Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Hiv – behandling

FÖRFATTARE

Professor Magnus Gisslén, Infektionskliniken/SU/Östra Sjukhuset

GRANSKARE

Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

UPPDATERAD

2020-07-29

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Klicka här för att visa
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Genom att kombinera flera olika läkemedel med aktivitet mot hiv hämmas virusreplikationen och immunförsvaret får därmed möjlighet att återhämta sig.
Med dagens läkemedel är det dock inte möjligt att eradikera viruset och ibland utvecklas resistens mot givna läkemedel. Allvarliga läkemedelsbiverkningar är ovanliga.

Behandling av hivinfekterade patienter bör skötas på infektionsklinik av läkare väl insatt i ämnet.

 

Indikationer för behandling
 

  • Det är av största vikt att initiering av behandling sker i samförstånd mellan läkare, patient och övrig vårdpersonal.
     
  • Patienten måste vara väl motiverad och informerad om förväntade effekter och bieffekter.
     
  • Vid dålig följsamhet till behandlingen är risken stor för utveckling av resistens mot givna läkemedel vilket också ofta leder till korsresistens mot andra läkemedel i samma läkemdelsklass.
     
  • Patienten måste vara motiverad att alltid ta medicinerna, utan att missa några doser eller göra avbrott i behandlingen.

När skall anti-hivläkemedel sättas in?
 

  • Antiretroviral behandling (ART) rekommenderas till alla patienter oavsett CD4-tal
    - Senarelagd behandlingsstart kan övervägas om:
    -Patienten har stabilt CD4-tal över 500 celler/μl och icke-detekterbara eller mycket låga virus-nivåer (inklusive ”elite controllers”).

     
  • Vid akut infektion (primär hivinfektion)
     
  • Vid graviditet gäller speciella överväganden. Se Hiv och graviditet
     
  • Postexpositionsprofylax (PEP):

    Ges vid oskyddat sex (vaginal, anal, oral) där ena partnern är känt hivpositiv och inte står på välkontrollerad behandling, vid stickskada med kanyl från känd obehandlad hivinfekterad person samt vid annan uppenbar smittrisk. Påbörjas snarast, helst inom 4 timmar, senast inom 36 timmar och ges under 4 veckor. Telefonkontakt med infektionsklinik.

    Smittrisken vid sticktillbud eller kondomhaveri är försumbar om indexpatienten står på hivbehandling och har stabilt icke-detekterbart HIV-RNA. I dessa fall rekommenderas att inte ge profylax.

  • Preexpositionsprofylax (PrEP):

    Emtricitabin/tenofovir DF (se nedan) kan övervägas i förebyggande syfte tillsammans med andra smittförebyggande åtgärder till personer som bedöms löpa hög risk för att smittas med hiv sexuellt. Förskrivning bör ske av läkare väl förtrogen med hivbehandling med regelbunden och tät uppföljning av hivserologi, STI-provtagning m m.




ANTI-HIVLÄKEMEDEL
 

Nukleosidanaloger (NRTI – nukleoside reverse transcriptase inhibitors)

NRTI ingår nästan alltid i behandlingen. Hämmar hivenzymet omvänt transkriptas (reverse transcriptase - RT) att omvandla HIV-RNA till DNA. Detta sker genom att läkemedlet byggs in i nukleinsyran istället för de naturliga nukleosiderna, varvid transkriptionen avbryts.
 

Preparat, normaldosering och viktiga biverkningar:
 


NRTI-kombinationer som skall undvikas:
 

RT-hämmare av icke-nukleosidanalog typ (NNRTI)

En NNRTI ingår ofta i anti-hivkombinationer. Verkar genom kompetitiv hämning av hivenzymet omvänt transkriptas.

 

Preparat, normaldosering och viktiga biverkningar:
 

  • Efavirenz (Stocrin, Efavirenz), 600 mg till natten p.o, CNS-symtom t ex mardrömmar och yrsel (20 %, ofta övergående 2-3 veckor), utslag, hypertriglyceridemi, leverpåverkan.
     
  • Nevirapin (Viramune, Nevirapin), 400 mg 1 x 1 (depåtablett) p.o. (200 mg 1 x 1 första 2 veckorna), utslag, allvarliga hudreaktioner (inkl. Steven-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys) samt allvarlig leverskada kan förekomma under de första 8 veckornas behandling. Skall ej initieras till patienter med höga CD4, kvinnor > 250 och män > 400, p g a ökad risk för allvarliga allergiska biverkningar och levertoxicitet. Byte till Viramune kan göras även vid höga CD4-celltal.
     
  • Etravirin (Intelence), 200 mg 1 x 2 p.o., utslag.
     
  • Rilpivirin (Edurant), 25 mg 1 x 1 p.o., utslag, (måste tas med föda, OBS! interaktion med protonpumpshämmare och H2-blockerare).
     
  • Doravirin (Pifeltro), 100 mg 1 x 1 p.o.
     
  • Tenofovir (TDF)+emtricitabin+Efavirenz (Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil, Atripla), 1 t.n. p.o., biverkningar som ingående substanser.
     
  • Tenofovir (TDF)+emtricitabin+Rilpivirin (Eviplera), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser, (måste tas med föda).
     
  • Tenofovir (TAF)+emtricitabin+Rilpivirin (Odefsev), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser, (måste tas med föda, OBS! interaktion med protonpumpshämmare och H2-blockerare).
     
  • Tenofovir (TDF)+lamivudin+Doravirin (Delstrigo) 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser.
     
  • Rilpivirin + dolutegravir (Juluca), 1 x 1 p.o., biverkningar som ingående substanser, (måste tas med föda, OBS! interaktion med protonpumpshämmare och H2-blockerare).

Proteashämmare (PI)

En proteashämmare ingår ofta i anti-hivbehandlingen. Hämmar hivspecifikt proteas, varvid hivkodade polyproteiner inte kan klyvas till funktionsdugliga strukturella proteiner och enzymer.

Gemensamma biverkningar: Metabolt syndrom med abdominell lipoackumulation, hypertriglyceridemi, hyperkolesterolemi och ökad insulinresistens. Diabetes mellitus förekommer, liksom myosit med CK-stegring m m. Risken varierar för olika PI, mindre metabola biverkningar av atazanavir (Reyataz) och darunavir (Prezista). Diarré och andra gastrointestinala symtom förekommer i varierande grad med olika PI.

 

Preparat, normaldosering och viktiga biverkningar:

Obs! PI ges i stort sett uteslutande tillsammans med CYP-3A4-hämmare, ritonavir (PI/r) eller cobicistat (PI/c).
 

Inträdeshämmare
 

  • CCR5-hämmare: Maraviroc (Celsentri), 300 mg 1 x 2 p.o., annan dosering i kombination med NNRTI eller PI, se FASS. Tropismtest krävs innan behandling för att utesluta förekomst av virus som kan utnyttja annan receptor (CXCR4). Mycket begränsad användning.



Integrashämmare
 


Antiretrovirala läkemedel vid sväljsvårigheter

För information om vilka läkemedel som finns tillgängliga som orallösning/mixtur och vilka som kan delas eller krossas hänvisas till: Antiretroviral Formulations for Swallowing Difficulties från hiv-druginteractions.org Länk

 

Interaktioner

Obs! Betydelsefulla interaktioner är mycket vanliga, se FASS och www.hiv-druginteractions.org

 

Behandlingskombinationer

Preparatval till tidigare obehandlade hivinfekterade patienter:

RekommendationEmtricitabin/tenofovir (TDF) + dolutegravir

Abakavir/lamivudin + ritonavir-boostrat darunavir (kvinnor i fertil ålder där graviditet är en möjlighet)
AlterantivAbakavir/lamivudin eller Emtricitabin/tenofovir (TAF) + dolutegravir
Emtricitabin/tenofovir (TAF)/biktegravir
Emtricitabin/tenofovir (TDF) eller Abakavir/lamivudin + raltegravir (fr a kvinnor i fertil ålder där graviditet är en möjlighet, under graviditet bör raltegravir ges i två-dos)
Emtricitabin/tenofovir (TAF)/darunavir/cobicistat
Emtricitabin/tenofovir (TDF)/efavirenz eller abacavir/lamivudin + efavirenz (kvinnor i fertil ålder där graviditet är en möjlighet)
Emtricitabin/tenofovir (TDF) eller Abakavir/lamivudin + rilpivirin
Emtricitabin/tenofovir (TDF) eller Abakavir/lamivudin + doravirin

 

Vid behandlingssvikt, resistensutveckling, co-morbiditet eller läkemedelsbiverkningar används andra kombinationer. Kostnadsaspekten bör beaktas vid val av antiretroviral terapi och billig generika användas om möjligt.

 

Monitorering
 

  • Kvantifiering av HIV-RNA i plasma med kvantitativ PCR. Det virologiska behandlingsmålet är att HIV-RNA i plasma sjunker avsevärt inom fyra veckors behandling och till icke-detekterbar virusnivå inom 3–6 månader efter behandlingsstart. Hos patienter med mycket hög virusnivå tar det ibland ännu längre tid innan virusnivån sjunker till icke-detekterbara nivåer.
     
  • Resistensbestämning (vanligtvis genotypisk/sekvensering) bör göras vid diagnos (för att detektera överförd resistens) samt vid virologisk svikt före behandlingsbyte.
     
  • CD4-celltalet följs som ett mått på immunstatus.


LÄNKAR
 

Smittskyddsblad - Hiv


ICD-10

HIV-infektion med andra virusinfektioner B20.3
HIV-infektion med candidainfektion B20.4
HIV-infektion med andra mykoser B20.5
HIV-infektion med Pneumocystis jirovecii (carinii)-pneumoni B20.6
HIV-infektion med andra infektions- och parasitsjukdomar B20.8
HIV-infektion med multipla infektioner B20.7
HIV-infektion med icke specificerad infektions- eller parasitsjukdom B20.9
HIV-infektion med Kaposis sarkom B21.0
HIV-infektion med Burkitts lymfom B21.1
HIV-infektion med andra typer av non-Hodgkin-lymfom B21.2
HIV-infektion med andra maligna tumörer i lymfoid, blodbildande och besläktad vävnad B21.3
HIV-infektion med multipla maligna tumörer B21.7
HIV-infektion med andra specificerade maligna tumörer B21.8
HIV-infektion med icke specificerad malign tumör B21.9
HIV-infektion med encefalopati B22.0
HIV-infektion med lymfoid interstitiell pneumonit B22.1
HIV-infektion med extrem avmagring B22.2
HIV-infektion med multipla sjukdomar som klassificeras annorstädes B22.7
Akut HIV-infektionssyndrom B23.0
HIV-infektion med andra specificerade sjukdomstillstånd B23.8
Icke specificerad sjukdom orsakad av humant immunbristvirus [HIV] B24
HIV-infektion med generaliserad lymfadenopati B23.1
HIV-infektion med hematologiska och immunologiska avvikelser som ej klassificeras annorstädes B23.2
Icke specificerad sjukdom orsakad av humant immunbristvirus B24.9
HIV-infektion med andra bakterieinfektioner B20.1
HIV-infektion med cytomegalvirusinfektion B20.2

 

REFERENSER
 

Antiretroviral behandling av hivinfektion 2019 (Referensgruppen för Antiviral Terapi): Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev