Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Atopiskt eksem

FÖRFATTARE

Docent, specialistläkare Sam Polesie, Verksamheten för hud- och könssjukvård/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Med dr, spec i allmänmedicin Jessica Freudenthal, Kungsholmsdoktorn/

UPPDATERAD

2022-10-29

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Definition

Atopiskt eksem (atopisk dermatit) är en av de vanligaste hudsjukdomarna globalt och i Sverige drabbas 20 % av alla barn. Sjukdomen debuterar som huvudregel före fem års ålder och kan ha en stor inverkan på livskvalitet hos drabbade patienter och barnfamiljer. Patientinformation och eksemskolor som idag erbjuds på flera barnavårdscentraler och hudkliniker är ofta oerhört värdefulla för drabbade patienter och berörda närstående. Pedagogiska filmer som patienter kan återkomma till kan också fungera som värdefulla komplement. De allra flesta patienter kan uppnå symtomkontroll med hjälp av mjukgörande krämer samt tillägg av topikala kortison-preparat/kalcineurinhämmare. Hos utvalda patienter, där topikal behandling och eventuellt ljusbehandling inte är tillräckligt för att uppnå symtomkontroll, finns även systemiska och numera även biologiska läkemedel samt JAK-inhibitorer som kan vara mycket effektiva. Trots att atopiskt eksem är väldigt vanligt i befolkningen saknas fortfarande (september 2022) nationella riktlinjer för behandling.

 

Etiologi

 

Orsaken bakom atopisk dermatit är heterogen, men i grunden är tillståndet en immunmedierad TH2-driven inflammatorisk hudsjukdom, där genetiska såväl som omgivningsfaktorer inklusive hudfloran spelar viktiga roller. Flera hypoteser bakom tillståndet har presenterats, men de definitiva orsakerna bakom sjukdomen är inte fullständigt klarlagda.

 

 

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Symtom

Klåda och generellt torr hud.

Klådan leder till rivning med exkoriation vilket i sin tur kan öka risken för sekundärinfektioner. Hudskadan och infektionen framkallar ökande cytokinfrisättning från keratinocyter med ett mer uttalat eksem som följd. Behandlingen syftar till att bryta denna klådcirkel.


Kliniska fynd

 

Utslagen vid atopisk dermatit är epidermala, det vill säga rodnad och fjällning förekommer. Patienter med atopiskt eksem har ofta en generell torr hud (xeros).  

 

Hos barn och vuxna med melaninrik hud är rodnaden i huden svår att urskilja. Patienter med melaninrik hud har oftare en follikulär presentation av sina eksem.

 

Infantil fas

Barn ≤ 2 år

Rodnad, papler på kinder och halsens sidor, utbredning på sträcksidor av armar och ben samt båldistribution.

Barndomsfas

3-11 års ålder

Papler, lichenifiering i armveck, knäveck, handleder, vrister.

 

Extra hudveck under ögonen (Dennie-Morgan folds).

Vuxenfas

från 12 års ålder

Utbredning i hudveck,

Kroniskt handeksem, fläckvis lichenifiering, huvud-och halseksem, erytrodermi (mycket ovanligt).

 

Palmar eller plantar hyperlinearitet.

Hertoghes tecken (uttunning av den laterala delen av ögonbrynet)

 

 

 

DIAGNOS

 

Diagnosen atopiskt eksem är klinisk. Flera olika studier har presenterat symtom/kliniska manifestationer som kan ge stöd för diagnosen. I praktiken används dessa mest i forskningssammanhang, men kan ändå vara en god vägledning i kliniken. Redan 1980 beskrev Hanifin och Rajka en rad uppsättningar av kliniska kriterier/fynd som var associerade med atopiskt eksem. Denna lista är uttömmande, men ofta opraktisk att använda i praktiken. Under 1990-talet förfinade Williams dessa kriterier. Dessa arbete var främst avsett för epidemiologisk forskning inom atopiskt eksem, men Williams kriterier för atopiskt eksem har även använts flitigt i kliniken:

 

Obligatoriskt: Kliande hudutslag de senaste 12 månaderna samt 3 eller flera av nedanstående kriterier:
 

  • Anamnes på hudutslag i hudveck

  • Anamnes på astma och/eller hösnuva eller hos barn < 4 år anamnes på atopisk sjukdom hos förstagradssläkting

  • Anamnes på generellt torr hud det senaste året.

  • Vid undersökning synligt eksem i hudveck

  • Sjukdomsdebut före 2 års ålder (används inte om barnet är < 4 år).

 

 

Övriga manifestationer
 

  • Atopiska vinterfötter: smärtande, fjällande, fissurerad hud plantart på stortå och intilliggande del av fotsulan
     
  • Infraglutealt eksem: erytem, papler under glutealregionen

  • Ögonlock: infraorbitala veck, lichenifiering (förtjockning av huden)
     
  • Cheilit: fissurer, papler på läppar och kring mun
     
  • Keratosis pilaris: follikulär keratos, lateralt på överarmar
     
  • Pityriasis alba: lindrigt eksem med postinflammatorisk hypopigmentering, ansikte och överkropp

 

 

 

INFEKTIONER

 

Patienter med atopisk detmatit har en ökad risk för infektioner: 

 

  • S. aureus: Vätskande eksem, pustler och gul krusta
     
  • Herpes simplex: Eczema herpeticum. I typfallet ses vesikler som efter några dagar kan övergå i pustler
     
  • Malassezia: Jästsvampen kan ha patogenetisk betydelse vid huvud- och halslokalisation av eksem hos vuxna
     
  • Molluscum contagiosum: Poxvirus. Navlade papler och noduli spridda över kroppen. Försämrar eksemet

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

 

Mycket ovanliga differentialdiagnoser:

 

  • Fenylketonuri
  • Ektodermal dysplasier
  • IgA-brist
  • 22q11.2 deletionssyndrom
  • Hyper-IgE-syndrom
  • Agammaglobulinemi
  • Nethertons syndrom
  • Wiskott-Aldrich syndrom

 

 

 

UTREDNING / PROVTAGNING

 

Före fem års ålder kan födoämnesallergi för mjölk och ägg spela roll. Remiss till barnmottagning och dietistkontakt.

Epikutantest bör utföras om samtidigt allergiskt kontakteksem misstänks vid kroniskt handeksem samt inför insättning av systembehandling.

Vidare är det värt att överväga biopsi för PAD för att utesluta tänkbara differentialdiagnoser och då i synnerhet kutana T-cellslymfom. Detta är speciellt angeläget inför insättning Dupixent (dupilumab) som eventuellt kan accelerera kutana T-cellslymfom.

 

 

 

BEHANDLING

 

Eksemskolor

 

Eksemskolor antingen via hudklinik och/eller BVC är ett mycket viktigt verktyg för att patienter och/eller småbarnsföräldrar ska få noggranna behandlingsinstruktioner och vägledning kring underhållsbehandling och kupering av eksemskov. Vid dessa skolor beskrivs och hur man bäst undviker triggerfaktorer som förvärrar eksemen. Tidigt i tonåren bör också framtida yrkesval diskuteras och då i synnerhet undvika yrken som kan vara svåra att kombinera med uttalade eksem.  

 

 

Mjukgörande medel

 

Användande av mjukgörande medel är centralt vid behandling av atopiskt eksem. Mjukgörande behandling ska användas som underhållsbehandling även i perioder då engagerad hud är utläkt. Det kan vara svårt att motivera patienten till följsamhet, men framgångsrik underhållsbehandling förlänger tiden till nästa eksemskov. Ofta behöver patienten prova sig fram till det mjukgörande som passar bäst, och det kan vara en god idé att utrusta patienten med flera startförpackningar för att sedan fortsätta med önskat medel. Tyvärr är inte alla mjukgörande krämer möjliga att förskriva på recept:

 

Nedan listas det ett urval av de vanligast förskrivna mjukgörande krämerna.

 

  • Canoderm (5 % karbamid/urea)

  • Calmuril (10 % karbamid/urea samt 5 % mjölksyra)

  • Fenuril (5 % karbamid/urea samt 4 % NaCl)

  • Miniderm (20 % glycerol) finns i kräm samt kutan emulsion

  • Miniderm duo (2 % karbamid/urea samt 20 % glycerol)

  • Propyless (20 % propylenglykol) kutan emulsion

  • Oviderm (25 % propylenglykol) kräm

  • Propyderm (20 % propylenglykol) kärm

  • Propylenglykol Evolan (20 % propylenglykol) finns i kräm samt kutan emulsion

  • Locobase LPL (20 % propylenglykol samt 4,5 % mjölksyra) – Denna kräm är lämplig som mjukgörande och avfjällande behandling av förtjockad, torr hud t ex på fotsulor.

  • Decubal – produktserie.
    Husmorsknep: Decubal kan förvaras i kylskåp. Den svala krämbasen kan fungera som ytterligare klåddämpande.

  • Locobase Repair – kan användas mot extremt torr hud.

 

 

Utvärtes kortison

De flesta kortisonkrämer finns i både en kräm- och salvbas. Som huvudregel skrivs krämer ut då det är enklare att applicera för patienter. Kortinsonkurer kan ges både reaktivt (som svar på eksemutbrott) eller proaktivt (för att förhindra/skjuta på kommande skov). I praktiken lär sig ofta patienterna vilken lösning som är bäst för dem. Tvära avslut på kortisonkurer ökar risken för exacerbationer, därför ska kortison trappas ned gradvis. Ett vanligt nedtrappningsschema är:

 

  • Dagligen i 2 veckor
  • Varannan dag i 2 veckor
  • 2 gånger i veckan i 2 veckor och därefter avslut.

Som huvudregel ska kortisonkurer alltid kombineras med mjukgörande krämer. Om kortisonkrämer tas på kvällen bör mjukgörande kräm tas på morgonen eller omvänt.

 

 

Vuxna

 

Grupp III-steroid, t ex mometason (Ovixan eller Elocon), betametason (Betnovat) en gång per dag under en till två veckor. Glesa därefter ut behandling varje vecka till grupp III-steroid varannan dag, två dagar per vecka och därefter vid behov. Underhållsbehandling i 5-6 månader i synnerhet under höst/vintermånader kan vara en god idé hos utvalda patienter med frekventa eksemskov.

 

I ansikte och hudveck: Grupp II-steroid klobetasonbutyrat (Emovat) eller hydrokortisonbutyrat (Locoid).

 

På Sahlgrenska föredrar vi användning av Emovat framför Locoid. Förklaringen bakom detta är att kontaktallergi mot Hydrokortisonbutyrat emellanåt ses (kontaktallegi mot Tixocortol pivalat).

 

 

Graviditet och amning

 

Många gravida och ammande försöker undvika användning av topikala steroider. Det finns däremot inget som talar för att risken för missbildningar är ökad vid användning av topikala steroider. I en stor dansk publikation där gravida kvinnor som exponerats för topikala steroider jämfördes med gravida som inte haft denna exponering sågs ingen association mellan exponering av topikala steroider och SGA (small for gestational age) eller låg födelsevikt.

 

 

Barn

 

Till barn ges företrädesvis grupp I- (Hydrokortison CCS, Mildison Lipid) och grupp II-steroider. I utvalda svåra fall kan grupp III steroider användas under korta perioder.

 

 

Kalcineurinhämmare

Takrolimus (salva Protopic 0,1 % och 0,03 %) och pimekrolimus (kräm Elidel 1 %):

Kräm Elidel ingår i läkemedelsförmånerna under vissa förutsättningar: Behandling av lindrigt till måttligt svårt atopiskt eksem i ansikte och på hals hos patienter där behandling med lokala glukokortikoider prövats och befunnits vara olämplig samt för patienter som är allergiska mot lokala glukokortikoider.

Takrolimus och pimekrolimus är immunosuppressiva makrolider. Preparaten har utvecklats för behandling av måttligt till svårt atopiskt eksem hos barn där huden är tunn/känslig (ansikte) och konventionell behandling sviktar. Preparaten förhindrar frisättning av cytokiner (interleukin-2 och TNF alfa) från lymfocyter (T-celler) och minskar även Langerhans cellens antigenpresenterande förmåga. Brännande känsla i hud samt erytem har rapporterats som bieffekt. Att den brännande känslan i huden avtar, oftast efter de första dagarna, är viktigt att informera patienten om. Användning av kalcineurinhämmare bör inte kombineras med UV-exponering. Användning av topikalt takrolimus har inte associerats till en ökad risk för maligniteter hos barn med atopiskt eksem.

 

 

Barn

 

Elidel är enligt FASS godkänt från 3 månaders ålder och Protopic från 2 års ålder. I praktiken kan Protopic ges även tidigare än så i utvalda fall.

 

 

Graviditet och amning

 

Både Protopic samt Elidel kan ges till gravida. Vid amning ska barnet inte komma in kontakt med det behandlade området.

 

 

Övrig topikal behandling

 

En topikal JAK-inhibitor (ruxolitinib) har fått FDA-godkännande för behandling mot atopiskt eksem hos barn > 12 år. Preparatet finns ännu inte tillgängligt på den svenska marknaden. Fosfodiesteras-4-hämmare är en annan klass med topikala medel som ännu inte finns tillgängligt på den svenska marknaden.

 

 

Ljus

Ljusbehandling, UVA/UVB (Wolff-ljus) eller smalbands-UVB (TL01, 311-313 nm) tre gånger per vecka under fyra till sex veckor. Ljusbehandling kan ha god effekt på eksemet och reducerar kolonisation av S. aureus.

 

 

Systemiskt tillförda läkemedel

 

  • Tabl prednisolon bör endast användas till vuxna i undantagsfall och är naturligtvis ingen långsiktigt hållbar lösning. Starta med 30 mg dagligen, behandla under en fyraveckorsperiod. Minska en gång per vecka enligt schemat 30-20-10-5 mg.
     
  • Ciklosporin ordineras endast av hudläkare till svårt sjuka, vuxna patienter med svår klåda och erytrodermi. Fördelen med ciklosporin är att effekten ofta är snabbt insättande. På grund av nefrotoxicitet är det däremot en behandling som bör begränsas till max 1-2 år.

  • Metotrexat (off-label) Initieras och följs upp av hudläkare. Preparatet kan i utvalda fall ha mycket god effekt och i typfallet krävs lägre doser än vid behandling mot psoriasis.

  • Cellcept (off-label) Initieras och följs upp av hudläkare.

  • Azatioprin (off-label) Initieras och följs upp av hudläkare.

 

 

Behandling av infektioner

  • S. aureus-infektion
    Tabl. flukloxacillin Heracillin, penicillinasstabilt penicillin) 1 g x 3 i 7 dagar.
     
  • Eczema herpeticum
    Tabl. valaciklovir (Valtrex) 500 mg x 2 i 5 dagar.
     
  • Malassezia-svamp
    Vid huvud-hals eksem hos vuxna: lokalt antimykotikum, antimykotiskt schampo (ketokonazol)
     
  • Molluscum contagiosum

 

Vid molluskeksem ska eksemen behandlas precis som vanligt, se länk.



Biologiska läkemedel

Dupilumab (Dupixent) hämmar interleukin-4 och interleukin-13 och därmed inflammationen vid atopiskt eksem. Dupixent är indicerat för behandling av måttlig till svår atopisk dermatit hos vuxna och ungdomar (6 år och äldre) vilka är aktuella för systemisk behandling. Preparatet ska endast ordineras av läkare med erfarenhet gällande diagnostik och behandling av atopiskt eksem.

 

  • För vuxna är startdos 2 subkutana injektioner à 300 mg, därefter 300 mg var 14e dag.

  • För barn mellan 12-17 år som väger mer än 60 kg ges samma dos som för vuxna.

  • För barn mellan 12-17 år som väger 60 kg eller mindre är startdos 2 subkutana injektioner à 200 mg, därefter 200 mg var 14e dag.

  • För barn 6 till 11 år som väger mer än 60 kg ges samma dos som för vuxna.

  • För barn 6 till 11 år som väger 15-60 kg ges 300 mg (en 300 mg injektion) dag 1, följt av 300 mg dag 15, därefter 300 mg var fjärde vecka, med start 4 veckor efter dos dag 15. Dosen kan ökas till 200 mg varannan vecka hos patienter med en kroppsvikt på 15 kg till mindre än 60 kg baserat på läkares bedömning.

 

Tralokinumab – IL-13 hämmare ännu ej tillgängligt på den svenska marknaden (juni 2022)

 

 

Systemiska JAK-inhibitorer

 

Hos patienter som inte svarat på konventionell systemisk behandling kan målstyrd systemisk behandling med JAK-inhibitorer bli aktuellt. I Sverige finns hittills (oktober 2022) tre registrerade sådana preparat: abrocitinib (Cibinqo), baricitinib (Olumiant) samt upadacitinib (RINVOQ). Alla dessa är tablettbehandlingar som tas en gång per dag och som finns i olika styrkor.  Denna typ av behandling är relativt ny vid atopisk dermatit men har använts inom reumatologin under flera år. I likhet med biologiska läkemedel ska dessa preparat endast ordineras av läkare med erfarenhet gällande diagnostik och behandling av atopiskt eksem och deras plats i behandlingsarsenalen förväntas klargöras i samband med Läkemedelverkets kommande riktlinjer för atopisk dermatit.

 

 

 

REMISS

 

Det är en mycket god vana att fotodokumentera patientens utslag som också givetvis kan användas som underlag för remiss till hudläkare. Ofta kan fortsatta behandlingsråd rekommenderas bara på inkommande foton. Patienter som inte svarar tillfredsställande på topikal behandling eller som har frekventa symptomgenombrott till trots för proaktiv behandling bör remitteras till hudläkare för bedömning och insättning av rätt behandlingsinsatser.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Majoriteten av alla patienter uppnår god symtomkontroll med hjälp av topikala medel och kan följas upp inom primärvården. Utöver receptförnyelse behövs sällan regelbunden uppföljning för dessa patienter. Patienter som behandlas med systemiska läkemedel följs upp på hudklinik.

 

 

 

PROGNOS

 

Atopiskt eksem är att betrakta som en kroniskt hudsjukdom som är skovvis förlöpande. Hos en del drabbade barn lindras sjukdomen i vuxen ålder, men en betydande andel har besvär även i vuxenlivet.  

 

 

 

ÖVRIGT

 

Systemiska läkemedel mot atopiskt eksem bör registreras i kvalitetsregistret för atopisk dermatit (SwedAD, länk)

 

Patienter som sätts in på systemiska läkemedel bör utvärderas med objektiva skattningsskalor såsom, SCORAD, EASI, DLQI samt POEM

 

De kommande åren kommer behandlingsarsenalen för behandling mot atopiskt eksem utökas väsentligt, avseende topikala, systemiska och biologiska läkemedel.

 

 

 

BILDARKIV

 

Länk till www.dermis.net

 

 

 

ICD-10

 

Atopiskt eksem, ospecificerat L20.9

 

REFERENSER

 

Williams KC. Diagnostic criteria for atopic dermatitis. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1391-2. Länk

 

Johansson, Emma K. "Atopiskt eksem vanligt i alla åldrar." Läkartidningen. Länk

 

Langan SM, Irvine AD, Weidinger S. Atopic dermatitis. Lancet. 2020 Aug 1;396(10247):345-360. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31286-1

 

Diagnostic features of atopic dermatitis. Hanifin JM, Rajka G. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1980; 92:44–7 Länk

 

Paller AS, Fölster-Holst R, Chen SC, Diepgen TL, Elmets C, Margolis DJ, Pollock BH. No evidence of increased cancer incidence in children using topical tacrolimus for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2020 Aug;83(2):375-381. doi: 10.1016/j.jaad.2020.03.075. Epub 2020 Apr 1. PMID: 32246968. Länk

 

Wollenberg, A., et al. "European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: part I–systemic therapy." Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 36.9 (2022): 1409-1431. Länk

 

Wollenberg, A., et al. "European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema–part II: non‐systemic treatments and treatment recommendations for special AE patient populations." Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology (2022). Länk

 

Andersson NW, Skov L, Andersen JT. Evaluation of Topical Corticosteroid Use in Pregnancy and Risk of Newborns Being Small for Gestational Age and Having Low Birth Weight. JAMA Dermatol. 2021 Jul 1;157(7):788-795. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.1090. Länk

 

Chi CC, Wang SH, Wojnarowska F, Kirtschig G, Davies E, Bennett C. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 26;2015(10):CD007346. doi: 10.1002/14651858.CD007346.pub3. Länk

 

Russomanno K, Carver DeKlotz CM. Acceleration of cutaneous T-cell lymphoma following dupilumab administration. JAAD Case Rep. 2020;8:83-85. Länk

 

Espinosa M.L., Nguyen M.T., Aguirre A.S. Progression of cutaneous T-cell lymphoma after dupilumab: Case review of 7 patients. J Am Acad Dermatol. 2020;83:197–199. Länk

 

Chiba T., Nagai T., Osada S.I., Manabe M. Diagnosis of mycosis fungoides following administration of dupilumab for misdiagnosed atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 2019;99:818–819. Länk

 

Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology. 1993;186(1):23-31. doi: 10.1159/000247298. Länk

 

Charman CR, Venn AJ, Williams HC. The patient-oriented eczema measure: development and initial validation of a new tool for measuring atopic eczema severity from the patients' perspective. Arch Dermatol. 2004 Dec;140(12):1513-9. doi: 10.1001/archderm.140.12.1513. Länk

 

Hanifin JM, Thurston M, Omoto M, Cherill R, Tofte SJ, Graeber M. The eczema area and severity index (EASI): assessment of reliability in atopic dermatitis. EASI Evaluator Group. Exp Dermatol. 2001 Feb;10(1):11-8. doi: 10.1034/j.1600-0625.2001.100102.x. Länk

 

 

Länkar

 

“Nio filmer kring behandling av eksem. Allt från behandling med kortisonkräm till förebyggande åtgärder.” Filmerna är framtagna av Sachsska barn- och ungdomssjukhuset. Information om eksem på Svenska, men med möjlighet till undertexter på engelska, arabiska och somalii. Länk

 

Patientförening

https://www.atopikerna.se/om-oss

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev