Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Mycosis fungoides och Sezarys syndrom

FÖRFATTARE

Specialistläkare Karolina Wojewoda, Hudkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Professor Roger Henriksson, Cancercentrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet

UPPDATERAD

2021-10-17

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Hudlymfom utgör cirka 2 % av alla lymfom. 65–75 % av hudlymfomen är T-cellslymfom och cirka 20–25 % är B-cellslymfom.

 

Primära kutana T-cellslymfomen förekommer som:

 

  • Mycosis fungoides (MF) med subtyper, 60 %
  • Sézarys syndrom (SS), cirka 5 %
  • CD30+ lymfoproliferativa sjukdomar, cirka 30 % (Lymfomatoid papulos och primärt kutant storcelligt CD30+ lymfom)

PM "CD30-positiva lymfoproliferativa sjukdomar"

 

 

Epidemiologi

 

Mycosis fungoides

 

Mycosis fungoides är ett sällsynt hudlymfom med en årsincidens på cirka 5–7/100 000 personer och år. Sjukdomen drabbar dubbelt så många män som kvinnor.

 

Insjuknande är vanligare över 50 års ålder, men 20 % av patienter med MF är i åldersgruppen 25–49 år och sjukdomen kan även i ovanliga fall förekomma hos barn.

Det finns ett antal ovanliga subtyper av MF:

 

  • Follikulotrop MF (kan växa ner i hårfolliklar och ge områden med alopeci (håravfall)
  • Hypopigmenterad MF (kan ses i mörk hud och hos unga vuxna)
  • Granulomatös slack skin MF (kan ha stora, slappa, irreversibla veckbildningar i huden oftast i armhålor och ljumskar)

 

Sézarys syndrom

 

Sézarys syndrom är vanligare hos män och oftare drabbas personer över 60 års ålder.

 

 

Etiologi

Orsaken till uppkomsten av mycosis fungoides är okänd, sannolikt är den multifaktoriell.

 

 

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Den kliniska bilden varierar vid olika typer av hudlymfom.

 

Mycosis fungoides

 

Sjukdomen yttrar sig oftast som andra vanliga hudsjukdomar såsom eksem och psoriasis och har ofta ett stillsamt förlopp. Många patienter besväras av klåda.

 

Kliniska fynd vid MF är:

 

  • Patches (tunna, platta, röda och lätt fjällande fläckar) (se bild)
  • Plack (mer infiltrerade, tjockare, röda och ibland fjällande lesioner) (se bild)
  • Tumörer (upphöjda hudförändringar, ≥ 1 cm i diameter och de kan ibland vara såriga) (se bild)

Hudförändringar är ofta lokaliserade till glutéer, bål och övriga områden som sällan exponeras för solljus. Hudförändringarna kan komma och gå och ibland gå spontant i regress.

 

Patienter med MF kan också ha förstorade lymfkörtlar, men det är ovanligt i tidiga stadier.

 

 

Sézarys syndrom


Sézarys syndrom karaktäriseras av:

 

  • Erytrodermi (omfattande rodnad som utgör minst 80 % av hudytan) (se bild)
  • Generell lymfkörtelförstoring
  • T-lymfocyter (Sézary celler) i perifert blod

Svår klåda är vanligt vid SS. Hyperkeratoser i händer och fötter (se bild), nagelförändringar (se bild), ektropion (utåtvänt och neddraget ögonlock) och alopeci (håravfall) förekommer också. Ibland utvecklas Sézarys syndrom ur mycosis fungoides.

 

 

 

UTREDNING

 

I primärvården

Diagnosen hudlymfom grundas på kombinationen av kliniska fynd, histopatologi och molekylärbiologiska undersökningar. Tid till diagnos kan ofta ta flera år men ibland kan detta gå snabbt.

 

 

Anamnes

Vid anamnestagning är det viktigt att ta hänsyn till:

 

  • Duration av hudsymtom?
  • Behandling med lokala steroider? 
  • Andra sjukdomar och mediciner?
  • Klåda?
  • B-symtom: ofrivillig viktnedgång, oförklarlig feber, nattliga svettningar?
  • Andra sjukdomar och mediciner?

 

Status

 

Tänk på:

 

  • Förekomst av: Patches? Plack? Tumör? Ulceration? Erytrodermi?
  • Områden med alopeci? Hyper- eller hypopigmenteringar? Lös och slapp hud i armhålor och ljumskar? Hyperkeratoser händer och fötter? Nagelförändringar?
  • Utbredning? Hur stor del av kroppsytan är engagerad? (patientens handflata med fingrar är 1 % av kroppsytan).
  • Dokumentera hudstatus med foto.
  • Palpation av lymfkörtlar: Avvikande och/eller förstorade lymfkörtlar över 1,5 cm?
  • Palpera buk: Förstorade organ?

 

Hudbiopsi

 

Hudbiopsi (helst två stansbiopsier, minst 4 mm i diameter) bör tas för att bekräfta diagnosen. Ofta krävs upprepade biopsier över tid för att kunna ställa diagnosen (det kan bero på att histopatologiska förändringar vid MF initialt kan vara mycket diskreta och otillräckliga för att ställa diagnosen).

 


På hudklinik

 

När diagnosen är säkerställd kan man behöva göra ytterligare undersökningar för att kartlägga sjukdomens utbredning och utesluta extrakutan sjukdom. Utredningen ska mynna ut i en korrekt stadieindelning.

 

 

Blodprover

 

Hb, LPK, diff, trombocyter, leverstatus, LD, kreatenin, HIV, hepatit B och C.

 

 

Flödescytometri

 

Görs vid stadium IIB, lymfocytos, erytroderm MF och misstanke om SS.

Överväg PCR av perifert blod för analys av TCR genrearrangemang (klonalitet) relaterat till klon i huden om tecken på blodengagemang.

 

 

Datortomografi

 

Vid tidigt stadium av MF avstås från CT. CT hals, thorax, buk och bäcken bör utföras vid stadium IIA och uppåt, samt vid klinisk misstanke om systemisk sjukdom.

 

 

Lymfkörtelbiopsi

 

Vid lymfadenopati över 1,5 cm eller avvikande lymfkörtel bör biopsi övervägas.

 

 

Benmärgsbiopsi

 

Benmärgsundersökning är inte indicerad vid flertalet fall av MF, men kan övervägas vid SS, generaliserad MF eller påverkan på blodbilden.

 

 

 

STADIEINDELNING

 

  • För stadieindelning används en tvåstegsmetod med först klassifikation enligt TNMB systemet, modifierat av ISCL (The International Society of Cutaneous Lymphomas) och EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) och sedan får man stadium (från IA till IVB) beroende på utfallet i TNMB.

  • Stadier från IIB och högre bedöms som avancerat stadium.

  • Stadieindelningen för MF och SS är viktiga för val av behandling.

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • Patches – eksem, psoriasis, dermatit, tinea, erythema chronicum migrans, erythema annulare centrifugum

  • Plack och tumörer – maligniteter inklusive andra kutana lymfom (bland annat: lymfomatoid papulos, primärt kutant marginalzonslymfom, primärt kutant follikelcenterlymfom, primärt kutant diffust storcelligt B-cellslymfom, leg type), granuloma annulare

  • Erytrodermi – läkemedelsreaktion, eksem, psoriasis, pityriasis rubra pilaris

 

 

BEHANDLING

 

Behandlingen vid MF och SS syftar i de flesta fall till att lindra symtomen och erbjuda en god livskvalitet, men samtidigt undvika behandlingsrelaterad toxicitet. Behandlingen syftar i de allra flesta fall till så lång remission som möjligt, men inte till bot. Den främsta kliniska grunden till behandlingsbeslut är sjukdomsstadium. För många patienter, särskilt de med tidigt stadium, kan detta innebära exspektans eller enbart lokalbehandling av huden. Aggressiv behandling, till exempel kombinationsbehandling med flera cytostatika, bör undvikas så länge som möjligt eftersom den ofta inte ger längre remission än mildare behandling. Tabeller från nationellt vårdprogram för hudlymfom inkluderar stadieindelning och aktuell behandling utifrån svenska förhållanden (tabell 1, 2).

 

 

Tabell 1. Behandlingsrekommendation för Mycosis fungoides

Stadium

Första linjens behandling

Andra linjens behandling

IA, IB, IIA

Exspektans (stadium T1a)

Mjukgörande

Topikala kortikosteroider

UVB

PUVA**  

Strålbehandling*

 

Retinoider**

Alfa-interferon**

Re-PUVA**

Lågdos MTX

Strålbehandling*

TSEBT

IIB

Retinoider**

Alfa-interferon**

Lågdos MTX

Strålbehandling

Cytostatikabehandling

Strålbehandling

Brentuximab vedotin

TSEBT (Total Skin Electron Beam Therapy)

Allogen stamcellstransplantation****

IIIA-B

Retinoider**

Alfa-interferon**

ECP***

Lågdos MTX

Strålbehandling

Cytostatikabehandling

Strålbehandling

TSEBT

Brentuximab vedotin

Allogen stamcellstransplantation****

IVA-IVB

(Se även Sézarys syndrom för IVA1)

Cytostatikabehandling

Strålbehandling

Brentuximab vedotin Alemtuzumab

Allogen stamcellstransplantation****

 

 

 

Tabell 2. Behandlingsrekommendation för Sézarys syndrom

Första linjens behandling

Andra linjens behandling

ECP

Retinoider och/eller IFN-alfa i kombination med ECP eller PUVA

Lågdos MTX

Klorambucil+ prednisolon

Cytostatikabehandling

Brentuximab vedotin Alemtuzumab

Allogen stamcellstransplantation****

* Om all sjukdom kan inkluderas i ett strålfält ges 24 Gy/12 fraktioner.
** Retinoider och alfa-interferon kan ges som monoterapi eller kombineras och även ges tillsammans med PUVA.
*** ECP kan ges som monoterapi eller tillsammans med andra behandlingar.
**** Allogen benmärgstransplantation kan övervägas i enstaka exceptionella fall.

 

 

 

REMISS

 

Vid misstanke om hudlymfom eller bekräftad diagnos hudlymfom ska remiss alltid skickas till hudspecialist för vidare utredning.

 

Remiss till hudspecialist ska innehålla uppgifter om:

 

  • Övriga sjukdomar
  • Mediciner
  • Allmänsymtom
  • Eventuella förstorade lymfkörtlar
  • Noggrann beskrivning av hudstatus (bifoga foto)
  • Uppgift om någon form av behandling har prövats

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Uppföljning ska anpassas efter den enskilda patienten och den kliniska situationen. Patienter med hudlymfom bör lämpligen handläggas regionalt av multidisciplinära team bestående av dermatolog, onkolog/hematolog och patolog med erfarenhet av hudlymfom.

 

Uppföljningsfrekvens varierar beroende på typ av hudlymfom, sjukdomsstadium, insatt behandling och aktuella besvär.

 

Uppföljningen kan göras:

 

  • var 6–12:e månader vid indolenta lymfom med stabil sjukdom eller komplett remission
  • var 4–6:e vecka vid aktiv eller progressiv sjukdom

Sézarys syndrom handläggs i samarbete mellan dermatolog och onkolog/hematolog och huvudansvaret för patienten över tid kan variera beroende på sjukdomens stadium och behandling.

 

 

 

PROGNOS

 

Den viktigaste prognostiska markören är stadium enligt TNMB vid diagnos. I tidigt stadium kan sjukdomen vara stillsam/ indolent under flera år. Det finns histologiska förändringar som är förknippat med sämre prognos:

 

  • Follikulotrop mycosis fungoides
  • Mycosis fungoides med storcellstransformation med > 25 % CD30+ celler
  • Andra faktorer som kan påverka prognosen negativt är manligt kön, hög ålder, förhöjt LD och eosinofili

 

 

 

BILDARKIV

 

Mycosis Fungoides (Dermis.net)

Sézarys syndrom (Dermis.net)  

 

 

 

ICD-10

Mycosis fungoides C84.0
Sézarys syndrom C84.1

 

Referenser

 

Nationellt vårdprogram-Hudlymfom. 2021. Regionala Cancercentrum i samverkan. Länk

 

Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, Willemze R, Kim Y, Knobler R, et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood. 2007;110(6):1713-22. Länk

 

Olsen EA, Whittaker S, Kim YH, Duvic M, Prince HM, Lessin SR, et al. Clinical end points and response criteria in mycosis fungoides and Sezary syndrome: a consensus statement of the International Society for Cutaneous Lymphomas, the United States Cutaneous Lymphoma Consortium, and the Cutaneous Lymphoma Task Force of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer. J Clin Oncol. 2011;29(18):2598-607. Länk

 

Trautinger F, Eder J, Assaf C, Bagot M, Cozzio A, Dummer R, et al. European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sezary syndrome - Update 2017. Eur J Cancer. 2017;77:57-74. Länk

 

Wieselthier JS, Koh HK. Sézary syndrome:diagnosis, prognosis and critical review of treatment options. J AM Acad Dermatol 1990 Mar; 22(3); 381-401. Länk

 

Willemze R, Hodak E, Zinzani PL, Specht L, Ladetto M, Committee EG. Primary cutaneous lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018;29(Supplement_4):iv30-iv40. Länk

 

Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005;105(10):3768-85. Länk

 

Belfrage E, Relander T, Brauner H. Hudlymfom – ovanlig sjukdom ofta med lång tid till diagnos. Läkartidningen. 2021;118:20238. Länk

 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev