Nagelsvamp

BAKGRUND

Nagelsvamp är vanligt förekommande och prevalensen är närmare 10 % hos populationen. Nagelsvamp är en godartad åkomma som till övervägande del endast orsakar kosmetiska problem för patienten.

Trådsvampar med kraftfulla keratolytiska enzymer har förmågan att digerera nagelkeratinet och ge upphov till nageldystrofi. Även andra svampar kan ofta odlas från nagelprov, men de saknar ofta förmåga att åstadkomma sjukliga förändringar.

Svampangrepp, speciellt på fingernaglar, förekommer vanligtvis som led i en kronisk fotsvampssjukdom.

Se även behandlingsöversikt - Fotsvamp

Orsaker

Nagelsvamp orsakas av trådsvampar (dermatophyter) tillhörande släktet Trichophyton. Dessa parasiterar på hudens hornämne och angriper subungualt, distalt, via nagelbädden. Under det senaste decenniet har Trichophyton rubrum ökat kontinuerligt och orsakar för närvarande mer än 95 % av all nagelsvamp.

Det är svårt att påvisa predisponerande faktorer, men en skadad nagelplatta underlättar för infektionen att få fäste. Nagelsvampinfektionen utgör i de flesta fall en "förlängning" av en kronisk fotsvampsinfektion.

Ofta kan man isolera både jäst- och mögelsvampar från nagelprov. Hos immunologiskt friska personer är detta i allmänhet ett bifynd, vilket kan tolkas som tecken på kolonisation eller kontamination. Hos i övrigt friska personer utgör kontaminationen i dessa fall ingen indikation för behandling.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Symtom

Nagelsvamp ger sällan upphov till några symtom. Däremot ger infektionen upphov till kosmetiska problem hos patienten, speciellt vid angrepp på fingernaglarna.

I sällsynta fall kan deformering av nagelplattan ge upphov till smärttillstånd, främst från stortånaglar och i samband med mekanisk påverkan. Vid nageldestruktion kan fingrarnas finmotoriska sensitivitet påverkas på grund av avsaknad av nagelplatta, eller delar av den.

 

Klinik

Svampangreppet uppstår oftast i den fria nagelfalsen och i anliggande. Efterhand lossar nageln och lossnar från nagelbädden. I spatiet mellan nagelbädden och nageln bildas keratinmassor och efterhand deformeras nagelplattan.

Ytliga svampangrepp är ovanligt, och yttrar sig som större vita områden. De vanligaste kliniska fynden är:
 

• Dystrofi
  Förtjockning, uppsplittring, form- och ytstrukturförändring
   
• Onycholys
  Nageln lossnar distalt
   
• Leuconycki
  Vita fläckar

OBS! Ingen av dessa förändringar är patognomona för svampangrepp.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Det föreligger en tendens att överdiagnostisera nageldystrofi som svampinfektion.
OBS! Endast positiv svampodling ger säker diagnos.
 

• Onycholys
  Oncholys på fingernaglar är mycket vanligt – långa naglar kan medföra ökad mekanisk påverkan på nagelbädden varför nageln släpper distalt. Sekundär kolonisation med jästsvampar (Candida) förekommer och bakterieförekomst kan ge missfärgning.
   
• Nageldystrofi
  På grund av ålder och upprepade mikrotraumata mot stortånaglar.
  Sekundärt till kronisk paronychi.
   
• BlÃ¥naglar
  Traumatisk skada och blödning, mest stortånaglar.
   
• Psoriasis
  Karakteristiska fingerborgsnaglar (onychia punktata), samtidiga hudförändringar på predelektionsställen t ex armbågar.
   
• Lichen ruber
  Ovanligt, ofta longitudinella strieringar och uttunning av nagelplattan. Samtidiga lichenpapler på predelektionsställen t ex handleder.
   
• Yellow nail syndrome (sällsynt)
  Kan ses vid samtidig svår lungsjukdom eller hereditära tillstånd såsom nail-patella syndromet.

Komplikationer

Det är ytterst sällsynt med några komplikationer i samband med nagelsvampinfektioner. Vid svampinfektion i tånaglarna kan ibland sekundär deformering av nageln ge upphov till nageltrång och sekundärinfektioner.

UTREDNING

Diagnosen ställs med hjälp av mykologisk undersökning, i första hand svampodling.

Den klinisk misstanken stärks om man ser tecken på kronisk Trichophyton rubrum-infektion.

Torra fjällande fötter (mockasintinea) och tånagelförändringar är typiska, men även finfjällande handflator och fingernagelförändringar hör till syndromet.

Det är viktigt att ta ett representativt prov från ett område med pågående infektion ofta långt in under nagelplattan. Skrapa med en liten skarp kyrett. Samla rikligt med flagor, eventuellt efter nedklippning av nageln. Tag också gärna prov från fjällande fötter/händer och från interstitiet vid lilltån.

Svampmisstanken stärks vid positivt direktprov.

BEHANDLING

Nagelsvamp är i de flesta fall ett icke symtomgivande, benignt tillstånd av kosmetiskt störande natur.

Behandlingsresultatet beträffande tånaglar är nedslående. Den mest effektiva, dokumenterade, behandlingen ger utläkning endast i högst 50 %.

Vid svampinfektion i fingernaglar föreligger dock goda chanser till utläkning.


Lokalbehandling

Till enstaka naglar med svampangrepp, där angreppet omfattar mindre än halva nagelytan kan man ge nagellack under 6-12 månader:
 

• Amorolfin (Loceryl) minst en gÃ¥ng i veckan
• Ciclopirox (Onytec) dagligen

Krämer innehållande imidazoler (Mycosporan, Canesten, Daktar, Pevaryl) eller terbinafin (Lamisil) kan ges som underhållsbehandling.

Det receptfria medlet Nalox kan försökas till tånaglar.


Systemisk behandling

Till starkt behandlingsmotiverade patienter med positiv svampodling och besvärande tå- eller fingernagelsvamp ges:
 

• Terbinafin (Lamisil)
  250 mg x 1 dagligen under 3 månader. Allvarliga biverkningar är sällsynta hos friska. Kontroll av leverprover före och 6-8 veckor efter insatt behandling rekommenderas på grund av risk för leverpåverkan.
   
• Itrakonazol (Sporanox)
  Ett alternativ vid svårbehandlad nagelsvamp, specialistbehandling.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling i form av nagelevulsio är verkningslöst och har ingen plats i modern behandling av nagelsvamp.

 

Profylax

Undvik svampkontaminerade områden såsom fuktiga golv i motionsanläggningar och skolduschar.

Behandla tendens till fotsvamp i tidigt skede!

 

ICD-10

Nagelsvamp B35.1

 

Referenser
 

Information från Läkemedelsverket nr 6, nov 2004 sid 10-36.