Leverprover, patologiska – utredning i öppenvård

I rekommendationerna nedan står differentialdiagnostiska överväganden i normal stil, föreslagna åtgärder i kursiv.

Isolerad bilirubinstegring

Okonjugerat och konjugerat bilirubin, Hb, Retikulocyträkning

Gilberts syndrom är det absolut vanligaste orsaken. Analysera okonjugerat och konjugerat bilirubin. Vid Gilbets syndrom utgör okonjugerat bilirubin > 50 % av totalbilirubin. Tänk på möjligheten av en hemolys. Vid lågt Hb och retikulocytos är orsaken troligen hemolys.
 

Lätt aminotransferasstegring (< 2,5 µkat/l) utan samtidig ALP-stegring

1. ALAT > ASAT
 

• Leversteatos av etiologi annan än alkohol (Obesitasassocierad leversteatos): BMI brukar vara > 25. Leversteatos eller leverförfettning är den vanligaste orsaken till lätt förhöjda leverprover i öppenvård. Kolla B-Glukos.
  
  
• Kan vara alkoholinducerat, om patienten ännu ej utvecklat gravare leverskada:
  Anamnes, S-IgA, S-CDT, S-GT (om ALP är normalt), MCV.
  
  
• Skada av läkemedel eller örtpreparat:
  Anamnes.
  
  
• Virushepatit:
  Anti-HAV, HbsAg, anti-HCV, ev anti-EBV och anti-CMV, vid kroniskt förhöjda värden enbart HBsAg och anti-HCV.
  
  
• Hemokromatos:
  S-Fe + TIBC, järnmättnadsindex, om index > 45 % tag ferritin, om även detta är förhöjt (> 200) tag test avseende HFE-genmutation.
  
  
• Alfa-1-antitrypsinbrist:
  Emfysemtecken/-anamnes? S-alfa-1-antitrypsin är lågt.
  
  
• Addisons sjukdom:
  Anamnes, hypotoni? pigmenteringar? S-elstatus, lågt serum natrium och högt serum kalium. Diagnosen ställs som regel i slutenvård. Vid misstanke kan S-kortisol övervägas.
  
  
• Thyreoidearubbningar:
  Anamnes, S-T4 och TSH.
  
  
• Celiaki:
  Anamnes, järnbrist, B12 och/eller folatbrist.

2. ASAT > ALAT
 

• Alkoholmissbruk (ffa om ASAT/ALAT > 2):
  Anamnes, S-IgA som ofta är högt, S-CDT är ofta högt, S-GT (om ALP är normalt), MCV som brukar vara högt.
  
  
• Cirros av etiologi annan än alkohol:
  Såsom vid hepatit C, primär biliär cirros och primär skleroserande kolangit.
  
  
• Läkemedelsinducerad leverskada.
  
  
• Wilsons sjukdom (ffa om patienten är yngre än 25 år): ALP är som regel lågt.
  Kayser-Fleischerring? S-ceruloplasmin är som regel lågt i detta sammanhang.

Om ovanstående överväganden inte ger stöd för sjukdom och förnyat prov efter 3 resp 6 månader inte ger stöd för progredierande abnormitet och patienten förblir symtomfri, är fortsatt uppföljning som regel inte indicerad.

 

Lätt aminotransferasstegring kombinerad med lätt alkalisk fosfatasstegring
 

• Skada av läkemedel eller örtpreparat:
  Anamnes.
  
  
• Primär biliär cirros:
  Antimitokondrieantikroppar, IgM.
  
  
• Primär skleroserande kolangit:
  Anamnes på inflammatorisk tarmsjukdom, rekto-/koloskopi.
  
  
• Choledochuskonkrement - som regel med samtidiga buksmärtor:
  Ultraljudundersökning
  
  
• Levercancer, primär eller sekundär:
  Ultraljudundersökning
  
  
• Hyperthyreos/Hypothyreos:
  S-T4.
  
  
• Diabetes:
  Urinsticka.
  
  
• Obesitasassocierad leversteatos:
  BMI.

Isolerad alkalisk fosfatasstegring
 

• Fysiologisk stegring:
  Växande skelett hos barn? Graviditet? Frakturläkning? S-ALP-isoenzymer, normalt S-GT?
  
  
• Skelettsjukdom, tumör, Mb Paget, osteomalaci:
  S-ALP-isoenzymer, normalt S-GT?
  
  
• Hyperthyreos:
  S-T4.
  
  
• Reumatoid artrit:
  Anamnes, status.
  
  
• Polymyalgi:
  Anamnes, status, SR/CRP.
  
  
• Levercancer:
  Ultraljudundersökning
  
  
• Antiepileptisk behandling (fenemal/fenytoin/karbamazepin):
  Anamnes.

Isolerad GT-stegring
 

• Alkoholmissbruk:
  Anamnes, S-IgA, S-CDT, S-GT (markör på alkoholmissbruk endast om ALP samtidigt är normalt).
  
  
• Läkemedelseffekt (antiepileptika se ovan, dextropropoxifen, antikoagulantia):
  Anamnes.
  
  
• Hypertriglyceridemi:
  S-TG.
  
  
• Obesitas:
  BMI.
  
  
• Hyperthyreos:
  S-T4.
  
  
• Levermetastaser/primär levercancer:
  Ultraljudundersökning.

Som regel bör oförklarad uttalad eller progredierande stegring av alkaliska fosfataser eller GT föranleda ultraljudundersökning av levern för uteslutande av levertumör.

 

ICD-10

Icke specificerad virushepatit utan leverkoma B19.9
Alkoholhepatit K70.1
Leversvikt orsakad av alkohol K70.4
Gilberts syndrom E80.4
Rubbning i bilirubinomsättningen, ospecificerad E80.7
Rubbningar i järnomsättningen E83.1

 

Referenser
 

Riktlinjer från Svensk Gastroenterologisk Förening:
 

Nationella riktlinjer för utredning av Patologiska leverprover

Utredning av Patologiska leverprover, bakgrundsdokumentation, 2012

Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ 2005;172:367-79 Länk