Opportunistiska infektioner vid aids och andra bristtillstånd av T-hjälparceller (CD4 celler)

BAKGRUND

Risken för opportunistiska infektioner hos HIV-infekterade och andra immunsupprimerade patienter ökar successivt när CD4-talet sjunker under 200 celler/mm³.

Innan effektiv antiretroviral behandling fanns behövdes i de flesta fall livslÃ¥ng sekundärprofylax efter initial behandling för att opportunisten inte skulle Ã¥terkomma. Med dagens antiretrovirala kombinationsbehandling kan profylax utsättas när aids-patientens CD4-celltal är över 200/mm³, eller om HIV RNA i blod uppmätts till < 50 kopior/ml vid tvÃ¥ tillfällen (undantag för det senare är cryptokockmeningit och atypisk mykobakterieinfektion).

En effektiv antiretroviral behandling är en förutsättning för bestående utläkning hos patienter med aids och dagens antiretrovirala kombinationsbehandling har minskat frekvensen av opportunistiska infektioner betydligt. Vid de flesta opportunistiska infektioner skall antiretroviral behandling insättas snarast och absolut senast inom 2 veckor (undantag är cryptokockmeningit!).

För flera opportunister t ex cryptosporidiosis och JC-virus orsakad progressiv multifokal encefalopati finns ingen bra specifik behandling, men patienten förbättras oftast om immunförsvaret återställs med antiretroviral behandling.

Här ges behandlingsförslag på vanliga opportunistiska infektioner (i bokstavsordning) som förekommer i Sverige. Intracellulära mikroorganismer dominerar. För tuberkulos se pärmen Vårdprogram för tuberkulos (utgivet av Svensk Lungmedicinsk Förening och Hjärt-Lungfonden) och ge akt på läkemedelsinteraktioner, se www.hiv-druginteractions.org.


 

CANDIDA ALBICANS ESOFAGIT

• Flukonazol 100 - 200 mg x 1 p.o. i 10-14 dagar (K Fluconazol)
  
  
  Alternativ vid nedsatt känslighet:
  
  
  • Itrakonazol 200 mg x 1 p.o. i 10 - 14 dagar (K Sporanox 100 mg)
  • Vorikonazol 200 mg 2 x 2 p.o. första dagen därefter 200 mg 1 x 2 (T Vfend 200 mg), dosreduktion vid vikt < 40 kg (obs! signifikanta interaktioner med NNRTI och proteashämmare).
  • Caspofungin 70 mg x 1 i.v. första dagen därefter 50 mg x 1 (vikt 80 kg) (Cancidas)
  • Amfotericin B 0,7 mg/kg x 1 i.v. i 10 - 14 dagar (Fungizone inf substans 50 mg/flaska)
  • Flucytosin (Ancotil) 150 mg/kg/dag p.o. (T. Ancotil 500 mg, licens)
  • Posakonazol (Noxafil 200 mg p.o. första dagen därefter 100 mg p.o. dagligen)
  • Anidulafungin (Ecalta 200 mg i.v. första dagen följt av 100 mg i.v. dagligen)
  • Micafungin (Mycamine 150 mg i.v. vid kroppsvikt >40 kg)
  
  
  Profylax:
  
  
  • Flukonazol 50 mg (K Fluconazol) intermittent behandling vid behov

CMV-INFEKTION DISSIMINERAD

T ex CMV-retinit
 

• Valganciklovir 450 mg 2 x 2 p.o. i 3 veckor (T. Valcyte)
  
  Ganciklovir 5 mg/kg x 2 i.v. i 2 - 3 veckor (Cymevene inf substans 500 mg/flaska)
  
  eller
  
  Natriumfoskarnet 90 mg/kg x 2 i.v. i 2 - 3 veckor (Foscavir lösning 24 mg/ml) - licenspreparat

Alternativ som är svårt att få tag på i Sverige:

• Cidofovir 5 mg/kg i.v. 1 gÃ¥ng per vecka i 2 veckor (Vistide)

Profylax:

• Valganciklovir (T. Valcyte) 450 mg x 2
  
  
• Ganciklovir 5 mg/kg x 1 alternativt Natriumfoskarnet 90-120 mg/kg x 1 i.v. 5 - 7 dagar per vecka. Biverkningar medför ofta att profylaxen fÃ¥r alterneras t ex ganciklovir 6 veckor följt av natriumfoskarnet i 2 veckor

CRYPTOKOCKMENINGIT

• Induktionsbehandling med liposomalt amfotericin B (Ambisome) 3 - 4 mg/kg x 1 i.v. och flucytosin (Ancotil 100 mg/kg per dag) i.v. i minst 2 veckor.
  
  Alternativt liposomalt amfotericin B (Ambisome) 10 mg/kg i.v. som engångsdos följt av flucytosin (Ancotil 100 mg/kg per dag) i.v. och flukonazol 1200 mg x 1 p.o. i 2 veckor om ekonomiska möjligheter saknas (rek av WHO).   
  
  
• Därefter konsolideringsbehandling med flukonazol 400 - 800 mg x 1 p.o. (K Fluconazol) i 8 veckor. Därefter sekundärprofylax med flukonazol 200 mg per dag i minst 1 Ã¥r och tills immunförsvaret Ã¥terhämtat sig till över 200 i CD4-tal. Lindriga fall kan behandlas med enbart flukonazol. Adjuvant kortikosteroidbehandling har visat sig öka mortaliteten och har ingen plats vid cryptokockmeningit till skillnad frÃ¥n andra bakteriella meningiter. Vänta med antiretroviral behandling minst 4 veckor p g a risk för kraftig inflammation orsakad av immunrekonstitution.
  

Profylax:

• flukonazol 200 mg x 1 p.o. (K Fluconazol)

CRYPTOSPORIDIOSIS

• Effektiv antiretroviral terapi och därmed förbättrat immunförsvar är bästa behandlingen.
  
  
• Paromomycin 1 g x 2 (T Humatin 250 mg licenspreparat) + azitromycin 600 mg x 2 (T Azitromax 600 mg) i 3 - 4 veckor kan försökas i svÃ¥ra fall. I amerikansk litteratur finns även angivet tillägg av nitazoxanide som kan vara svÃ¥rt att fÃ¥ tag pÃ¥ i Sverige.

HERPES SIMPLEX, KRONISK INFEKTION

• Valaciklovir 500 mg x 2 i 7 - 10 dagar (T Valtrex 500 mg)

Profylax:

• Valaciklovir 500 mg x 1 (T Valtrex 500 mg) vid behov

HERPES ZOSTER

• Valaciklovir 1g x 3 i 7 - 10 dagar (T Valtrex 500 mg)

JC-VIRUS (PROGRESSIV MULTIFOKAL LEUKOENCEFALOPATI)

• Ingen specifik behandling finns. Försök minska pÃ¥ immunsuppression. Antiretroviral behandling vid hivinfektion.

MYKOBAKTERIE-INFEKTION, ATYPISK DISSIMINERAD

Ge alltid minst 3 medel initialt tills patienten förbättras vad gäller feber, svettningar och allmäntillstånd. Justera ev behandlingen när svar på resistensbeskedet anländer.

Många proteashämmare och CYP3A4-hämmare (ritonavir och kobcistat) och vissa NNRTI (efavirenz) påverkar rifabutindoseringen. Se www.hiv-druginteractions.org för dosering i de fall preparaten ges samtidigt. Klaritromycin ger också mycket interaktioner och azitromycin bör därför användas i dessa fall.

• rifabutin 450 mg x 1 (K Ansatipin 150 mg) om vikt över 50 kg, 300 mg x 1 om vikt under 50 kg, oftast hörnpelaren i behandlingen.
• Etambutol 15 mg/kg x 1 p.o. (T Myambutol 100 mg, 400 mg)
• Klaritromycin 500 mg x 2 p.o. (T Klacid 500 mg)

Alternativ:

• Amikacin 15 mg/kg x 1 i.v. (Biklin)
• Kinoloner t ex ciprofloxacin 750 mg x 2 eller levofloxacin 500 mg x 2 (T Tavanic 500 mg)
• azitromycin 500 mg x 1 p.o. (T Azitromax), profylaxdos 500 mg 2,5 tabletter per vecka.

Profylax:

• Minst 2 av ovanstÃ¥ende medel

PNEUMOCYSTIS JIROVECI PNEUMONI (PCP)

• SvÃ¥ra fall: trimetoprim (TMP) 15-20 mg/kg + sulfametoxazol (SMX) 75-100 mg/kg/dag p.o. (sic) uppdelat i 2 - 3 doser (T Bactrim forte 160/800mg, T Eusaprim forte 160/800mg). Halvera dosen efter terapieffekt. Behandlingstid 2 - 3 veckor. Ge steroider (T Prednisolon 30 - 40 mg/dag och högre doser 40 mg x 2 kan ges i de svÃ¥raste fallen) vid andningsinsufficiens för att om möjligt vinna tid sÃ¥ att patienten klarar sig utan respirator tills behandlingseffekt uppnÃ¥s.
  
  
• Fall utan tecken pÃ¥ andningsinsufficiens: börja med lägre dos än ovan t ex trimetoprim + sulfametoxazol i dos motsvarande TMP 7,5 - 10 mg/kg p.o.

Alternativa behandlingar t ex vid sulfa-allergi:

• Atovakvon 750 mg, 1 x 2 i 3 veckor p.o. (Mixtur Wellvone 150 mg/ml).
• Pentamidin 4 mg/kg i 2 - 3 veckor i.v. (Pentacarinat inf-substans 300 mg/flaska).
• Klindamycin 600 mg x 3 p.o. (K Dalacin 300mg) + T Primaquin (licenspreparat), 15 mg bas x 1 i 3 veckor.
• trimetoprim som ovan (T Trimetoprim Astra 300 mg) + T Dapson 100 mg x 1 p.o. i 3 veckor (T Dapson 50 mg, licenspreparat, tillverkas av apotekets produktionsenhet)

Profylax:

• TMP 160 mg + SMX 800 mg p.o. 1 x 1 alternativt 1 tablett varannan dag, (Bactrim forte), Eusaprim forte

Alternativ profylax:

• Pentamidin 300 mg/mÃ¥n inhalation, (Pentacarinat)
• Dapson 100 mg 2 - 3 ggr/vecka p.o.
• Atovakvon 750 mg x 2 p.o. (Mixtur Wellvone 150 mg/ml)
•  

TOXOPLASMOS CEREBRAL

Patienten skall bli bättre på 7 - 14 dagars behandling annars stor risk för annan diagnos t ex cerebralt CNS-lymfom.
 

• Sulfadiazin 1 g x 4 p.o. om kroppsvikt < 60 kg och 1,5 g x 4 om kroppsvikt > 60 kg (T Sulfadiazin-Heyl 500 mg, licenspreparat) + pyrimetamin 200 mg första dagen därefter 50 mg/dag om kroppsvikt < 60 kg och 75 mg/dag om kroppsvikt > 60 kg i 3 - 6 veckor (T Daraprim 25 mg licenspreparat). Ge samtidigt folinsyra mot folsyrebrist (T Calciumfolinate 15 mg x 1). Ofta kan det vara svÃ¥rt att fÃ¥ tag i pyrimetamin. Ge dÃ¥ TMP/SMX till en början, se nedan.

Alternativa behandlingar:

• TMP 160 mg + SMX 800 mg (Bactrim forte, Eusaprim forte) i dygnsdos motsvarande trimetoprim 10 mg/kg + pyrimetamin och kalciumfolinat som ovan. I en mindre studie pÃ¥ 77 patienter var effekten lika bra som med Sulfadiazin + pyrimetamin.
  
  
• Klindamycin 600 mg x 3 p.o. (K Dalacin 300mg) + pyrimetamin (T Daraprim 25 mg licenspreparat) som ovan + T Calciumfolinate 15 mg x 1.
  
  
• Azitromycin 1200 - 1500 mg x 1 (T Azitromax 500 resp 600 mg) + pyrimetamin och folinsyra som ovan.

Profylax:

• TMP 160 mg + SMX 800 mg p.o. 1 x 1, (T Bactrim forte, T Eusaprim forte)
• Sulfadiazin + pyrimetamin + T Kalciumfolinat 15 mg x 1.
• Dapson 50 mg, 2 tabl. 2 - 3 ggr/vecka + pyrimetamin 25 mg x 1 (T Daraprim 25 mg licenspreparat)
• Atovakvon 750 mg x 2 p.o. (Mixtur Wellvone 150 mg/ml) + pyrimetamin 25 mg x 1 (T Daraprim licenspreparat 25 mg)

ICD-10

HIV-infektion med andra specificerade sjukdomstillstånd B23.8
HIV-infektion med candidainfektion B20.4
HIV-infektion med andra mykoser B20.5
HIV-infektion med Pneumocystis jirovecii (carinii)-pneumoni B20.6
HIV-infektion med multipla infektioner B20.7
HIV-infektion med andra infektions- och parasitsjukdomar B20.8
HIV-infektion med icke specificerad infektions- eller parasitsjukdom B20.9
HIV-infektion med mykobakterieinfektion B20.0
HIV-infektion med andra bakterieinfektioner B20.1
HIV-infektion med cytomegalvirusinfektion B20.2
HIV-infektion med andra virusinfektioner B20.3

 

Referenser
 

RAV hemsida Länk

Europeiska guidelines (EACS) Länk

Amerikanska guidelines Länk