Leverpåverkan – läkemedelsassocierad

BAKGRUND

Läkemedelsinducerad leverskada är den vanligaste anledningen till akut leversvikt i Sverige och i många andra länder i västvärlden såsom USA. Paracetamol är ett exempel på en direkt toxisk skada som är dosberoende. Patienter med kroniska smärtor har tendens till att använda dels paracetamol i kombination med andra läkemedel men även kombinationspreparat med paracetamol (till exempel citodon) och slow release paracetamol. (se Intoxikation-Paracetamol)

Däremot orsakar de flesta andra läkemedel som skadar levern en s k idiosynkratisk leverskada. Idiosynkratisk skada betyder att vissa patienter utvecklar skada av ett visst läkemedel i en vanlig dosering som andra tolererar.

Vid oklar leverpåverkan: alltid noggrann anamnes beträffande läkemedel och örtpreparat.

• Har patienten nyligen startat läkemedelsbehandling?
• Tidigare exposition för nu aktuella läkemedel?
• P-piller
• Hälsopreparat
• Starttid och sluttid?
• Dosering?
• Utveckling av leverprover och symtom efter utsättning av det misstänkta läkemedlet?
• Dokumentation av leverskada av detta läkemedel. Se länk

Vid fortsatt misstanke om läkemedel som orsak: seponera misstänkt(a) läkemedel.


 

DIAGNOSTIK
 

Det finns inget serologiskt test för att bekräfta diagnosen läkemedelsassocierad leverskada. Det mest använda orsakssambands-instrumentet är det s k RUCAM.

Även om RUCAM har sina brister och nytt RUCAM är under utveckling så tar RUCAM hänsyn till viktiga variabler som den behandlande läkaren måste ta hänsyn till i den kliniska bedömningen:
 

1. Behandlingstiden - kortare behandlingstid gör sambandet mera sannolikt.
    
2. Utvecklingen av leverprover efter utsättning av det läkemedel som är misstänkt - förbättring talar för samband.
    
3. Uteslutande av andra differentialdiagnoser, t ex med ultraljud lever, virusserologier - viktigt att utesluta andra tänkbara diagnoser.
    
4. Dokumentation av leverskada av det läkemedel som är misstänkt - väl dokumenterad leverskada talar för samband.
    
5. Har patienten haft tidigare exposition för detta läkemedel? Har positiv 'rechallenge', d v s har patienten utvecklat leverskada vid ny exposition? Anses vara golden standard för diagnos om patienten har positiv rechallenge för samma läkemedel.
   
   

Associerade rubbningar?
 

• Hudutslag?
• Feber?
• Lymfkörtelförstoring?
• Blodstatus, Diff (eosinofili?), Urinsticka, Kreatinin
  
  

Vid hepatocellulär reaktion:
 

• Ultraljud
• Anti-HAV, HBsAg, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV, anti-HEV
• Vid oklar duration respektive vid protraherat förlopp: ANA, SMA, IgG, IgA, IgM
  
  

Vid kolestatisk reaktion eller blandform:
 

• Ultraljud och/eller datortomografi
  
  

Vid protraherat förlopp:
 

• I första hand MRCP för att utesluta gallstenar i gallgång alt primär skleroserande kolangit. Anti-HAV, anti-EBV, anti-CMV, AMA, IgG, IgA och IgM.
  
  
• I andra hand leverbiopsi
  
  

Provokationstest:
 

• Bör undvikas
  
  
• Endast om stark indikation för behandlingen med läkemedlet ifråga och/eller om likvärdigt behandlingsalternativ saknas och annat alternativt läkemedel saknas.
  
  
• Täta laboratoriekontroller. Förslagsvis 2 prover första veckan, 1 gång/vecka i 3 veckor, varannan vecka i 1 månad
  
  
  

PROGNOS
 

Läkemedelsinducerad leverskada och samtidig ikterus är ett allvarligt tillstånd. Dessa patienter har visat sig ha ungefär 10 % risk för att dö av leverskadan eller behöva levertransplantation.

 

Referenser
 

Björnsson E, Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe drug-induced liver disease. Hepatology 2005; 42: 481-489. Länk

Björnsson & Hoofnagle. Categorization of drugs implicated in causing liver injury: critical assessment based on published case reports. Hepatology 2016; 63: 590-603. Länk

Fontana R, Seef LB, Andrade RJ, Bjornsson E, Day CP, Serrano J, Hoofnagle JH. Standardization of Nomenclature and Causality Assessment in Drug- Induced Liver Injury: Summary of a Clinical Research Workshop. Hepatology 2010; 52: 730-42. Länk

Danan G, Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs-I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1323-30 Länk