Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Leverpåverkan – läkemedelsassocierad

FÖRFATTARE

Professor Einar Björnsson, Medicinkliniken/Landspitali University Hospital, Reykjavík, Island

GRANSKARE

Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg

UPPDATERAD

2018-03-18

SPECIALITET
INNEHÅLL


BAKGRUND


Läkemedelsinducerad leverskada är den vanligaste anledningen till akut leversvikt i Sverige och i många andra länder i västvärlden såsom USA. Paracetamol är ett exempel på en direkt toxisk skada som är dosberoende. Patienter med kroniska smärtor har tendens till att använda dels paracetamol i kombination med andra läkemedel men även kombinationspreparat med paracetamol (till exempel citodon) och slow release paracetamol. (se Intoxikation-Paracetamol)

Däremot orsakar de flesta andra läkemedel som skadar levern en s k idiosynkratisk leverskada. Idiosynkratisk skada betyder att vissa patienter utvecklar skada av ett visst läkemedel i en vanlig dosering som andra tolererar.

Vid oklar leverpåverkan: alltid noggrann anamnes beträffande läkemedel och örtpreparat.

  • Har patienten nyligen startat läkemedelsbehandling?
  • Tidigare exposition för nu aktuella läkemedel?
  • P-piller
  • Hälsopreparat
  • Starttid och sluttid?
  • Dosering?
  • Utveckling av leverprover och symtom efter utsättning av det misstänkta läkemedlet?
  • Dokumentation av leverskada av detta läkemedel. Se länk

Vid fortsatt misstanke om läkemedel som orsak: seponera misstänkt(a) läkemedel.


 

DIAGNOSTIK
 

Det finns inget serologiskt test för att bekräfta diagnosen läkemedelsassocierad leverskada. Det mest använda orsakssambands-instrumentet är det s k RUCAM.

Även om RUCAM har sina brister och nytt RUCAM är under utveckling så tar RUCAM hänsyn till viktiga variabler som den behandlande läkaren måste ta hänsyn till i den kliniska bedömningen:
 

  1. Behandlingstiden - kortare behandlingstid gör sambandet mera sannolikt.
     
  2. Utvecklingen av leverprover efter utsättning av det läkemedel som är misstänkt - förbättring talar för samband.
     
  3. Uteslutande av andra differentialdiagnoser, t ex med ultraljud lever, virusserologier - viktigt att utesluta andra tänkbara diagnoser.
     
  4. Dokumentation av leverskada av det läkemedel som är misstänkt - väl dokumenterad leverskada talar för samband.
     
  5. Har patienten haft tidigare exposition för detta läkemedel? Har positiv 'rechallenge', d v s har patienten utvecklat leverskada vid ny exposition? Anses vara golden standard för diagnos om patienten har positiv rechallenge för samma läkemedel.

Associerade rubbningar?
 

  • Hudutslag?
  • Feber?
  • Lymfkörtelförstoring?
  • Blodstatus, Diff (eosinofili?), Urinsticka, Kreatinin

Vid hepatocellulär reaktion:
 

  • Ultraljud
  • Anti-HAV, HBsAg, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV, anti-HEV
  • Vid oklar duration respektive vid protraherat förlopp: ANA, SMA, IgG, IgA, IgM

Vid kolestatisk reaktion eller blandform:
 

  • Ultraljud och/eller datortomografi

Vid protraherat förlopp:
 

  • I första hand MRCP för att utesluta gallstenar i gallgång alt primär skleroserande kolangit. Anti-HAV, anti-EBV, anti-CMV, AMA, IgG, IgA och IgM.

  • I andra hand leverbiopsi

Provokationstest:
 

  • Bör undvikas

  • Endast om stark indikation för behandlingen med läkemedlet ifråga och/eller om likvärdigt behandlingsalternativ saknas och annat alternativt läkemedel saknas.

  • Täta laboratoriekontroller. Förslagsvis 2 prover första veckan, 1 gång/vecka i 3 veckor, varannan vecka i 1 månad


PROGNOS
 

Läkemedelsinducerad leverskada och samtidig ikterus är ett allvarligt tillstånd. Dessa patienter har visat sig ha ungefär 10 % risk för att dö av leverskadan eller behöva levertransplantation.

 

Se även översikt: Läkemedel som kan ge leverskada



Referenser
 

Björnsson E, Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe drug-induced liver disease. Hepatology 2005; 42: 481-489. Länk

Björnsson & Hoofnagle. Categorization of drugs implicated in causing liver injury: critical assessment based on published case reports. Hepatology 2016; 63: 590-603. Länk

Fontana R, Seef LB, Andrade RJ, Bjornsson E, Day CP, Serrano J, Hoofnagle JH. Standardization of Nomenclature and Causality Assessment in Drug- Induced Liver Injury: Summary of a Clinical Research Workshop. Hepatology 2010; 52: 730-42. Länk

Danan G, Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs-I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1323-30 Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev