I rekommendationerna nedan står differentialdiagnostiska överväganden i normal stil, föreslagna åtgärder i kursiv.
Isolerad bilirubinstegring
Okonjugerat och konjugerat bilirubin, Hb, Retikulocyträkning
Gilberts syndrom är den absolut vanligaste orsaken. Analysera okonjugerat och konjugerat bilirubin. Vid Gilberts syndrom utgör okonjugerat bilirubin > 50 % av totalbilirubin. Tänk på möjligheten av en hemolys, men man bör inte vara orolig hos patient med normalt Hb. Vid lågt Hb och retikulocytos är orsaken troligen hemolys.
Lätt aminotransferasstegring (< 2,5 µkat/l) utan samtidig ALP-stegring
1. ALAT > ASAT
Â
- Leversteatos av etiologi annan än alkohol (Obesitasassocierad leversteatos)
BMI brukar vara > 25. Leversteatos eller leverförfettning är den absolut vanligaste orsaken till lätt förhöjda leverprover i öppenvård. Kolla b-glukos.
- Kan vara alkoholinducerat, om patienten ännu ej utvecklat gravare leverskada
Anamnes, S-IgA, S-GT (om ALP är normalt), MCV, b-PEth
- Skada av läkemedel eller örtpreparat
Anamnes
- Virushepatit
Anti-HAV (endast vid akut hepatit), HbsAg, anti-HCV, ev anti-EBV och anti-CMV, vid kroniskt förhöjda värden enbart HBsAg och anti-HCV
- Hemokromatos
S-Fe + TIBC, järnmättnadsindex, om index > 45 % tag ferritin, om även detta är förhöjt (> 200) tag test avseende HFE-genmutation
- Alfa-1-antitrypsinbrist
Emfysemtecken/-anamnes? S-alfa-1-antitrypsin är lågt
- Tyreoidearubbningar
Anamnes, S-T4 och TSH
- Celiaki
Anamnes, järnbrist, B12 och/eller folatbrist
- Addisons sjukdom
Anamnes, hypotoni? pigmenteringar? S-elstatus, lågt serum-natrium och högt serum-kalium. Diagnos ställs som regel i slutenvård. Vid misstanke kan S-kortisol övervägas.
2. ASAT > ALAT
Â
- Alkoholöverkonsumtion (ffa om ASAT/ALAT > 2)
Anamnes, S-IgA som ofta är högt, S-GT (om ALP är normalt), MCV brukar vara högt och b-PEth-analys är värdefull för att pÃ¥visa överkonsumtion av alkohol veckorna innan provtagningen.Â
- Cirros av etiologi annan än alkohol
Såsom vid hepatit B, hepatit C, primär biliär kolangit, hemokromatos och primär skleroserande kolangit.
- Läkemedelsinducerad leverskada
- Wilsons sjukdom (ffa om patienten är yngre än 25 år): ALP är som regel lågt.
Kayser-Fleischerring? S-ceruloplasmin är som regel lågt i detta sammanhang.
Om ovanstående överväganden inte ger stöd för sjukdom och förnyat prov efter 3 resp 6 månader inte ger stöd för progredierande abnormitet och patienten förblir symtomfri, är fortsatt uppföljning som regel inte indicerad.
Â
Lätt aminotransferasstegring kombinerad med lätt alkalisk fosfatasstegring
- Skada av läkemedel eller örtpreparat
Anamnes.
- Primär biliär kolangit
Antimitokondrieantikroppar, IgM.
- Primär skleroserande kolangit
Anamnes på inflammatorisk tarmsjukdom, rekto-/koloskopi.
- Koledokuskonkrement - som regel med samtidiga buksmärtor
Ultraljudundersökning
- Levercancer, primär eller sekundär
Ultraljudundersökning
- Hypertyreos/Hypotyreos
S-T4
- Diabetes
Urinsticka
- Obesitasassocierad leversteatos
BMI
Isolerad alkalisk fosfatasstegring
- Fysiologisk stegring
Växande skelett hos barn? Graviditet? Frakturläkning? S-ALP-isoenzymer, normalt S-GT?
- Skelettsjukdom, tumör, Mb Paget, osteomalaci
S-ALP-isoenzymer, normalt S-GT?
- Hypertyreos
S-T4
- Reumatoid artrit
Anamnes, status
- Polymyalgi
Anamnes, status, SR/CRP
- Levercancer
Ultraljudundersökning
- Antiepileptisk behandling (fenemal/fenytoin/karbamazepin)
Anamnes
Isolerad GT-stegring
- Alkoholöverkonsumtion
Anamnes, S-IgA, S-GT (markör på alkoholöverkonsumtion endast om ALP samtidigt är normalt), b-PEth
- Läkemedelseffekt (antiepileptika se ovan, dextropropoxifen, antikoagulantia)
Anamnes
- Hypertriglyceridemi
S-TG
- Obesitas
BMI
- Hypertyreos
S-T4
- Levermetastaser/primär levercancer
Ultraljudundersökning
Som regel bör oförklarad uttalad eller progredierande stegring av alkaliska fosfataser eller GT föranleda ultraljudundersökning av levern för uteslutande av levertumör.
Â
ICD-10
Icke specificerad virushepatit utan leverkoma B19.9
Alkoholhepatit K70.1
Leversvikt orsakad av alkohol K70.4
Gilberts syndrom E80.4
Rubbning i bilirubinomsättningen, ospecificerad E80.7
Rubbningar i järnomsättningen E83.1
Â
Referenser
Â
Riktlinjer från Svensk Gastroenterologisk Förening:
Nationella riktlinjer för utredning av Patologiska leverprover
Utredning av Patologiska leverprover, bakgrundsdokumentation, 2019