbgångarna framträder tydligare vilket väsentligt underlättar för ny skabbletning vid återbesöket. Att ge en kur Tenutex utan att vara säker på diagnosen är direkt felaktigt och kan försvåra utredning hos aktuell patient väsentligt.

Man bör även vara frikostig med förskrivning av sederande antihistaminer då klådan kan vara invalidiserande.

Det ska tilläggas att diagnos av skabb enbart med hjälp av den dermatoskopiska bilden kräver erfarenhet.

UPPFÖLJNING

Vårdnivå

Patienter med skabb bör i utgångsläget diagnostiseras och behandlas i primärvården. Vid oklar diagnos och svårigheter att hitta skabbdjur kan remiss skickas till hudklinik. Observera att man inte bör behandla för säkerhets skull utan verifierad diagnos.

Patienter med krustös skabb bör bedömas av hudläkare.

PROGNOS

I regel utmärkt prognos. Viktigt att informera patienten om att Tenutex-behandlingen i sig kan orsaka irritation och klåda, vilket då inte är ett tecken på kvarvarande skabb.


 

BILDARKIV

Bilder på skabb - Dermis.net

ICD-10

Skabb B86.9

 

Referenser

Chosidow O. Scabies. New England Journal of Medicine. 2006;354:1718-27 Länk

Hu S, Bigby M. Treating scabies: results from an updated Cochrane review. Arch Dermatol. 2008;144:1638-40; discussion 40-1 Länk

Johnston G, Sladden M. Scabies: diagnosis and treatment. BMJ. 2005;331:619-22 Länk

Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD000320 Länk

Romani L, Whitfeld MJ, Koroivueta J, Kama M, Wand H, Tikoduadua L, Tuicakau M, Koroi A, Andrews R, Kaldor JM, Steer AC. Mass Drug Administration for Scabies Control in a Population with Endemic Disease. N Engl J Med. 2015 Dec 10;373(24):2305-13. Länk

Jonsson P, Lindelöf B, Nordlind K, Bornstein S. Vid klåda, tänk alltid på skabb! Läkartidningen. 2017;114:ERRI. Länk

Engelman D et al. Consensus criteria for the diagnosis of scabies: A Delphi study of international experts. PLoS Negl Trop Dis. 2018 May 24;12(5). Länk

Levy M et al. Ivermectin safety in infants and children under 15 kg treated for scabies: a multicentric observational study. Br J Dermatol. 2019 Jul 25. Länk

Bernigaud et al. The Management of Scabies in the 21st Century: Past, Advances and Potentials Acta Derm Venereol. 2020 Apr 20;100(9):adv00112. Länk