Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Hepatit C hos hivinfekterade

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Per Björkman, Klinisk infektionsmedicin, Institutionen för translationell medicin/Lunds universitet

GRANSKARE

Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

UPPDATERAD

2020-04-14

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Infektion med hepatit C-virus (HCV) är vanlig hos hivinfekterade, eftersom dessa bägge virus överförs med samma smittvägar. Co-infektion med HCV förekommer främst hos individer som förvärvat hiv genom blodburen smitta (injektionsmissbrukare, mottagare av kontaminerade blodprodukter), och i dessa grupper kan förekomsten av markörer för HCV vara över 90 %. Risken för transmission av HCV vid sexuella kontakter är generellt relativt låg. Risken är dock högre hos hivpositiva män som har sex med män (MSM), ofta med samtidig förekomst av andra sexuellt överförbara infektioner (t ex syfilis). Dessutom finns en förhöjd risk för HCV-transmission från mor till barn i samband med förlossning vid samtidig hivinfektion jämfört med risken hos HCV-monoinfekterade kvinnor.

Hos personer med hiv/HCV co-infektion är kronisk leversjukdom en betydande orsak till död och sjuklighet; diagnostik och behandling av HCV är därför viktigt i dessa grupper.

Naturalförloppet av HCV-infektion är allvarligare hos hivpositiva än hos HCV-mono-infekterade. Chansen till spontanläkning efter exposition för HCV är lägre (< 20 %), och vid etablerad kronisk infektion med HCV sker en snabbare progress av leverfibros. Andelen patienter som utvecklar cirros är högre hos hiv-co-infekterade, och hos hivpositiva patienter med cirros är dessutom risken för utveckling av terminal leversjukdom ökad. Effektiv antiretroviral terapi medför förbättrad prognos för HCV hos hivpositiva. HCV-infektion har även förknippats med kognitiva och neuropsykiatriska symtom, nedsatt livskvalitet och ökad förekomst av typ II-diabetes. Co-infektion med HCV påverkar däremot inte naturalförloppet av hivinfektion, eller svaret på ART. Absolutantalet CD4-celler kan vara sänkt hos patienter med cirros och procentandel CD4 är därför mera rättvisande för att bedöma grad av immunosuppression vid cirros.


 

UTREDNING
 

  • Samtliga hivpositiva bör screenas avseende HCV. Antikroppstester (anti-HCV) har hög känslighet även hos hivpositiva. Anti-HCV kan dock saknas vid akut infektion under serokonversionsfasen, och testning bör därför kompletteras med HCV-antigen och/eller HCV-PCR vid misstanke om nyligen förvärvad smitta. Hos gravt immunosupprimerade individer kan anti-HCV vara negativ vid kronisk hepatit C. Vid klinisk misstanke om kronisk leversjukdom hos sådana individer bör test med HCV-PCR och/eller HCV-antigen övervägas om anti-HCV är negativ.
     
  • För hivpositiva MSM bör HCV-testning utföras samtidigt med annan provtagning som led i övervakning för STI. Risken för re-infektion efter behandling är hög i denna grupp.
     
  • Kronisk HCV-infektion fastställs med påvisande av HCV-RNA i plasma.
     
  • Gradering av leverfibros bör utföras hos alla patienter med kronisk hepatit C. Transaminasvärden har låg sensitivitet och specificitet för att bestämma graden av leverfibros. Graden av leverfibros avgörs i första hand med s k transient elastometri (FibroScan), som är en non-invasiv metod för mätning av leverstyvhet med ultraljudsteknik. Denna undersökning har i de flesta fall kommit att ersätta leverbiopsi för gradering av leverfibros.
     
  • Patienter med tecken till cirros bör screenas för hepatocellulär cancer (rekommenderad metod: ultraljud av levern var sjätte månad), och för esofagusvaricer (gastroskopi vartannat år).
     
  • Patienter med hiv bör utredas för co-infektion med hepatit B, som är överrepresenterad i denna grupp. Patienter utan markörer för hepatit B bör vaccineras. Vaccination mot hepatit A (HAV) bör även erbjudas till icke-HAV-exponerade patienter.


BEHANDLING
 

Behandling av kronisk hepatit C hos hivinfekterade
 

  • Risken för progredierande leverfibros hos co-infekterade personer är starkt associerad till graden av immundefekt (CD4-nivå), alkoholförbrukning och övervikt/fetma. Råd om dessa riskfaktorer bör därför ges till hivpositiva med kronisk hepatit C.
     
  • Korrektion av den hivrelaterade immundefekten är avgörande, och ART kan därför ses som den viktigaste terapeutiska åtgärden hos co-infekterade.
     
  • Samma preparat kan användas i ART-regimer som hos HCV-negativa. Observera risk för läkemedelsinteraktioner vid samtidig behandling med direktverkande HCV-medel och ART (se nedan)!

Specifik antiviral behandling av kronisk hepatit C

För direktverkande anti-HCV-läkemedel är chansen till utläkning av HCV hög, oberoende av samtidig hivinfektion. Med anledning av detta anser man numera att hiv-co-infekterade personer inte längre skall betraktas som en specialgrupp med hänsyn till behandling av HCV; samma riktlinjer och regimer kan användas, och chans till utläkning förväntas vara lika god som hos hivnegativa individer.

I nuvarande nationella riktlinjer rekommenderas behandling av kronisk hepatit C oberoende av fibrosgrad. För detaljer om behandling av HCV hänvisas till övergripande PM om hepatit C.
 

Visa behandlingsöversikt Hepatit C - akut och kronisk

Vid behandling av HCV hos hivpositiva krävs särskild uppmärksamhet för möjlighet av läkemedelsinteraktioner med ART. Utförlig och uppdaterad information om detta finns lätt tillgänglig genom www.hep-druginteractions.org (University of Liverpool)

Innan behandling av hepatit C inleds bör patientens hivinfektion vara under god kontroll (tillfredsställande hivsuppression under ART, ingen aktiv opportunistisk infektion).

Inga strikta kontraindikationer finns för behandling med direktverkande antivirala preparat. För att säkerställa lyckat utfall är dock följsamhet till behandling avgörande; det är därför viktigt att patienter är väl förberedda och motiverade inför behandlingsstart. För personer med pågående missbruk rekommenderas att missbrukssituationen stabiliseras i möjligaste mån, t ex genom opiatsubstitutionsbehandling och/eller avgiftning). Erfarenhet av behandling under graviditet är också begränsad; behandling till gravida eller ammande kvinnor bör därför endast ges i speciella situationer.

 

Behandling av akut hepatit C

Hos personer som diagnosticeras med akut hepatit C rekommenderas antiviral behandling enligt samma riktlinjer som för kronisk hepatit C. Vid konstaterad nysmitta bör man dock upprepa provtagning med HCV-RNA efter 12 veckor, eftersom det finns viss chans till spontanläkning under detta tidsintervall.

 

Patienter med terminal leversjukdom

Patienter bör erhålla sedvanlig behandling för olika komplikationer till terminal hepatit C (portal hypertension, ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer). ART bör fortsättas – observera att flera hivläkemedel metaboliseras i levern, och att dosjustering av sådana preparat kan bli nödvändig hos patienter med nedsatt leverfunktion! Koncentrationsbestämningar av NNRTI och PI rekommenderas, framför allt vid misstänkta biverkningar.

Resultaten av levertransplantation hos co-infekterade har efterhand förbättrats, och transplantation bör övervägas för dessa patienter på samma sätt som för HCV-mono-infekterade vid ett transplantationscenter med erfarenhet av denna patientgrupp.


 

ICD-10

HIV-infektion med andra virusinfektioner B20.3
B182 Kronisk hepatit C


 

Referenser
 

  1. Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ”Uppdaterad rekommendation för behandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn”; 2017. Länk
     
  2. Koziel MJ, Peters MG. Viral hepatitis in HIV infection. N Engl J Med 2007; 356: 1445-54. Länk
     
  3. Shafran S. Early initiation of antiretroviral therapy: the current best way to reduce liver-related deaths in HIV/HCV-coinfected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 551-6. Länk
     
  4. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2017;. 60: 392–420.
     
  5. Wyles DL, Sulkowski MS, Dieterich D. Management of hepatitis C/HIV coinfection in the era of highly effective hepatitis C virus direct-acting antiviral therapy. Clin Infect Dis 2016; 63 (S1): 3-11. Länk
     
  6. MacBrayne CE, Kiser JJ. Pharmacologic considerations in the treatment of hepatitis C virus in persons with HIV. Clin Infect Dis 2016; 63 (S1): 12-23. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev