Leverprover, patologiska Рutredning i ̦ppenv̴rd

I rekommendationerna nedan står differentialdiagnostiska överväganden i normal stil, föreslagna åtgärder i kursiv.

Isolerad bilirubinstegring

Okonjugerat och konjugerat bilirubin, Hb, Retikulocyträkning

Gilberts syndrom är den absolut vanligaste orsaken. Analysera okonjugerat och konjugerat bilirubin. Vid Gilberts syndrom utgör okonjugerat bilirubin > 50 % av totalbilirubin. Tänk på möjligheten av en hemolys, men man bör inte vara orolig hos patient med normalt Hb. Vid lågt Hb och retikulocytos är orsaken troligen hemolys.

Lätt aminotransferasstegring (< 2,5 µkat/l) utan samtidig ALP-stegring

1. ALAT > ASAT
 

• Leversteatos av etiologi annan än alkohol (Obesitasassocierad leversteatos)
  BMI brukar vara > 25. Leversteatos eller leverförfettning är den absolut vanligaste orsaken till lätt förhöjda leverprover i öppenvård. Kolla b-glukos.
  
  
• Kan vara alkoholinducerat, om patienten ännu ej utvecklat gravare leverskada
  Anamnes, S-IgA, S-GT (om ALP är normalt), MCV, b-PEth
  
  
• Skada av läkemedel eller örtpreparat
  Anamnes
  
  
• Virushepatit
  Anti-HAV (endast vid akut hepatit), HbsAg, anti-HCV, ev anti-EBV och anti-CMV, vid kroniskt förhöjda värden enbart HBsAg och anti-HCV
  
  
• Hemokromatos
  S-Fe + TIBC, järnmättnadsindex, om index > 45 % tag ferritin, om även detta är förhöjt (> 200) tag test avseende HFE-genmutation
  
  
• Alfa-1-antitrypsinbrist
  Emfysemtecken/-anamnes? S-alfa-1-antitrypsin är lågt
  
  
• Tyreoidearubbningar
  Anamnes, S-T4 och TSH
  
  
• Celiaki
  Anamnes, järnbrist, B12 och/eller folatbrist
  
  
• Addisons sjukdom
  Anamnes, hypotoni? pigmenteringar? S-elstatus, lågt serum-natrium och högt serum-kalium. Diagnos ställs som regel i slutenvård. Vid misstanke kan S-kortisol övervägas.

2. ASAT > ALAT
 

• Alkoholöverkonsumtion (ffa om ASAT/ALAT > 2)
  Anamnes, S-IgA som ofta är högt, S-GT (om ALP är normalt), MCV brukar vara högt och b-PEth-analys är värdefull för att påvisa överkonsumtion av alkohol veckorna innan provtagningen. 
  
  
• Cirros av etiologi annan än alkohol
  Såsom vid hepatit B, hepatit C, primär biliär kolangit, hemokromatos och primär skleroserande kolangit.
  
  
• Läkemedelsinducerad leverskada
  
  
• Wilsons sjukdom (ffa om patienten är yngre än 25 Ã¥r): ALP är som regel lÃ¥gt.
  Kayser-Fleischerring? S-ceruloplasmin är som regel lågt i detta sammanhang.

Om ovanstående överväganden inte ger stöd för sjukdom och förnyat prov efter 3 resp 6 månader inte ger stöd för progredierande abnormitet och patienten förblir symtomfri, är fortsatt uppföljning som regel inte indicerad.

 

Lätt aminotransferasstegring kombinerad med lätt alkalisk fosfatasstegring

• Skada av läkemedel eller örtpreparat
  Anamnes.
  
  
• Primär biliär kolangit
  Antimitokondrieantikroppar, IgM.
  
  
• Primär skleroserande kolangit
  Anamnes på inflammatorisk tarmsjukdom, rekto-/koloskopi.
  
  
• Koledokuskonkrement - som regel med samtidiga buksmärtor
  Ultraljudundersökning
  
  
• Levercancer, primär eller sekundär
  Ultraljudundersökning
  
  
• Hypertyreos/Hypotyreos
  S-T4
  
  
• Diabetes
  Urinsticka
  
  
• Obesitasassocierad leversteatos
  BMI

Isolerad alkalisk fosfatasstegring

• Fysiologisk stegring
  Växande skelett hos barn? Graviditet? Frakturläkning? S-ALP-isoenzymer, normalt S-GT?
  
  
• Skelettsjukdom, tumör, Mb Paget, osteomalaci
  S-ALP-isoenzymer, normalt S-GT?
  
  
• Hypertyreos
  S-T4
  
  
• Reumatoid artrit
  Anamnes, status
  
  
• Polymyalgi
  Anamnes, status, SR/CRP
  
  
• Levercancer
  Ultraljudundersökning
  
  
• Antiepileptisk behandling (fenemal/fenytoin/karbamazepin)
  Anamnes

Isolerad GT-stegring

• Alkoholöverkonsumtion
  Anamnes, S-IgA, S-GT (markör på alkoholöverkonsumtion endast om ALP samtidigt är normalt), b-PEth
  
  
• Läkemedelseffekt (antiepileptika se ovan, dextropropoxifen, antikoagulantia)
  Anamnes
  
  
• Hypertriglyceridemi
  S-TG
  
  
• Obesitas
  BMI
  
  
• Hypertyreos
  S-T4
  
  
• Levermetastaser/primär levercancer
  Ultraljudundersökning

Som regel bör oförklarad uttalad eller progredierande stegring av alkaliska fosfataser eller GT föranleda ultraljudundersökning av levern för uteslutande av levertumör.

 

ICD-10

Icke specificerad virushepatit utan leverkoma B19.9
Alkoholhepatit K70.1
Leversvikt orsakad av alkohol K70.4
Gilberts syndrom E80.4
Rubbning i bilirubinomsättningen, ospecificerad E80.7
Rubbningar i järnomsättningen E83.1

 

Referenser
 

Riktlinjer från Svensk Gastroenterologisk Förening:

Nationella riktlinjer för utredning av Patologiska leverprover

Utredning av Patologiska leverprover, bakgrundsdokumentation, 2019