Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Bensår, venösa

FÖRFATTARE

Överläkare Lill-Marie Persson, Hud/Skaraborgs sjukhus

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2020-04-07

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Definition

Svårläkta venösa bensår definieras som "sår nedanför knäleden som inte läker eller förväntas läka inom sex veckor och där orsaken är venös insufficiens".

Ett "bensår" är ett symtom på underliggande sjukdom och inte en diagnos i sig, varför man alltid måste fastställa bakomliggande orsak/orsaker.

 

Orsak

Etiologin till venösa bensår är venös insufficiens, som kan vara djup och/eller ytlig.

Effekten blir försämrat venöst återflöde till hjärtat beroende på försämrad muskelpumpfunktion, stopp eller icke tättslutande klaffar. Trycket i venerna ökar och kapillärerna läcker vätska, proteiner och blodceller ut i vävnaden med inflammation och förändringar i huden och subkutana vävnaden som följd.

 

Vidare läsning om venös insufficiens


SYMTOM
 

Symtom som tyder på venös insufficiens
 

  • Dov smärta i sår eller ben och som ökar i stående
  • Tyngdkänsla i benen

Kliniska fynd
 

  • Ödem
     
  • Det venösa såret är ytligt och sitter oftast vid vristen, medialsidan är vanligast. Det kan även förekomma på andra delar av underbenet och mer sällan på foten.
     
  • Synliga varicer, bruna/svarta hemosiderinpigmenteringar, 'atrophie blanche'- förändringar samt eksem (hypostatiskt) är andra tecken.
     
  • Fibrin finns ofta i sårbotten medan svarta nekroser är ovanligt.
     
  • Lipodermatoskleros, en kärlfattig ”brädhård” hud, kommer sent i förloppet och föregås av en inflammatorisk process i det ödematösa benet, som blir rött och kraftigt ömmande. Utseendet misstolkas lätt som erysipelas.
Visa bilder - Venösa bensår



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Arteriell insufficiens som orsak till sår; typiskt beläget på tår eller fotrygg/fotrand. Se även behandlingsöversikt Arteriell insufficiens, kronisk
     
  • Diabetessår; typisk beläget på tår, häl och fotrand hos patient med långvarig diabetes där perifer neuropati och angiopati har betydelse. Se även behandlingsöversikt Diabetesfoten
     
  • Trycksår (Decubitussår); uppkommer på tryckutsatta områden såsom över sakrum, coccyx, höfter och hälar hos sängbundna och ryggmärgsskadade patienter. Se även behandlingsöversikt Trycksår - prevention och behandling
     
  • Traumatiskt inducerade sår, hydrostatiskt sår
     
  • Tumörsår
     
  • Vaskulitsår
     
  • Rheumatiskt sår
     
  • Pyoderma gangrenosum
     
  • Hypertensivt sår
     
  • Necrobiosis lipoidica
     
  • Blandgenes till sår; blandbild av venös insufficiens, arteriell insufficiens och/eller diabetes.


UTREDNING/PROVTAGNING
 

Anamnes
 

  • Hereditet för bensår
  • Tidigare sår, sårdebut/såruppkomst, sårduration
  • Smärta från benet/benen och när (i högläge, vid aktivitet, i vila, smärta på dagen eller framförallt nattlig smärta?)
  • Tidigare DVT, tidigare hudtumör, känd hjärt-kärlsjukdom, diabetes, RA eller annan inflammatorisk sjukdom, APC-resistens, arteriell insufficiens, claudicatio intermittens
  • Läkemedel
  • Tidigare åderbråcksoperation eller annan kärlkirurgi
  • Känd kontaktallergi
  • Rökning
  • Fysisk aktivitet
  • Kost
  • Sömn

Sårstatus
 

  • Granulerande (rött), fibrinbelagt (gult), nekrotiskt (brunt/svart), epitelialiserat (grå-lila), pseudomonas-koloniserat (grönt), macererande (vätskande sår)
  • Tecken till eksem runt sår eller infektionstecken
  • Sårets storlek och lokalisation dokumenteras initialt och regelbundet därefter, t ex 1 gång/månad, med foton eller mätning av vinkelräta sårdiametrar

Perifera pulsar och tryckmätning

Alla patienter med svårläkta bensår bör undersökas med palpation av perifera pulsar, arteriell och venös dopplerundersökning.

Ankel/armtrycks-index beräknas och ger indikation på eventuellt arteriellt inslag. Normalt index är 0,9-1,4. Kvot över 1,4 kan tyda på stela kärl och vara ett uttryck för grav ateroskleros. Ses även vid uttalat ödem. (Se tabell nedan).

Venös doppler påvisar ev backflöde i v. poplitea, vilket indikerar möjlig djup venös insufficiens och skall vidare utredas med venös duplex. Om enbart djup venös insufficiens är fortsatt behandling livslång graderad kompression. Sårstatus och anamnes som tyder på venöst sår och där backflöde i v. poplitea uteslutits, talar för ytlig venös insufficiens och ska utredas med venös duplex och behandlas med varicerkirurgi.


ABI (ankel/brachialindex)

> 0,9 - 1,4Normalt
0,8 - 0,9Måttlig arteriell insufficiens
0,6 - 0,7Betydande arteriell insufficiens
≤ 0,5Kritisk ischemi
> 1,4Misstänkt falskt högt index (högt arteriellt ankeltryck)


"Falskt högt" index ses vid uttalad arteriell insufficiens, men kan också bero på uttalat ödem eller lipodermatoskleros (kärlen kan inte komprimeras).


Lab

Blodstatus, HbA1c, Kreatinin, SR och CRP


Biopsi

Biopsi görs med 4 mm stans eller knivbiopsi för PAD, vid misstanke om tumörsår, undantag malignt melanom då patienten utan fördröjning remitteras till hud- eller kirurgklinik enligt SVF (standardiserat vårdförlopp).


Odling

Bakterie- och/eller svampodling utförs om kliniska tecken på infektion föreligger och om svaret förväntas påverka handläggningen och vid misstanke om resistenta bakterier.

Värmeökning, rodnad, ökad smärta och/eller sårsekretion kan bero på lokal sårinfektion men även ha andra orsaker. Om patienten är immunsupprimerad, har diabetes eller såret är lokaliserat lednära krävs särskild uppmärksamhet.

Sårinfektion är inte resultat av en odling utan en klinisk diagnos!


Remiss

Remiss till hudmottagning för epikutantest/lapptest vid misstanke om kontaktallergi.

Remiss från primärvården till hudklinik eller sårmottagning är motiverat för patienter med svårläkta bensår, som trots fullgod behandling enligt riktlinjerna nedan, inte visar läkningstendens, växer i storlek, vid atypiska sår, tumörsår eller om orsaken är okänd.

Om venös doppler och kliniska bilden inger misstanke på ytlig venös insufficiens skickas remiss till (klinisk fysiologisk avdelning eller) kärlkirurgen för venös duplex-undersökning. Om resultatet verifierar diagnosen sker vidare utredning/kirurgi av kärlkirurg.

Remiss är även motiverad för ställningstagande till specialistbehandling såsom pinchgraft-transplantation, delhudstranplantation, kirurgisk debridering eller VAC-behandling (Vacum Assisted Closure/Negative pressure wound therapy [NPWT]) i särskilt svårbehandlade fall.


Duplex-undersökning

Utredning med venös duplex sker på klinisk fysiologisk eller kärlkirurgisk avdelning. Vem som utför undersökningen varierar mellan landstingen. Venös duplex rekommenderas för kartläggning av venösa cirkulationen inför varicerkirurgi/livslång kompression eller där sårdiagnos är osäker och venös orsak till såret övervägs.


 

BEHANDLING
 

Såromläggningar bör göras 1-2 gånger/vecka av sköterska med erfarenhet av behandling av venösa bensår.

Perifert ödem behöver elimineras för att venösa bensår skall kunna läka. Ödem motverkas av högläge i vila, träning av vadmuskelpumpen, graderad kompression/kompressionsstrumpor och vid behov pumpstövel.

Vid klinisk misstanke på venös insufficiens, och venös doppler-undersökning uteslutit backflöde i v. poplitea, ska patienten tidigt remitteras för venls duplex-undersökning. Om ytlig venös insufficiens, och inga kontraindikationer föreligger, remitteras patienten till kärlkirurg för varicerkirurgi.


Kompression
 

  1. Högelastiska eller lågelastiska bindor
  2. Flerkomponentskompression
  3. Behandlingsstrumpor
  4. Kompressionsstrumpor
  5. Reglerbar kompression
  6. Kompression med pump

Polstervadd används för att utjämna trycket under fotknölarna, för att få till stånd en ”normal” form på benet och som skydd över utskjutande ben.

 

Högelastiska eller lågelastiska bindor

Att linda benen korrekt är komplicerat och bör alltid göras av erfaren distriktssköterska/sårsköterska. Få patienter kan själva linda benen korrekt. Användning av reglerbar kompression underlättar för egenvård.

Högelastiska bindor ger högt arbetstryck och högt vilotryck och bör tas av på natten. Lågelastiska bindor ger högt arbetstryck och lågt vilotryck och kan sitta på i flera dagar. Randomiserade studier visar bättre sårläkning vid användning av högelastiska än lågelastiska bindor, men av praktiska skäl väljs ofta lågelastiska. Om patienten inte använder sin muskelpump p g a att patienten är immobiliserad eller rullstolsburen ska högelastisk binda användas. Vid arteriellt inslag är lågelastisk binda att föredra.

 

Flerlagersförband

Kompressionsbehandling med långtidsförband i form av flerlagersförband byts vanligen 1-2 gånger/vecka. Fördelen med flerlagersförband är att de ger god bestående kompression. Skydd finns att använda vid dusch.

Flerkomponetsbandagen består av sårkontaktlager, polstringslager samt flera olika kompressionslager. De många lagren gör det lättare att uppnå rätt kompressionstryck. Bandagen finns i flera olika storlekar. Ankelomfånget mäts för att få rätt storlek.

Tvålagersbandage, salvstrumpa i kombination med kohesiv binda, byts 1-2 gånger per vecka.

 

Pumpstövelbehandling (intermittent pneumatisk kompression)
 

Pumpstövelbehandling används som ett tillägg till sedvanlig kompressionslindning. Behandlingen sker vanligen från 15 minuter upp till 60 minuter, en eller flera gånger dagligen eller några gånger i veckan. Flowtron Hydroven 3 är avsedd för hembehandling och Flowtron Hydroven 12 för mottagningar eller på sjukhus (se www.arjo.com).

Pumpstövelbehandling bör initieras av hudspecialist men kan därefter skötas i hemmet eller på vårdcentral med pumpstövelutrustning.

Kontraindikationer för pumpstövelbehandling är obehandlat hjärtsviktsödem, akut djup ventrombos, ytlig arteriell by-pass och uttalad kritisk ischemi.

Bestämmelser angående vem som står för kostnaden varierar mellan landstingen. De flesta berättigade patienter kan kostnadsfritt få låna pump och stövel.

 

Kompressionsstrumpor

Kompressionsstrumpor (måttanpassade) klass II-III används vanligen först när såren är läkta, för att förhindra recidiv. Även för kompressionsstrumpor varierar kostnadsansvaret mellan landstingen. De flesta som uppfyller indikationen kan kostnadsfritt få kompressionsstrumpor varje halvår.


 

RENGÖRING OCH OMLÄGGNING AV SÅR
 

Sårrengöring görs med ljummet kranvatten.

Ibland krävs mekanisk rengöring med sax och pincett, kniv eller skarp sårslev/kyrett. Debrisoft är en produkt för skondam debridering av sår. Om såret är smärtsamt bedövar man först med lidokain (2 % gel eller 5 % salva) eller lidokain/prilokain under minst 30 minuter.

Omläggningsfrekvensen är beroende av sårets lokalstatus. När sår är rikligt vätskande, infekterade eller koloniserade med pseudomonasbakterier behövs initialt tätare omläggningar.

 

Klinisk infektion

Föreligger en klinisk sårinfektion (erysipelas/cellulit) behandlas patienten med antibiotika systemiskt, efter bakterieodling. Om typisk erysipelas eller sårodling som visar växt av grupp A, C eller G streptokocker är fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 dagar förstahandsval, annars flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar. Vid PC-allergi ges klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar. Antibiotika är ingen bensårsbehandling utan behandling av en komplikation!

Lokal sårinfektion, d v s förändrat sårstatus med sekretion, smärta, svullnad, rodnad någon cm utanför kanten och avsaknad av feber/allmånpåverkan, behandlas med antiseptiska lösningar och förband samt tätare omläggningar och daglig uppföljning. Grön/gul-smetiga illaluktande sår tyder på förekomst av Pseudomonas aeruginosa i såret. Riklig förekomst, biofilm eller lokal sårinfektion kan hämma sårläkningen. Rekommenderad behandling är ättiksyra-omslag (krävs recept, Apoteksvara, 0,5 % lösning flaska 250 ml, alternativt 1 % extemporeberedning). Kompress dränkt i ättiksyra läggs på såret i tio minuter vid omläggning. Observera: ingen sköljning efteråt.

Vid rikligt till måttligt vätskande sår utan andra infektionstecken kan kaliumpermanganat användas. Kaliumpermanganat 0,1 % är lämpligt att använda som omslag i 10 minuter före omläggning. Kaliumpermanganat 3 % används efter spädning (10 ml till 10 liter vatten) till benbad. Observera att detta kan missfärga hår, hud, kläder och handfat/badkar.

 

Sårbehandlingsprodukter

Under kompressionsbindor (även under flerlagersförband ibland) används sårprodukter som väljs efter sårstatus (rent, granulerat, smetigt, fibrinbelagt, nekrotiskt eller infekterat), mängd vätska från såret samt hur smärtsamt såret är. Det finns dock ingen evidens för att valet av sårprodukt/omläggningsmaterial påverkar läkningen. Produkter som lätt ger sensibilisering bör undvikas då kontaktallergier är vanligt förekommande vid venösa sår.

Följande är några förslag på produkter att använda:
 

  • Hydrogel till rena, granulerade, fibrinbelagda, inte alltför vätskande, smärtsamma sår tillsammans med sekundärförband.
     
  • Hydrokolloidala förband till rena, granulerade, fibrinbelagda, inte alltför vätskande, smärtsamma sår.
     
  • Hydrofiberförband av karboxymetylcellulosa (CMC) till kraftigt vätskande sår, bildar snabbt gel.
     
  • Högabsorberande förband (superabsorbenter) till kraftigt vätskande sår.
     
  • Alginatförband till kraftigt vätskande och lättblödande sår.
     
  • Polyuretanskumsförband finns i många varianter, lämpade för olika typer av sår.
     
  • Cadexomerjod till infekterade, grönbelagda eller smetiga sår med biofilm (inte till patienter med/eller under utredning för thyreoideasjukdom, inte heller till sår > 300 cm2).
     
  • Silverförband används till infekterade, grönbelagda eller 'gulsmetiga' sår. Skall användas begränsad tid med tanke på risk för bakteriell resistensutveckling.
     
  • Hydrofobt förband till koloniserade och infekterade sår. Kompressen binder hydrofoba mikroorganismer till sig.
     
  • Salvkompresser utan lanolin och utan antibiotika är användbara i de flesta situationer.
     
  • Silikonkompresser vid smärtsamma sår och ömtålig hud.
     
  • PHMB-Prontosan. Spolvätska för rengöring, gel som förband, till sår med biofilm.

Huden runt sår kan skyddas med zinksalva eller silikon hudbarriärfilm.

 

Sårwebben, Sårcentrum Skaraborgs sjukhus

REK-listan sårförband



PATIENTINSTRUKTION
 

Patienten med venöst bensår ska vara välinformerad om diagnos och vara delaktig i sin behandling. Vidare ges särskild instruktion angående högläge av benen i vila, fysisk aktivitet/ träning av vadmuskelpumpen. Rekommendation om rökstopp, kost och motion ges till alla sårpatienter.

Efter att såret läkt ska patienten använda kompressionsstrumpor för att förhindra recidiv. Variceroperation vid ytlig venös insufficiens leder oftast till att kompressionsbehandling är överflödig.


 

PROGNOS OCH BEHANDLINGSMÅL
 

Vid behandling av venösa bensår med fullgod kompressionsbehandling läker cirka 75 % på 6 månader (alla typer av venösa bensår orsakade av ytlig och/eller djup venös insufficiens). Vid enbart ytlig venös insufficiens är varicerkirurgi botande och ska utföras tidigt i förloppet, såvida inte kontraindikationer föreligger eller patienten motsätter sig kirurgi. Vid ytlig venös insufficiens kan patienten efter åderbråcksoperation ofta slippa långvarig kompressionsbehandling.

Målet med behandlingen är att läka såret och bibehålla läkningen. För att förhindra recidiv krävs därför att sårorsaken är behandlad. Vid djup venös insufficiens krävs livslång graderad kompression. Efter att såret är läkt kan måttanpassade kompressionsstrumpor vara ett behandlingsalternativ.

 

ICD-10

Varicer i nedre extremiteterna med bensår I83.0
Varicer i nedre extremiteterna med både bensår och inflammation I83.2
Bensår som ej klassificeras annorstädes L97.9

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

I83 Varicer (åderbråck) i nedre extremiteterna



Referenser

Lindholm, Christina, Sår, 4 uppl, uppdaterad och utökad, Studentlitteratur, Lund, 2018.

Sårwebben, Skaraborgs sjukhus. Länk.

Vårdhandboken - Venösa bensår. Länk.

Vårdhandboken - Sårbehandling. Länk.

Information från Läkemedelsverket; årgång 29, nr 3, oktober 2018. Läkemedelsbehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner - Behandlingsrekommendation. Länk

REK-listan Västra Götalandsregionen 2020. Länk

Sårbehandling 2019-2020 – katalog över Sårprodukter

Regional medicinsk riktlinje för behandling av svårläkta sår, 2018, Västra Götaland regionen.

RiksSår, ett svenskt nationellt kvalitetsregister för svårläkta sår Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev