Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

T-cellslymfom, perifera

FÖRFATTARE

Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala

GRANSKARE

Professor Roger Henriksson, Cancercentrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet

UPPDATERAD

2020-09-12

SPECIALITET
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Immunsystemet är uppdelat i B-celler och T-celler där B-cellerna är specialiserade på försvaret mot bakterier medan T-celler är specialiserade på försvaret mot svamp och virus. T-cellerna är också viktigast för kroppens förmåga att skilja egen vävnad mot främmande vävnad.

T-cellslymfom utgår från immunsystemets T-lymfocyter. T-cellslymfom som utgår från tymus är mycket omogna lymfom (prekursor-T-lymfoblastlymfom) och behandlas som akut lymfatisk leukemi (ALL). Övriga kallas för perifera T-cellslymfom och ingår i denna översikt.

I Sverige insjuknar årligen cirka 100 personer i perifert T-cellslymfom vilket utgör 5-7 % av alla lymfom. De kan delas upp i ett 10-tal olika undergrupper där varje grupp har speciella kliniska särdrag och behandlingar. Enstaka undergrupper kännetecknas av långsam, indolent tillväxt, men de flesta är aggressiva. De vanligaste grupperna ingår i denna översikt.


Riskfaktorer

Ökande ålder är den viktigaste riskfaktorn för att insjukna i T-cellslymfom. För några av undergrupperna finns kända riskfaktorer som beskrivs nedan. Ärftliga faktorn är mycket liten.


Stadieindelning

För stadieindelning används oftast Ann Arbors system, se Lymfom - symtom och utredning. Om lymfomengagemang över 7 cm används benämningen ”bulkig”. Stadie I (en sjukdomslokal) är sällsynt. Oftast är stadiet III-IV, d v s spridd sjukdom.


Klassificering

En uppdelning av de perifera T-cellslymfomen är att ange från vilket organ lymfomet upptäcks och därefter ange den specifika undergruppen.


Histopatologi

Patologiskt utmärks perifera T-cellslymfom av en matta av diffust växande lymfocyter som kan vara av olika storlekar. Immunhistokemiskt färgas lymfomcellerna ofta för CD3, CD4 eller CD8, CD7 och ibland för CD30. Perforin och granzym kan också överuttryckas.


 

SYMTOM
 

Vanligaste symtom vid diagnos är:
 

  • Förstorade lymfkörtlar
     
  • Allmänsymtom med trötthet, feber och viktnedgång
     
  • Diarré och buksmärtor (när lymfomet utgår från tarmen)
     
  • Rodnade, eksemliknande, förtjockade förändringar i huden (när lymfomet utgår från huden)
     
  • Hemofagocytos innebär en fruktad paramalign komplikation där överstimulerade makrofager ger livshotande multiorgansvikt. Detta är ett sällsynt tillstånd men som har perifera T-cellslymfom som vanlig bakomliggande faktor. Se även PM - Hemofagocyterande lymfohistiocytos.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

T-cellslymfom är kända för att vara svåra att diagnostisera. De viktigaste differentialdiagnoserna är:
 

  • Andra lymfom, speciellt Hodgkins lymfom och en variant av diffust storcelligt B-cellslymfom där rikligt med friska T-celler samlas runt de maligna B-lymfocyterna.
     
  • Inflammation där friska T-celler är många och aktiverade, t ex infektion med Epstein Barr virus (EBV), parasit, svamp. Sarkoidos kan i vissa fall likna T-cellslymfom.


UTREDNING
 

Perifera T-cellslymfom utreds som övriga lymfom med:
 

  • Blodprover – viktigast blodstatus (flödescytometri av blod om ökat antal lymfocyter), kreatinin, leverstatus inklusive LD, P-proteinfraktion (”elfores”), HIV- och hepatit-serologi.
     
  • DT-thorax/buk och om möjligt helkropps PET
     
  • Benmärgsbiopsi
     
  • Riktad provtagning beroende på symtom, t ex undersökning av spinalvätska och MR av hjärnan om CNS-symtom.


PERIFERA T-CELLS LYMFOM SOM UTGÅR FRÅN LYMFKÖRTLAR (NODALA)
 

T-cellslymfom utgår oftast från lymfkörtlar (nodala) och kan i sin tur indelas i några undergrupper. Nodala T-cellslymfom (undergrupperna beskrivs nedan) upptäcks oftast p g a förstorade lymfkörtlar. Allmänsymtom (feber, viktnedgång, nattsvettningar) är vanliga liksom olika paraneoplastiska syndrom, såsom t ex hemolytisk anemi.

CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon) eller CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon) är grundpelare i behandlingen. För undergruppen anaplastiska T-cellslymfom, vars lymfomceller som regel uttrycker CD30, byts vinkristin ut mot brentuximab-vedotin (BV). BV (Adcetris) är en antikropp mot CD30 (brentuximab) som går in i lymfomcellen och frigör cytostatika (vedotin) intracellulärt.


Perifert T-cellslymfom ospecificerat

Ospecifika T-cellslymfom med ursprung i lymfkörtlar är den vanligaste undergruppen.


Primärbehandling, perifert T-cellslymfom ospecificerat
 

  • Icke-bulkig stadium I-II (ovanligt): CHOP x 3 följt av strålbehandling 2 Gy/fraktion till 40 Gy.
     
  • Övriga yngre (riktlinje < 70 år): CHOEP x 6 + konsolidering med autolog benmärgstransplantation (vid remission).
     
  • Övriga äldre (riktlinje > 70 år): CHOP x 6


Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom (AITL)

Lymfomet utgår från de T-celler som finns i lymfkörtelns germinalcentra, d v s den struktur som domineras av B-celler. Lokaliserat stadium (I-II) är så ovanligt att inga behandlingsrekommendationer ges. AITL brukar vara kopplat till fynd av EBV i tumören och ofta finns EBV i de kvarvarande friska B-lymfocyterna.


Primärbehandling, AITL
 

  • Yngre (riktlinje < 70 år): CHOEP x 6 + konsolidering med autolog benmärgstransplantation (vid remission).
     
  • Äldre (riktlinje > 70 år): CHOP x 6

ALK-negativa anaplastiska T-cellslymfom

ALK-negativa T-cellslymfom har alltid som egenskap uttryck av CD30 vilket gör att CD30-antikroppen brentuximab som är kopplat till cytostatikat vedotin (Adcetris) är en aktiv behandling.


Primärbehandling
 

  • Icke-bulkig stadium I-II: BV-CHP x 3 följt av strålbehandling 2 Gy/fraktion till 40 Gy.
     
  • Övriga yngre (riktlinje < 70 år): BV-CHP x 6 alt B-CHEP + konsolidering med autolog benmärgstransplantation (vid remission).
     
  • Övriga äldre (riktlinje > 70 år): BV-CHP x 6

En speciell variant av ALK-negativt anaplastiskt T-cellslymfom med egna särdrag är de bröstprotesassocierade lymfomen som beskrivs under rubriken extra-nodala lymfom.


ALK-positivt anaplastiskt T-cellslymfom

ALK-positiva anaplastiska T-cellslymfom är vanligast hos unga. P g a att prognosen är bättre ju yngre man är så ingår oftast inte konsolidering som autolog benmärgstransplantation i primärbehandlingen.

Primärbehandling
 

  • Icke-bulkig stadium I-II: BV-CHP x 3 följt av strålbehandling 2 Gy/fraktion till 40 Gy.
     
  • Övriga yngre (riktlinje < 70 år): BV-CHP x 6 alt BV-CHEP x 6.
     
  • Övriga äldre (riktlinje > 70 år): BV-CHP x 6

Behandling vid återfall (oavsett undergrupp)
 

  • Första återfallet hos yngre som genomgått autolog benmärgstransplantation i primärbehandlingen - Platinabaserad kemoterapi (GDP, DHAP eller IKE). Om stabil remission kan allogen benmärgstransplantation diskuteras.
     
  • Första återfallet hos yngre som inte genomgått autolog benmärgstransplantation i primärbehandlingen - Platinabaserad kemoterapi (GDP, DHAP eller IKE) följt av autolog benmärgstransplantation.
     
  • Första återfall hos äldre - Många val finns. Anpassad platinabaserad kemoterapi (t ex GEMOX), bendamustin, Caelyx ensamt eller tillsammans med gemcitabin är också alternativ.


PERIFERA T-CELLS LYMFOM SOM UTGÅR FRÅN BLOD
 

T-cellslymfom som utgår från blodet ger störningar i den normala blodbilden med anemi, granulocytopeni och trombocytopeni som initiala fynd och orsak till symtom. Lymfocytos och splenomegali är också vanliga fynd.


Prolymfocytleukemi (PTL)

Obehandlat är överlevnaden mycket kort (månader) men det finns undantag där sjukdomen tillväxer långsamt. PTL är ett svårbehandlat lymfom. Bästa behandlingsresultat fås av CD52-antikroppen alemtuzumab (MabCampath) som ges i.v.. Alemtuzumab är avregistrerat för lymfom men går att få tillgång till genom speciell överenskommelse med läkemedelsbolaget Aventis. Alemtuzumab ensamt är inte botande så rekommendation är konsolidering med benmärgtransplantation, antingen allogen eller autolog efter att remission uppnåtts.

Cytostatikabehandling kan ibland vara av värde och fludarabin/cyklofosfamid är en kur som används.


Large granular leukemia (LGL)

LGL är en leukemi och tillhör en av de få undergrupper av T-cellslymfom som har långsam tillväxt. LGL ger infektionskänslighet p g a neutropeni. Mjälten är ofta förstorad. Många patienter med LGL har också reumatoid artrit. Behandlingen består i första hand av veckovis metotrexat. Även om LGL inte är botbar är prognosen är god.


 

PERIFERA T-CELLS LYMFOM SOM UTGÅR FRÅN HUD
 

T-cellslymfom som utgår från huden är som regel långsamt växande och i mycket sent skede infiltrerar lymfomet annan vävnad än hud. Diagnos fås då biopsier tas från huden när patienten söker för diverse olika hudbesvär. Vanligast är rodnade upphöjda områden i huden ibland eksemliknande och ibland kliande. MF kan förväxlas med psoriasis.


Mykosis fungoides (MF)/Sezary syndrom

MF/Sezary syndrom är i särklass det vanligaste kutana T-cellslymfom och beskrivs i detalj i separat behandlingsöversikt. Även om MF inte är botbar är prognosen god. Vid spridning ut i blodet (Sezary syndrom) är prognosen sämre.


 

PERIFERA T-CELLS LYMFOM SOM UTGÅR FRÅN VÄVNAD UTANFÖR BLOD/LYMFKÖRTLAR (EXTRANODALA)
 

De extranodala T-cellslymfom har var för sig speciella egenskaper. Symtom uppkommer från det organ därifrån lymfomet startar.


Enteropatiskt T-cellslymfom (EATL)

EATL startar i tarmen och är ofta kopplat till celiaki. Symtom är diarré, buksmärtor, viktnedgång samt akut tarmperforation. Behandlingen är i princip samma som nodala lymfom. Behandlingen kan vara svår att genomföra på grund av det dåliga nutritionsstatus som kan finnas innan diagnos. Till detta tillkommer ofta nyligen utförd bukkirurgi. Prognosen är dålig och bara 15-20 % blir långtidsöverlevare.


Hepatospleniskt T-cellslymfom

Hepatospleniskt T-cellslymfom har vid diagnos förstorad lever och mjälte. Benmärgen är som regel angripen. Allmänna sjukdomssymtom är vanliga. Hepatospleniskt T-cellslymfom är mycket svårt att behandla och det finns ingen etablerad standardbehandling. Behandlingen utgörs i regel av intensiv cytostatikabehandling, där platinabaserad behandling möjligen är bättre än CHOP-liknande kurer. Om remission uppnås bör konsolidering ske antingen med autolog eller allogen benmärgstransplantation. Prognosen är dålig och det är bara enstaka patienter som botas.


Bröstprotesassocierat T-cellslymfom

Bröstprotesassocierat T-cellslymfom är en relativt ny undergrupp. Som namnet anger är detta lymfom alltid kopplat till bröstproteser. Första symtomet är att bröstet blir uppsvällt p g a att det bildas vätska (serom) runt bröstprotesen. Undersökning av serom-vätskan visar lymfomceller som är CD30+. Bröstprotesassocierat T-cellslymfom är ett anaplastiskt ALK-negativt lymfom. Om bröstprotesen avlägsnas tillsammans med kapseln blir majoriteten av patienterna botade. Det är oklart hur vanligt lymfomet är. Incidensen uppskattas vara 1/3000 – 1/30 000 av bröstprotesbärare. Ytstrukturen på bröstprotesen kan ha betydelse och förändringar i tillverkning av ytstrukturen är genomförd, från att vara skrovlig till mer glatt struktur, vilket kommer minska risken för detta lymfom. För de få patienter som får spridning utanför bröstet ges behandling som vid ALK-negativt anaplastiskt T-cellslymfom (se nodala lymfom).


 

PROFYLAX MOT BIVERKNINGAR
 

Liksom för övriga lymfom med stor tumörbörda som får intensiv cytostatikabehandling bör tumörlysprofylax med allopurinol ges före och några dagar efter första behandling. Enstaka patienter med mycket stor tumörbörda och förhöjt urat i blodet kan behöva rasburikas (Fasturtec) i samband med första kuren.

Vid diagnos är många patienter med T-cellslymfom defekta i sitt immunsystem. Behandlingen som ges förvärrar detta tillstånd. Profylaktisk behandling mot infektion är viktigt. Under behandlingen och cirka 1 månad efter ges trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim forte, Bactrim) t ex i dosen 1x1 måndag, onsdag, fredag alternativt inhalationer med pentacarinat. Om tecken på aktiv hepatit B skall profylax ges (t ex lamivudin) som skydd mot hepatit-aktivering. Stimulering av neutrofiler med granulocytstimulerande faktor (G-CSF) efter cytostatikakurerna bör ges frikostigt.


 

PROGNOS
 

Liksom för övriga lymfom är ålder den viktigaste prognostiska faktorn. Tumörbörda är den näst viktigaste. T-cellslymfom har som regel sämre prognos än andra lymfom men det finns undergrupper med god prognos t ex de kutana T-cellslymfomen och ALK+ anaplastiska lymfom.


 

UPPFÖLJNING
 

Efter avslutad behandling följs de patienter som uppnått remission var tredje månad i 2 år med klinisk undersökning och begränsad blodprovstagning. Efter 2 år kan planerade kontroller avslutas hos patienter med aggressivt T-cellslymfom eftersom återfallsrisken är låg.

De patienter som har exspektans/palliativ behandling följs livet ut, oftast med intervall 3-6 månader.


 

FRAMTID
 

T-cellslymfom har jämfört med B-cellslymfom halkat efter i tillgång på läkemedel. Brentuximab-vedotin (Adcetris) som nu används för anaplastiska T-cellslymfom och mykosis fungoides kan bli ett alternativ även för andra undergrupper Troligen kommer inom de närmste åren nya behandlingar för T-cellslymfom.


 

ICD-10

Mogna T/NK-cellslymfom C84
Mycosis fungoides C84.0
Sézarys syndrom C84.1
Perifert T-cellslymfom, ej klassifierat C84.4
Andra specificerade typer av T/NK-cellslymfom C86
Extranodalt NK/T-cellslymfom, nasal typ C86.0
Hepatospleniskt T-cellslymfom C86.1
Enteropatiskt (intestinalt) T-cellslymfom C86.2
Subkutant pannikulitliknande T-cellslymfom C86.3
Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom C86.5
Primärt kutana CD30-positiva T-cellsproliferationer C86.6
Andra mogna T/NK-cellslymfom C84.5
Anaplastiskt storcelligt lymfom, ALK-positivt C84.6
Anaplastiskt storcelligt lymfom, ALK-negativt C84.7
Kutant T-cellslymfom, ospecificerat C84.8
Moget T/NK-cellslymfom, ospecificerat C84.9

 

Referenser

dÀmore et al. Peripheral T-cell lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015:Suppl 5:108-15. Länk

Nationellt vårdprogram T-cellslymfom 2017. Svensk hematologisk förening, riktlinjer. Länk

Horwitz et al. Bretximab vedotin with chemotherapy for CD30 positive peripheral T-cell lymphoma (Echelon-2): A global, double-blind randomized phase-3 trial Lancet January 2019;393:229-40. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev