Hiv – behandling

BAKGRUND

 

Genom att kombinera flera olika läkemedel med aktivitet mot hiv hämmas virusreplikationen och immunförsvaret får därmed möjlighet att återhämta sig.

Med dagens läkemedel är det dock inte möjligt att eradikera viruset och ibland utvecklas resistens mot givna läkemedel. Allvarliga läkemedelsbiverkningar är ovanliga.

Behandling av hivinfekterade patienter bör skötas på infektionsklinik av läkare väl insatt i ämnet.

 

Indikationer för behandling
 

• Det är av största vikt att initiering av behandling sker i samförstånd mellan läkare, patient och övrig vårdpersonal.
   
• Patienten måste vara väl motiverad och informerad om förväntade effekter och bieffekter.
   
• Vid dålig följsamhet till behandlingen är risken stor för utveckling av resistens mot givna läkemedel vilket också ofta leder till korsresistens mot andra läkemedel i samma läkemedelsklass.
   
• Patienten måste vara motiverad att alltid ta medicinerna, utan att missa några doser eller göra avbrott i behandlingen.

 

 

När skall anti-hivläkemedel sättas in?
 

• Antiretroviral behandling (ART) rekommenderas till alla patienter oavsett CD4-tal. Senarelagd behandlingsstart kan övervägas om:
  • Patienten har stabilt CD4-tal över 500 celler/μl och icke-detekterbara eller mycket låga virus-nivåer (inklusive ”elite controllers”).
     
• Vid akut infektion (primär hivinfektion)
   
• Vid graviditet gäller speciella överväganden. Se Hiv och graviditet
   
• Postexpositionsprofylax (PEP):
  
  Ges vid oskyddat sex (vaginal, anal, oral) där ena partnern är känt hivpositiv, eller bedöms ha stor risk att vara hivinfekterad, och inte står på välkontrollerad behandling, vid stickskada med kanyl från känd obehandlad hivinfekterad person samt vid annan uppenbar smittrisk. Påbörjas snarast, helst inom 4 timmar, senast inom 36 timmar och ges under 4 veckor. Telefonkontakt med infektionsklinik.
  
  Smittrisken vid sticktillbud eller oskyddat sex är försumbar om indexpatienten står på hivbehandling och har stabilt icke-detekterbart HIV-RNA. I dessa fall rekommenderas att inte ge profylax.
  
  
• Preexpositionsprofylax (PrEP):
  
  Emtricitabin/tenofovir DF (se nedan) kan övervägas i förebyggande syfte tillsammans med andra smittförebyggande åtgärder till personer som bedöms löpa hög risk för att smittas med hiv sexuellt. Förskrivning bör ske av läkare väl förtrogen med hivbehandling med regelbunden och tät uppföljning av hivserologi, STI-provtagning m m.

 

 

 

ANTI-HIVLÄKEMEDEL

 

Nukleosidanaloger (NRTI – nukleoside reverse transcriptase inhibitors)

NRTI ingår nästan alltid i behandlingen. Hämmar hivenzymet omvänt transkriptas (reverse transcriptase - RT) att omvandla HIV-RNA till DNA. Detta sker genom att läkemedlet byggs in i nukleinsyran istället för de naturliga nukleosiderna, varvid transkriptionen avbryts.
 

Preparat, normaldosering och viktiga biverkningar:
 

• Emtricitabin (FTC, Emtriva), 200 mg 1 x 1 p.o, få biverkningar.
   
• Lamivudin (3TC, Epivir, Lamivudin), 150 mg 1 x 2 eller 300 mg 1 x 1 p.o, få biverkningar.
   
• Zidovudin (azt, Retrovir), 300 mg 1 x 2 p.o, anemi, neutropeni, myopati, neuropati, lipoatrofi, trötthet, huvudvärk, mycket begränsad användning.
   
• Tenofovir (TDF) (Tenofovir disoproxil, Viread), 245 mg (tenofovir disoproxil fumarat 300 mg) 1 x 1 p.o., njurtoxicitet, förlust av benmassa.
   
• Tenofovir (TAF) (Vemlidy), 25 mg (tenofoviralafenamid) 1 x 1 p.o. Lägre risk för njurtoxicitet och påverkan på benmineralisering av TAF jämfört med TDF. Av klinisk betydelse fr a hos patienter med nedsatt njurfunktion eller osteoporos.
   
• Abakavir (Ziagen), 300 mg 1 x 2 eller 600 mg 1 x 1 p.o, illamående, överkänslighetsreaktion (3 %) med feber, allmänpåverkan, trötthet, utslag, luftvägssymtom, diarré, myalgi m m, debuterar vanligen inom 6 veckor efter insättning men kan i enstaka fall uppkomma även efter lång tids behandling. Förvärrade symtom för varje tablettintag, livshotande vid fortsatt behandling - vid misstanke akut konsultation med behandlande läkare/klinik för diskussion om seponering. Får ej återinsättas efter överkänslighetsreaktion. Överkänslighet associerat till HLA-B5701 som bör analyseras inför behandling.
    
• Abakavir+Lamivudin (Kivexa, Abacavir/Lamivudin), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser.
    
• Tenofoviralafenamid (TAF)+Emtricitabin (Descovy) 10/200 mg och 25/200 mg, 1 x 1 p.o. (TAF 10 mg tillsammans med booster [ritonavir/cobicistat], 25 mg utan booster), biverkningar som ingående substanser.
   
• Tenofovir (TDF)+Emtricitabin (Emtricitabin/Tenofovir disoproxil, Truvada), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser.
   
• Tenofovir (TDF)+Emtricitabin+efavirenz (efavirenz/emtricitabine/Tenofovir disoproxil, Atripla), 1 t.n. p.o., biverkningar som ingående substanser.
   
• Tenofovir (TDF)+Emtricitabin+rilpivirin (Eviplera), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser, (måste tas med föda).
   
• Tenofovir (TAF) + Emtricitabin + rilpivirin (Odefsev), 1 x 1 p.o., biverkningar som substanser, (måste tas med föda).
   
• Tenofovir (TDF) + Lamivudin + doravirin (Delstrigo) 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser.
   
• Tenofovir (TAF)+Emtricitabin+elvitegravir+cobicistat (Genvoya), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser.
   
• Abacavir + Lamivudin + dolutegravir (Triumeq), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser.
   
• Tenofovir (TAF)+Emtricitabin + biktegravir (Bictarvy), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser
   
• Lamivudin + dolutegravir (Dovato), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser
   
• Tenofovir (TAF) + Emtricitabin + daruanvir (800 mg) + cobicistat (Symtuza), biverkningar som ingående substanser.

 

NRTI-kombinationer som skall undvikas:
 

• Lamivudin (Epivir) + emtricitabin (Emtriva) (resistensprofil (M184V), antagonism?)
  
  
• Tenofovir (Viread/Vemlidy) + abakavir (Ziagen) (resistensprofil (K65R), risk för behandlingssvikt)

 

 

RT-hämmare av icke-nukleosidanalog typ (NNRTI)

En NNRTI ingår ofta i anti-hivkombinationer. Verkar genom kompetitiv hämning av hivenzymet omvänt transkriptas.

 

Preparat, normaldosering och viktiga biverkningar:
 

• Efavirenz (Stocrin, Efavirenz), 600 mg till natten p.o, CNS-symtom t ex mardrömmar och yrsel (20 %, ofta övergående 2-3 veckor), utslag, hypertriglyceridemi, leverpåverkan.
   
• Nevirapin (Viramune, Nevirapin), 400 mg 1 x 1 (depåtablett) p.o. (200 mg 1 x 1 första 2 veckorna), utslag, allvarliga hudreaktioner (inkl. Steven-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys) samt allvarlig leverskada kan förekomma under de första 8 veckornas behandling. Skall ej initieras till patienter med höga CD4, kvinnor > 250 och män > 400, p g a ökad risk för allvarliga allergiska biverkningar och levertoxicitet. Byte till Viramune kan göras även vid höga CD4-celltal.
   
• Etravirin (Intelence), 200 mg 1 x 2 p.o., utslag.
   
• Rilpivirin (Edurant), 25 mg 1 x 1 p.o., utslag, (måste tas med föda, OBS! interaktion med protonpumpshämmare och H₂-blockerare).
  
  
• Rilpivirin LA (Rekambys), 900 mg i.m. varannan månad alternativt 900 mg följt av 600 mg i.m. en gång per månad.
  
  
• Doravirin (Pifeltro), 100 mg 1 x 1 p.o.
   
• Tenofovir (TDF)+emtricitabin+Efavirenz (Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil, Atripla), 1 t.n. p.o., biverkningar som ingående substanser.
   
• Tenofovir (TDF)+emtricitabin+Rilpivirin (Eviplera), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser, (måste tas med föda).
   
• Tenofovir (TAF)+emtricitabin+Rilpivirin (Odefsev), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser, (måste tas med föda, OBS! interaktion med protonpumpshämmare och H₂-blockerare).
   
• Tenofovir (TDF)+lamivudin+Doravirin (Delstrigo) 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser.
   
• Rilpivirin + dolutegravir (Juluca), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser, (måste tas med föda, OBS! interaktion med protonpumpshämmare och H₂-blockerare).

 

 

Proteashämmare (PI)

En proteashämmare ingår ofta i anti-hivbehandlingen. Hämmar hivspecifikt proteas, varvid hivkodade polyproteiner inte kan klyvas till funktionsdugliga strukturella proteiner och enzymer.

Gemensamma biverkningar: Metabolt syndrom med abdominell lipoackumulation, hypertriglyceridemi, hyperkolesterolemi och ökad insulinresistens. Diabetes mellitus förekommer, liksom myosit med CK-stegring m m. Risken varierar för olika PI, mindre metabola biverkningar av atazanavir (Reyataz) och darunavir (Prezista). Diarré och andra gastrointestinala symtom förekommer i varierande grad med olika PI.

 

Preparat, normaldosering och viktiga biverkningar:

Obs! PI ges i stort sett uteslutande tillsammans med CYP-3A4-hämmare, ritonavir (PI/r) eller cobicistat (PI/c).
 

• Ritonavir (Norvir, Ritonavir), besvärande diarré vanligt och omöjliggör behandling med ritonavir som ensam proteashämmare, kraftig hämmare av flera cytokrom 450(CYP)-isoformer, framför allt CYP3A, vilket utnyttjas i kombinationer med andra proteashämmare för att öka dessas biotillgänglighet, s k ritonavirförstärkt/-boostrad proteashämmarterapi.
   
• Atazanavir (Reyataz), 300 mg 1 x 1 + Ritonavir 100 mg 1 x 1 p.o., bilirubinstegring, mindre vanligt med metabola biverkningar och diarré.
   
• Atazanavir (Reyataz)+cobicistat (Evotaz) 300/150 mg 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser
    
• Lopinavir + Ritonavir (Kaletra) 200/50 mg 2 x 2 p.o., diarré, begränsad användning.
    
• Darunavir (Prezista, Darunavir), 800 mg 1 x 1 + Ritonavir 100 mg 1 x 1. 600 mg 1 x 2 + ritonavir 100 mg 1 x 2 till behandlingserfarna med PI-resistens.
   
• Darunavir + cobicistat (Rezolsta) 800/150 mg 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser
   
• Tenofovir (TAF)+emtricitabin+daruanvir (800 mg)+cobicistat (Symtuza), biverkningar som ingående substanser.

 

 

Inträdeshämmare
 

• CCR5-hämmare: Maraviroc (Celsentri), 300 mg 1 x 2 p.o., annan dosering i kombination med NNRTI eller PI, se FASS. Tropismtest krävs innan behandling för att utesluta förekomst av virus som kan utnyttja annan receptor (CXCR4). Mycket begränsad användning.
• Attachmenthämmare: Fostemsavir (Rukobia), 600 mg 1 x 2 p.o., nisch-läkemedel för patienter med svår resisistensproblematik där virologisk kontroll inte kan uppnås med andra tillgängliga läkemedel. 
  
  
• Post-attachmenthämmare: Ibalizumab (Trogarzo), 2000 mg i.v. som laddningsdos, därefter 800 mg i.v. varannan vecka, nisch-läkemedel för patienter med svår resisistensproblematik där virologisk kontroll inte kan uppnås med andra tillgängliga läkemedel.

 

 

Integrashämmare
 

• Raltegravir (Isentress), 400 mg 1 x 2 p.o. eller 600 mg 2 x 1 p.o.
   
• Elvitegravir (Vitekta), 85 mg respektive 150 mg 1 x 1 p.o. tillsammans med PI/r (85 mg med atazanavir/r och lopinavir/r, 150 mg med darunavir/r 600/100 mg). Mycket begränsad användning.
   
• Dolutegravir (Tivicay), 50 mg 1 x 1 p.o. (50 mg 1 x 2 vid integrashämmarresistens).
  
  
• Kabotegravir (Vocabria), 30 mg 1 x 1 p.o. som oral inledning inför långverkande injektionsbehandling, 600 mg i.m. varannan månad eller 600 mg i.m. följt av 400 mg i.m. en gång per månad.
   
• Abacavir+lamivudin+Dolutegravir (Triumeq), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser.
   
• lamivudin + Dolutegravir (Dovato), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser.
   
• Tenofovir (TAF)+emtricitabin+biktegravir (Biktarvy) 1 x 1 p.o.
   
• Tenofovir (TAF)+emtricitabin+Elvitegravir+cobicistat (Genvoya), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser.
   
• Rilpivirin + Dolutegravir (Juluca), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser, (måste tas med föda).

 

Antiretrovirala läkemedel vid sväljsvårigheter

För information om vilka läkemedel som finns tillgängliga som orallösning/mixtur och vilka som kan delas eller krossas hänvisas till: Antiretroviral Formulations for Swallowing Difficulties från hiv-druginteractions.org.

 

Interaktioner

Obs! Betydelsefulla interaktioner är mycket vanliga, se FASS och www.hiv-druginteractions.org

 

Behandlingskombinationer

Preparatval till tidigare obehandlade hivinfekterade patienter:

Rekommendation	Emtricitabin/tenofovir (TDF) + dolutegravir Emtricitabin/tenofovir (TDF) + doravirin (Innan insättning bör resistensbestämning föreligga, bör ej ges vid planerad graviditet.)
Alternativ	Tenofovir (TDF) + lamuvudin/dolutegravir (alternativ om byte till tvåläkemedelsregim med DTG/3TC planeras)
	Abakavir/lamivudin eller emtri­citabin/tenofovir (TAF) + dolutegravir
	Emtricitabin/tenofovir (TAF)/biktegravir
	Emtricitabin/tenofovir (TAF)/darunavir/ cobi­ci­stat
	Abakavir/lamivudin + ritona­vir-boostrat darunavir
	Abakavir/lamivudin + doravirin
	Tenofovir (TDF) + lamuvudin/dolutegravir (alternativ om byte till tvåläkemedelsregim med DTG/3TC planeras)

 

Vid behandlingssvikt, resistensutveckling, co-morbiditet eller läkemedelsbiverkningar används andra kombinationer. Kostnadsaspekten bör beaktas vid val av antiretroviral terapi och billig generika användas om möjligt.

 

Monitorering
 

• Kvantifiering av HIV-RNA i plasma med kvantitativ PCR. Det virologiska behandlingsmålet är att HIV-RNA i plasma sjunker avsevärt inom fyra veckors behandling och till icke-detekterbar virusnivå inom 3–6 månader efter behandlingsstart. Hos patienter med mycket hög virusnivå tar det ibland ännu längre tid innan virusnivån sjunker till icke-detekterbara nivåer.
   
• Resistensbestämning (vanligtvis genotypisk/sekvensering) bör göras vid diagnos (för att detektera överförd resistens) samt vid virologisk svikt före behandlingsbyte.
   
• CD4-celltalet följs som ett mått på immunstatus.

 

 

Länkar

Smittskyddsblad - Hiv

ICD-10

HIV-infektion med andra virusinfektioner B20.3
HIV-infektion med candidainfektion B20.4
HIV-infektion med andra mykoser B20.5
HIV-infektion med Pneumocystis jirovecii (carinii)-pneumoni B20.6
HIV-infektion med andra infektions- och parasitsjukdomar B20.8
HIV-infektion med multipla infektioner B20.7
HIV-infektion med icke specificerad infektions- eller parasitsjukdom B20.9
HIV-infektion med Kaposis sarkom B21.0
HIV-infektion med Burkitts lymfom B21.1
HIV-infektion med andra typer av non-Hodgkin-lymfom B21.2
HIV-infektion med andra maligna tumörer i lymfoid, blodbildande och besläktad vävnad B21.3
HIV-infektion med multipla maligna tumörer B21.7
HIV-infektion med andra specificerade maligna tumörer B21.8
HIV-infektion med icke specificerad malign tumör B21.9
HIV-infektion med encefalopati B22.0
HIV-infektion med lymfoid interstitiell pneumonit B22.1
HIV-infektion med extrem avmagring B22.2
HIV-infektion med multipla sjukdomar som klassificeras annorstädes B22.7
Akut HIV-infektionssyndrom B23.0
HIV-infektion med andra specificerade sjukdomstillstånd B23.8
Icke specificerad sjukdom orsakad av humant immunbristvirus [HIV] B24
HIV-infektion med generaliserad lymfadenopati B23.1
HIV-infektion med hematologiska och immunologiska avvikelser som ej klassificeras annorstädes B23.2
Icke specificerad sjukdom orsakad av humant immunbristvirus B24.9
HIV-infektion med andra bakterieinfektioner B20.1
HIV-infektion med cytomegalvirusinfektion B20.2

 

Referenser

Antiretroviral behandling av hivinfektion 2019 (Referensgruppen för Antiviral Terapi): Länk