Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Leverpåverkan – läkemedelsassocierad

FÖRFATTARE

Professor Einar Björnsson, Medicinkliniken/Landspitali University Hospital, Reykjavík, Island

GRANSKARE

Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg

UPPDATERAD

2018-03-18

SPECIALITET
INNEHÅLL


BAKGRUND


Läkemedelsinducerad leverskada är den vanligaste anledningen till akut leversvikt i Sverige och i många andra länder i västvärlden såsom USA. Paracetamol är ett exempel på en direkt toxisk skada som är dosberoende. Patienter med kroniska smärtor har tendens till att använda dels paracetamol i kombination med andra läkemedel men även kombinationspreparat med paracetamol (till exempel citodon) och slow release paracetamol. (se Intoxikation-Paracetamol)

Däremot orsakar de flesta andra läkemedel som skadar levern en s k idiosynkratisk leverskada. Idiosynkratisk skada betyder att vissa patienter utvecklar skada av ett visst läkemedel i en vanlig dosering som andra tolererar.

Vid oklar leverpåverkan: alltid noggrann anamnes beträffande läkemedel och örtpreparat.

  • Har patienten nyligen startat läkemedelsbehandling?
  • Tidigare exposition för nu aktuella läkemedel?
  • P-piller
  • Hälsopreparat
  • Starttid och sluttid?
  • Dosering?
  • Utveckling av leverprover och symtom efter utsättning av det misstänkta läkemedlet?
  • Dokumentation av leverskada av detta läkemedel. Se länk

Vid fortsatt misstanke om läkemedel som orsak: seponera misstänkt(a) läkemedel.


 

DIAGNOSTIK
 

Det finns inget serologiskt test för att bekräfta diagnosen läkemedelsassocierad leverskada. Det mest använda orsakssambands-instrumentet är det s k RUCAM.

Även om RUCAM har sina brister och nytt RUCAM är under utveckling så tar RUCAM hänsyn till viktiga variabler som den behandlande läkaren måste ta hänsyn till i den kliniska bedömningen:
 

  1. Behandlingstiden - kortare behandlingstid gör sambandet mera sannolikt.
     
  2. Utvecklingen av leverprover efter utsättning av det läkemedel som är misstänkt - förbättring talar för samband.
     
  3. Uteslutande av andra differentialdiagnoser, t ex med ultraljud lever, virusserologier - viktigt att utesluta andra tänkbara diagnoser.
     
  4. Dokumentation av leverskada av det läkemedel som är misstänkt - väl dokumenterad leverskada talar för samband.
     
  5. Har patienten haft tidigare exposition för detta läkemedel? Har positiv 'rechallenge', d v s har patienten utvecklat leverskada vid ny exposition? Anses vara golden standard för diagnos om patienten har positiv rechallenge för samma läkemedel.

Associerade rubbningar?
 

  • Hudutslag?
  • Feber?
  • Lymfkörtelförstoring?
  • Blodstatus, Diff (eosinofili?), Urinsticka, Kreatinin

Vid hepatocellulär reaktion:
 

  • Ultraljud
  • Anti-HAV, HBsAg, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV, anti-HEV
  • Vid oklar duration respektive vid protraherat förlopp: ANA, SMA, IgG, IgA, IgM

Vid kolestatisk reaktion eller blandform:
 

  • Ultraljud och/eller datortomografi

Vid protraherat förlopp:
 

  • I första hand MRCP för att utesluta gallstenar i gallgång alt primär skleroserande kolangit. Anti-HAV, anti-EBV, anti-CMV, AMA, IgG, IgA och IgM.

  • I andra hand leverbiopsi

Provokationstest:
 

  • Bör undvikas

  • Endast om stark indikation för behandlingen med läkemedlet ifråga och/eller om likvärdigt behandlingsalternativ saknas och annat alternativt läkemedel saknas.

  • Täta laboratoriekontroller. Förslagsvis 2 prover första veckan, 1 gång/vecka i 3 veckor, varannan vecka i 1 månad


PROGNOS
 

Läkemedelsinducerad leverskada och samtidig ikterus är ett allvarligt tillstånd. Dessa patienter har visat sig ha ungefär 10 % risk för att dö av leverskadan eller behöva levertransplantation.

 

Se även översikt: Läkemedel som kan ge leverskada



Referenser
 

Björnsson E, Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe drug-induced liver disease. Hepatology 2005; 42: 481-489. Länk

Björnsson & Hoofnagle. Categorization of drugs implicated in causing liver injury: critical assessment based on published case reports. Hepatology 2016; 63: 590-603. Länk

Fontana R, Seef LB, Andrade RJ, Bjornsson E, Day CP, Serrano J, Hoofnagle JH. Standardization of Nomenclature and Causality Assessment in Drug- Induced Liver Injury: Summary of a Clinical Research Workshop. Hepatology 2010; 52: 730-42. Länk

Danan G, Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs-I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1323-30 Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev