BAKGRUND
Läkemedelsinducerad leverskada är den vanligaste anledningen till akut leversvikt i Sverige och i många andra länder i västvärlden såsom USA. Paracetamol är ett exempel på en direkt toxisk skada som är dosberoende. Patienter med kroniska smärtor har tendens till att använda dels paracetamol i kombination med andra läkemedel men även kombinationspreparat med paracetamol (till exempel citodon) och slow release paracetamol. (se Intoxikation-Paracetamol)
Däremot orsakar de flesta andra läkemedel som skadar levern en s k idiosynkratisk leverskada. Idiosynkratisk skada betyder att vissa patienter utvecklar skada av ett visst läkemedel i en vanlig dosering som andra tolererar.
Vid oklar leverpåverkan: alltid noggrann anamnes beträffande läkemedel och örtpreparat.
- Har patienten nyligen startat läkemedelsbehandling?
- Tidigare exposition för nu aktuella läkemedel?
- P-piller
- Hälsopreparat
- Starttid och sluttid?
- Dosering?
- Utveckling av leverprover och symtom efter utsättning av det misstänkta läkemedlet?
- Dokumentation av leverskada av detta läkemedel. Se länk
Vid fortsatt misstanke om läkemedel som orsak: seponera misstänkt(a) läkemedel.
DIAGNOSTIK
Det finns inget serologiskt test för att bekräfta diagnosen läkemedelsassocierad leverskada. Det mest använda orsakssambands-instrumentet är det s k RUCAM.
Även om RUCAM har sina brister och nytt RUCAM är under utveckling så tar RUCAM hänsyn till viktiga variabler som den behandlande läkaren måste ta hänsyn till i den kliniska bedömningen:
- Behandlingstiden - kortare behandlingstid gör sambandet mera sannolikt.
- Utvecklingen av leverprover efter utsättning av det läkemedel som är misstänkt - förbättring talar för samband.
- Uteslutande av andra differentialdiagnoser, t ex med ultraljud lever, virusserologier - viktigt att utesluta andra tänkbara diagnoser.
- Dokumentation av leverskada av det läkemedel som är misstänkt - väl dokumenterad leverskada talar för samband.
- Har patienten haft tidigare exposition för detta läkemedel? Har positiv 'rechallenge', d v s har patienten utvecklat leverskada vid ny exposition? Anses vara golden standard för diagnos om patienten har positiv rechallenge för samma läkemedel.
Associerade rubbningar?
- Hudutslag?
- Feber?
- Lymfkörtelförstoring?
- Blodstatus, Diff (eosinofili?), Urinsticka, Kreatinin
Vid hepatocellulär reaktion:
- Ultraljud
- Anti-HAV, HBsAg, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV, anti-HEV
- Vid oklar duration respektive vid protraherat förlopp: ANA, SMA, IgG, IgA, IgM
Vid kolestatisk reaktion eller blandform:
- Ultraljud och/eller datortomografi
Vid protraherat förlopp:
- I första hand MRCP för att utesluta gallstenar i gallgång alt primär skleroserande kolangit. Anti-HAV, anti-EBV, anti-CMV, AMA, IgG, IgA och IgM.
- I andra hand leverbiopsi
Provokationstest:
- Bör undvikas
- Endast om stark indikation för behandlingen med läkemedlet ifråga och/eller om likvärdigt behandlingsalternativ saknas och annat alternativt läkemedel saknas.
- Täta laboratoriekontroller. Förslagsvis 2 prover första veckan, 1 gång/vecka i 3 veckor, varannan vecka i 1 månad
PROGNOS
Läkemedelsinducerad leverskada och samtidig ikterus är ett allvarligt tillstånd. Dessa patienter har visat sig ha ungefär 10 % risk för att dö av leverskadan eller behöva levertransplantation.
Referenser
Björnsson E, Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe drug-induced liver disease. Hepatology 2005; 42: 481-489. Länk
Björnsson & Hoofnagle. Categorization of drugs implicated in causing liver injury: critical assessment based on published case reports. Hepatology 2016; 63: 590-603. Länk
Fontana R, Seef LB, Andrade RJ, Bjornsson E, Day CP, Serrano J, Hoofnagle JH. Standardization of Nomenclature and Causality Assessment in Drug- Induced Liver Injury: Summary of a Clinical Research Workshop. Hepatology 2010; 52: 730-42. Länk
Danan G, Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs-I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1323-30 Länk
Tack för din kommentar!