BAKGRUND
Cryptosporidios har under de senaste decennierna uppmärksammats som en allvarlig sjukdom hos fr a aidspatienter men också med anledning av stora vattenburna utbrott. Cryptosporidios har blivit en högaktuell diagnos även i vårt land p g a att orsaken till även smärre utbrott visat sig vara cryptosporidier. Till synes har incidensen ökat men det kan bero på bättre diagnostik.
Etiologi
Cryptosporidier är protozooer, d v s parasiter. De förökar sig i tarmens epitelceller där de har en livscykel inkluderande flera stadier. Det är de s k oocystorna man påvisar i feces. Cryptosporidium hominis och Cryptosporidium parvum är de cryptosporidiearter som är vanligast inom humanmedicinen även om det finns ytterligare ett 20-tal andra arter.
Cryptosporidiums livscykel
Epidemiologi
Cryptosporidieinfektion är en zoonos, d v s smittan förekommer huvudsakligen bland djur men kan överföras till människor. Cryptosporidier kan finnas hos 45 olika ryggradsdjur, men det är nötboskap och får som har störst betydelse för humanmedicinen. Parasiten finns över hela jorden, men den är vanligare i utvecklingsländer.
Utbrott är fr a beskrivna i samband med förorenat vatten. Det mest kända av dessa är ett utbrott i Milwaukee på 1990-talet när 400 000 personer insjuknade. Europas största utbrott inträffade i Östersund och i Skellefteå 2010-2011. Då insjuknade cirka 27 000 respektive 20 000 personer. Smittan kom från ytvattenverken. Annars beror svenska utbrott vanligen på att kreaturs feces har kontaminerat brunnar eller annat vatten. Det kan vara viktigt i det epidemiologiska arbetet att undersöka vilka subtyper cryptosporidierna tillhör. I många länder är cryptosporidium bland de vanligaste agens som orsakar diarré hos barn.
Antalet anmälda fall enligt smittskyddslagen år 2020 var 641. Få utlandssmittade p g a coronapandemin. Vissa år rapporteras flera smärre utbrott i Sverige. Under 2020 var det ett salladsutbrott i Gävle.
Smittvägar
Fekal-oral smittväg via mat eller vatten. Infektionsdosen är liten. Person till personsmitta kan förekomma. Smitta från katt till människa med Cryptosporidium felis beskrevs första gången 2013. Från Blekinge har nyligen publicerats humanfall med mus-cryptosporidien C. ditrichi. Oocystor finns i avföringen från symtomdebut och sedan under flera veckor efter tillfrisknandet. Av praktiska skäl kan man anse en tillfrisknad person som icke smittsam under förutsättning att man iakttar normala hygienregler i samband med toalettbesök och matlagning.
SYMTOM OCH KLINISK BILD
Den typiska sjukdomsbilden inkluderar profusa vattniga diarréer och buksmärtor, men sjukdomsbilden hos den enskilde kan vara svår att skilja från diarrésjukdom av annan genes. I en utbrottssituation kan dominerande buksmärtor och diarré föra misstankarna till cryptosporidier. Illamående och kräkningar förekommer mindre ofta hos vuxna, men hos barn är dessa symtom vanligare. Låggradig feber förekommer. Mediansjukdomstiden brukar anges till fyra dygn, men en del patienter får en prolongerad sjukdomstid. Återinsjuknade är vanligt.
I litteraturen nämns inga speciella komplikationer utöver gallvägsengagemang någon gång. Även om sjukdomen oftast är lindrig hos den i övrigt friska individen kan immunsvaga personer, och gamla, bli svårt sjuka. Fulminanta fall finns beskrivna bland t ex patienter med aids. Hivpatienter under behandling med bromsmediciner drabbas dock inte på samma sätt.
Inkubationstid
Vanligen 7-10 dagar (3-28 dagar beskrivet). Inkubationstiden är alltså i regel längre än för virusgastroenteriter och de flesta bakterieenteriter. Andra parasitinfektioner har också en längre inkubationstid än virus- och bakterieorsakade diarréer vilket kan vara till hjälp i en utbrottssituation.
DIAGNOSTIK
Parasiten ingår i FilmArrayGI-panel. Om PCR är positiv görs mikroskopi på de flesta laboratorier. Vid mikroskopi är det viktigt att centrifugeringen görs med högre varvtal och under längre tid än ”vanlig cystor - maskägg”. Vid undersökningar avseende genotypning av parasiterna ska rören inte innehålla formalin. Kostnad för analysen: fråga lokalt laboratorium.
I diagnostiken har man ingen vägledning av t ex blodstatus.
BEHANDLING
Sjukdomen kräver sällan sjukhusvård; i Östersund och Skellefteå blev bara två promille av de sjuka inlagda. För immunkompetenta individer räcker oftast symtomatisk behandling med rehydrering och även loperamid (Imodium, Dimor). I sällsynta fall hos denna patientkategori kan man överväga nitazoxanid (Alinia, tablett 500 mg 30 st från Romark Pharmaceuticals). Doseringen för patienter över 12 år är 500 mg x 2 i 3 dagar.
Cryptosporidios hos hivpatienter som inte står på ART har en dålig prognos om de inte omgående sätts på ART. För sådana patienter och hivpatienter som är välbehandlade men har persisterande diarréer föreslås nitazoxanid. Doseringsförslag varierar i litteraturen; 500-1500 mg x 2. Effekten är dock tveksam. Kombinationsbehandling föreslås vid svåra symtom eller terapisvikt med nitoxacinid, dosering som ovan, paromomycin 500 mg x 3 och azitromycin 500 mg x 1. Ett flertal andra regimer har provats, utan övertygande effekt. Studier med clofazimin pågår.
Vaccin
Det finns inget vaccin.
Smittskyddslagen
Cryptosporidios är anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen. Diagnosen finns i gruppen ”övriga anmälningspliktiga”, men smittspårningsplikt gäller. Utbrott utreds av miljökontoren i samråd med Smittskyddsläkaren.
LÄNKAR
Smittskyddsblad - Cryptosporidiuminfektion
ICD-10
Infektion orsakad av Cryptosporidium A07.2
Referenser
Uptodate, Treament and prevention of cryptosporidiosis. Länk
Folkhälsomyndigheten, Cryptosporidiuminfektion. Länk
ECDC, Cryptosporidiosis. Länk
Heymann D. ed. Control of communicable diseases manual. American Public Health Ass. 19th edition, 2008.
Widerström M, Schönning C, Lilja M et. Al. Large outbreak of Cryptosporidium hominis infection transmitted through the public water supply, Sweden. Emerg Infect Dis. 2014;20:581-9. Länk
Harvala H, Ögren J, Boman P, Riedel H, Nilsson P, Winiecka-Krusnell J, Beser J, Cryptosporidium infections in Sweden – understanding the regional differences in reported incidence, Clinical Microbiology and Infection (2016). Länk
Beser J, Toresson L, Eitrem R et al. Possible zoonotic transmission of Cryptosporidium felis in a household. Infection ecology & epidemiology 2015; 5:28463. Länk
Beser J, Bujila I, Wittesjö B, Lebbad M. From mice to men: Three cases of human infection with Cryptosporidium ditrichi. Infection, Genetics and Evolution 78 (2020) 104120. Länk
