BAKGRUND
Hiv och hepatit B-virus (HBV) har gemensamma smittvägar, vilket förklarar varför en stor andel personer med hiv har tecken till genomgången eller kronisk HBV-infektion. Alla personer med hiv måste därför utredas för HBV-infektion, och patientens antiretrovirala terapi måste anpassas med hänsyn till förekomst av HBV co-infektion.
Kronisk leversjukdom är en viktig orsak till död och sjuklighet bland personer med hiv. I västvärlden är den dominerande etiologin till detta co-infektion med kronisk hepatit C, men även komplikationer till kronisk hepatit B leder till ett betydande antal fall av terminal leversjukdom hos hivpositiva. De områden i världen som har högst prevalens av hiv (Afrika söder om Sahara, Sydostasien) är också de med högst förekomst av kronisk hepatit B.
Risken att utveckla kronisk infektion efter smitta med hepatit B är högre hos personer med hiv som inte har inlett antiretroviral terapi (ART) (ca 20 %) än hos hivnegativa personer (ca 5 %). Hivinfekterade uppvisar sämre immunologiskt svar mot HBV, vilket medför högre HBV-DNA-nivåer och en högre andel HBeAg-positivitet. Chansen till HBe-serokonversion (liksom HBsAg-förlust) är lägre än hos hivnegativa. Co-infekterade patienter har ofta lägre grad av transaminasstegring och mindre uttalad leverinflammation. Däremot är utvecklingen av leverfibros accelererad, och risken för cirros ökad. Risken för leverrelaterad mortalitet är också förhöjd jämfört med personer som enbart är infekterade med HBV.
Det finns inga tydliga belägg för att co-infektion med HBV påverkar förloppet av hivinfektion. Den rekonstitution av immunförsvaret som uppnås under ART) kan också leda till inflammatoriska skov av kronisk hepatit B, vilket kan orsaka stegring av transaminaser, men som ibland också kan leda till dekompensation om patienten har bakomliggande cirros. Detta kan inträffa om patientens ART inte innehåller preparat som även har effekt mot HBV (se nedan).
UTREDNING
Samtliga personer med hiv skall undersökas för HBV, både för att avgöra om patienten har kronisk hepatit B och om patienten har varit exponerad för HBV. Hos icke-exponerade bör vaccination erbjudas.
Kronisk hepatit B definieras som förekomst av HBsAg > 6 månader. Patienter med kronisk hepatit B bör utredas vidare för att fastställa graden av leverskada. Denna utredning bör omfatta:
- Biokemisk och hematologisk provtagning (leverstatus, blodstatus, PK)
- Kvantifiering av HBV-DNA
- Ultraljud av levern
- Mätning av fibrosgrad (i första hand non-invasiv undersökning av leverstyvhet med FibroScan)
- Serologi för hepatit D (HDV) och hepatit C (HCV)
Patienter med hiv och samtidig kronisk hepatit B bör följas kontinuerligt med kontroll av leverstatus och kvantifiering av HBV-DNA (1-2 ggr/år, beroende på leversjukdomens allvarlighetsgrad och huruvida ART lett till suppression av HBV-DNA ). Patienter med cirros eller avancerad fibros bör också erbjudas övervakning för tidig upptäckt av hepatocellulär cancer (HCC; ultraljud var 6:e månad), samt gastroskopi för diagnostik av esofagusvaricer (vartannat år). Övervakning för HCC bör också utföras hos alla individer över 50 år samt hos personer med hereditet för HCC. För vidare riktlinjer om övervakning för HCC vid kronisk hepatit B hänvisas till PM för kronisk hepatit B.
BEHANDLING
Antiviral behandling av kronisk hepatit B hos hivinfekterade
Eftersom en del nukleosid/nukleotidanaloger med anti-hiveffekt även har effekt mot HBV skall patientens antiretrovirala regim utformas så att två medel med anti-HBV-effekt ingår.
Resultaten av behandling med nukleosid/nukleotidanaloger vid kronisk hepatit B hos hivpositiva är goda, och behandlingen tolereras väl.
- Av hivaktiva NRTI har följande också aktivitet mot HBV: lamivudin (Epivir 300 mg dagl), emtricitabin (Emtriva 200 mg dagl), tenofovir (både TDF (disoproxifumarat Viread 245 mg dagl) och TAF (alafenamid:Vemlidy 25 mg dagl).
- Lämplig NRTI i behandlingsregim för co-infekterade patienter är en kombination av tenofovir (TAF eller TDF) och emtricitabin (Truvada eller Descovy; generiska preparat bör i första hand användas). Se länk nedan till översikt 'Hiv - behandling' för detaljer kring NNRTI och PI.
- Lamivudin skall undvikas som enda HBV-aktiva preparat i regim hos HIV-HBV co-infekterade (hög risk för resistensutveckling hos HBV). Av denna anledning är HIV-positiva personer med samtidig kronisk hepatit B inte aktuella för behandling med regimer innehållande två antiretrovirala preparat (t ex Dovato; dolutegravir och lamivudin).
- Vid virologisk svikt beträffande HBV kan man överväga resistensbestämning. Om inga tecken till svikt avseende hepatit B föreligger samtidigt bör tenofovir och lamivudin behållas i regimen (med tillägg av övriga hivaktiva preparat). Resistens mot HBV för tenofovir har rapporterats i sällsynta fall.
Monitorering av behandlingssvar
- Under antiviral behandling bör ALAT och HBV-DNA följas, inledningsvis var 3:e månad. Om suppression av HBV-replikation uppnås under behandling kan dessa kontroller göras var 6-12:e månad.
- Vid tecken till behandlingssvikt (stigande HBV-DNA) bör resistensutveckling övervägas. Risken för detta är dock minimal om kombinationen tenofovir och lamivudin/emtricitabin används, och ofullständig HBV-suppression beror i dessa fall i regel på dålig följsamhet.
- Resistensbestämning kan göras i Göteborg och Stockholm. Entecavir kan prövas vid resistens mot lamivudin och/eller emtricitabin (1,0 mg dagl), eller om tenofovir inte kan användas i regimen (0,5 mg dagl: 1 mg dagl hos patienter som tidigare haft behandling med lamivudin).
Se behandlingsöversikt - Hepatit B - kronisk, behandling
Se behandlingsöversikt - Hiv - behandling
Patienter med terminal leversjukdom
Co-infekterade patienter bör erhålla sedvanlig behandling för olika komplikationer till terminal leversjukdom (portal hypertension, ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer). ART bör fortskrida – observera att flera hivläkemedel metaboliseras i levern och att dosjustering av sådana preparat kan bli nödvändig hos patienter med nedsatt leverfunktion!
Resultaten av levertransplantation hos co-infekterade har förbättrats, och transplantation bör övervägas för dessa patienter på samma sätt som för HBV-mono-infekterade vid ett transplantationscenter med erfarenhet av denna patientgrupp.
HIVPOSITIVA PATIENTER MED MULTIPLA HEPATITVIRUSINFEKTIONER
Vissa patienter, särskilt de med injektionsdrogbruk, har kronisk infektion med ett flertal hepatitvirus (HBV, HCV, HDV). I dessa fall är i regel ett virus dominerande – avgörs bäst med hjälp av kvantitativ PCR för dessa olika agens.
Vid närvaro av HDV är ofta detta virus dominant. HDV kan snabbt förorsaka progredierande leverfibros. Vid kronisk deltahepatit kan behandling med pegylerat interferon-alfa-2a (Pegasys; 180 µg/vecka) ges under 48-72 veckor. Kvantifiering av HDV-RNA skall göras under behandlingen med 3 månaders intervall. Interferon är kontraindicerat för patienter med dekompenserad cirros.
Patienter med multipla hepatitvirusinfektioner bör följas noggrant både under och efter antiviral behandling, eftersom utläkning eller kontroll av ett virus ibland kan leda till reaktivering av något av de övriga virus som patienten är kroniskt infekterad med.
Se behandlingsöversikt - Hepatit C hos hivinfekterade
ICD-10
HIV-infektion med andra virusinfektioner B20.3
Referenser
Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ”Uppdaterad rekommendation för behandling av kronisk hepatit B hos vuxna och barn”; 2004: 15(4). - Uppdaterad 2019 (PDF)
Koziel MJ, Peters MG. Viral hepatitis in HIV infection. N Engl J Med 2007; 356: 1445-54. Länk
Soriano V, Puoti M, Peters M, et al. Care of HIV patients with chronic hepatitis B: updated recommendations from the HIV-Hepatitis B virus International Panel. AIDS 2008; 22: 1399-1410. Länk
Benhamou Y. Treatment algorithm for chronic hepatitis B in HIV-infected patients. J Hepatol 2006; 44: S90-94. Länk
Singh KP1, Crane M, Audsley J, et al. HIV-hepatitis B virus coinfection: epidemiology, pathogenesis, and treatment. AIDS 2017; 31: 2035-52. Länk
