Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Primär immunologisk trombocytopeni, nydiagnostiserad (ITP)

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Christian Kjellander, Medicinkliniken/Capio S:t Görans sjukhus

GRANSKARE

Docent Herman Nilsson-Ehle, Sektionen för Hematologi och Koagulation/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

UPPDATERAD

2022-04-11

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Primär immunologisk trombocytopen purpura (ITP) är en förvärvad autoimmun sjukdom som karaktäriseras av ett lågt antal trombocyter i blodet. Det är en av de vanligaste orsakerna till låga trombocyter med en incidens på ~ 3-12 per 100 000 invånare och år. Efter en incidenstopp i barnaåren ses en andra topp efter 65 års ålder. Innan 65 års ålder ses en kvinnlig övervikt i insjuknandet.

Det finns begränsat med evidensbaserad handläggning vid primär ITP. Barn med primär ITP särskiljer sig från vuxna med högre förekomst av spontana remissioner, vilket påverkar handläggningen.

ITP kan delas i:
 

  • Nydiagnostiserad (≤ 3 månander)
  • Persistent (3–12 månader)
  • Kronisk (> 12 månader)

 


Etiologi

Primär ITP definieras som TPK < 100 x 109 där någon etiologi ej står att finna.

Sekundär ITP, cirka 20 % av fallen, orsakas av ett tillstånd som triggar immunförsvaret. Exempel på sådana tillstånd är systemisk lupus erythematosus, lymfom, hepatit C, HIV, vaccinationer och immunbristtillstånd (t ex variabel immunbrist), samt Helicobacter pylori.

Låga trombocytantal kan också ses vid bland annat graviditet, förstorad mjälte, primär benmärgssjukdom, sekundär benmärgspåverkan till följd av allvarlig infektion, B-12- och folsyrabrist, alkoholöverkonsumtion, kongenital trombocytopeni, dissiminerad intravasal koagulation, trombotisk mikroangiopati och som läkemedelsbiverkan.



DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • Sekundära orsaker till trombocytopeni, se länk nedan

  • Pseudotrombocytopeni. Detta orsakar inga blödningar då det är en provtagningsartefakt hos vissa personer. Trombocyterna aggregerar in vitro
    i EDTA-blod. B-TPK kan då bli mycket lågt (<20 x 109/L), men i citrat- eller heparin-blod blir TPK normalt. I en manuell diff på EDTA-blod aggregerar trombocyterna runt neutrofiler.

 

PM "Trombocytopeni"

 

 

 

UTREDNING

 

Anamnes

  • Ärftlighet?
  • Tidigare och nuvarande sjukdomar?
  • Blödningshistoria? (se nedan)
  • Uppgifter förenliga med annan autoimmunsjukdom? (hudutslag, ledbesvär, besvär från kroppens serösa hinnor (t ex pleura), njurar, CNS m m
  • Aktuell infektion
  • Mag-tarmbesvär tydande på infektion med helicobacter pylori?
  • Hematologiska B-symtom? (feber, nattliga svettningar och viktnedgång)?
  • Läkemedel inklusive naturläkemedel?
  • Vaccinationer?
  • Alkoholöverkonsumtion?

 


Kliniska fynd

Merparten patienter med nydiagnostiserad ITP är symtomfria. Risken för blödningsmanifestationer är delvis beroende på trombocytantalet. Allvarliga blödningar ses nästan bara vid TPK < 10 x 109/L, men många andra faktorer bidrar. Paradoxalt ses även en ökad risk för arteriella och venösa tromboser.

 

Blödningsanamnes

 

  • Näsblödning
  • Blodblåsor i munnen
  • Andra slemhinneblödningar
  • Hematuri
  • Melena
  • Menses - Menorragier
  • I sällsynta fall: lung-/GI-/cerebrala blödningar

 

Status

 

  • Hudblödningar. Peteckier är icke upphöjda röda förändringar som inte går att trycka bort, ofta några enstaka millimeter i diameter; pupura är konfluerande peteckier. Förändringar ses vanligen på underbenen hos uppegående patienter och sakralt hos sängbundna.

  • Patologiskt förstorade lymfkörtlar

  • Buk: förstorad lever eller mjälte. En lever eller mjälte som är palpabel är i princip alltid förstorad.

 


Labb
 

Primär ITP är en uteslutningsdiagnos varför provtagning riktas på att utesluta andra orsaker till låga trombocyter, både sekundär ITP och nedsatt produktion eller pooling.

  • Blodstatus inkl MCV, retikulocyter, TPK + B-celler inkl manuell diff

  • Vid trombocytopeni utan blödningsbekymmer bör pseudotrombocytopeni uteslutas (se ovan)

  • Elektrolyt- och leverstatus

  • Tyreoideastatus vid symtom förenliga med tyreoideasjukdom

  • ANA

  • Koagulationsstatus (INR, APT-tid)

  • S-B12 och P-folsyra samt P-Hcy

  • Serologi för HIV och hepatit C (Hepatit B bör inkluderas om behandling med rituximab övervägs)

  • S-proteinfraktioner (serumelfores)

  • Benmärgsprov inklusive aspirat/cytologi och biopsi (megakaryocyter?) rekommenderas vid atypisk sjukdomsbild, hos patienter > 60 år, hos patiententer som inte svarar på ITP-behandling inom 3-4 dagar och inför splenektomi

  • Helicobacter pylori-infektion?  Serologi, utandningstest eller antigen i faeces vid misstänkt infektion eller mer liberalt hos etniska grupper med hög prevalens.

  • Antikroppar mot trombocyter bör inte analyseras då befintliga analyser har låg sensitivitet och korrelerar dåligt till klinisk bild

  • Vid misstanke på bakomliggande infektion bör Parvovirus B19, CMV och EBV uteslutas

  • Ev graviditetstest

  • Ev fosfolipidantikroppar vid symtom på fosfolipidantikroppsyndrom

 

 



BEHANDLING

 

Utredning och behandling inleds inneliggande vid trombocytopeni förenat med pågående blödning. Majoriteten av asymtomatiska trombocytopenier kan dock utredas subakut polikliniskt. Hematolog bör rådfrågas i oklara fall.


Barn

För barn med nydiagnostiserad ITP med milda eller inga blödningsbekymmer är ingen behandling indicerad oavsett trombocytnivå. För barn med måttlig blödning (t ex näsblod > 30 minuter) eller svårare blödning kan behandling med immunglobuliner eller kortison, alternativt både och i kombination med trombocytinfusion bli aktuell. Konventionella åtgärder vid allvarlig blödning, såsom kirurgiska (bl a splenektomi) eller endoskopiska interventioner, liksom hemostasförbättrande läkemedel (t ex tranexamsyra, koagulationsfaktor VII) kan bli aktuella. För mer info var god se Vårdprogrammet för barn med ITP.


Vuxna

För vuxna med nydiagnostiserad ITP övervägs behandling vid TPK < 30 x 109/L även utan aktuell blödning. Asymtomatiska patienter med ITP och TPK > 50 x 109/L brukar inte bli föremål för behandling. Vid beslut om behandling måste många faktorer vägas in såsom: aktuell blödningsproblematik, framtida medicinska ingrepp, läkemedel som påverkar hemostasen, biverkningsprofil på trombocythöjande insats (inte minst kortison), patientens blödningsrisk och patientens önskemål. Trombocytopeni pga hög alkoholkonsumtion brukar, i avsaknad av komplicerande faktorer, förbättras efter 1-2 veckors abstinens.

 

Mer finns att läsa i riktlinjer för ITP från Svensk Förening för Hematologi. Här anges även önskade TPK-nivåer inför kirurgi, epiduralanestesi och förlossning.


Förstahandsbehandling vid akut nydiagnostiserad ITP hos vuxna är kortison. Två vanliga upplägg är: Prednisolon (1–2 mg/kg per dag) med nedtrappning under 2–3 månader alternativt pulsar med Dexametason 40 mg x 1 i fyra dagar upprepat med någon månads intervall (1–3 cykler). Svar på kortison ses oftast inom 3–4 dagar. Behandlingssvar med trombocythöjning eller normalisering efter 6 månader ses hos cirka hälften. Vid allvarlig blödning adderas immunglobuliner (1 g/kg/dygn 2–3 dygn) +/- trombocyttransfusion. Trombocythöjningen med immunglobuliner är snabbare än för kortison men ofta kortvarig (enstaka veckor). Konventionella åtgärder vid allvarlig blödning, såsom kirurgiska (bl a splenektomi) eller endoskopiska interventioner, liksom hemostasförbättrande läkemedel (t ex tranexamsyra, koagulationsfaktor VII) kan bli aktuella.

 

Intensifierad behandling/Andra linjens behandling

Vid otillfredsställande svar på första linjens behandling eller om kortisondoserna inte kan trappas ned, intensifieras behandlingen. Jämförande studier vid andra linjens behandling saknas. Turordning får individualiseras. Målet med behandlingen är att möjliggöra en säker trombocytnivå med så lite risker som möjligt.
 

  • Anti-CD20-antikropp
    Rituximab, i ”lymfom”-dosering, det vill säga 375 mg/m2 i.v. per vecka i fyra veckor har använts. Rituximab har viktiga konsekvenser för immunförsvaret som måste beaktas, fr a minskat anslag av vaccin (inte minst mot Covid) och aktivering av hepatit. Cirka 50–60 % svarar med TPK > 50 x 109/L och hälften av dessa bibehåller sitt svar efter 5 år.
     
  • Splenektomi
    Indicerat för steroidrefraktära eller steroidberoende patienter med ITP, men också i akuta refraktära situationer när svar på trombocythöjande behandling är otillfredsställande. Med splenektomi försvinner organet där merparten av de antikroppbeklädda trombocyterna elimineras och antikropparna produceras.
     
  • Trombopoetinreceptor-agonister (TPO-Ras)
    Eltrombopag, avatrombopag eller romiplostim. En del patienter med ITP har en nedsatt produktion. TPO-mimetika stimulerar framför allt produktionen. TPO-mimetika har indikationen kronisk primär refraktär ITP. De har också temporärt använts för att höja trombocytantalet (till exempel inför operation i väntan på annan behandling) och har även fått en mer framträdande position under Covidpandemin. Ofta krävs underhållsbehandling med TPO-mimetika.

 

Övrig behandling

 

 Azatioprin, cyklofosfamid, ciklosporin, danazol, mykofenolatmofetil och fostamatinib kan övervägas vid ITP i kronisk fas.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

  • Med stigande trombocytantal kan provtagning glesas ut. Många välinformerade obehandlade patienter med ITP kan efter en observationsperiod med stabila värden utremitteras till primärvården.
     
  • Patienter med ITP som erhållit immunsuppressiv behandling eller genomgått splenektomi skall få information om ökad infektionsrisk och profylaktiska vaccinationer (revaccinationer).
     
  • Patienter med ITP och låga trombocytantal bör få information om olämpliga aktiviteter förenat med ökad blödningsrisk samt om läkemedel som verkar ogynnsamt på hemostasen.

 

 

 

PROGNOS

 

Risken att drabbas av komplikationer beror mycket på annan samsjuklighet och hur allvarlig bristen på trombocyter är. Merparten uppnår dock med tiden en säker nivå på trombocyterna; antingen via spontana remissioner (cirka 10% av vuxna), via icke-behandlingskrävande ITP-sjukdom (d v s blödningsbekymmer saknas och patienten trombocytantal är tillräckligt för god hemostas), att en annan utlösande sjukdom diagnostiseras och framgångsrikt behandlas med följden av att trombocytantalet stiger, eller att ITP-behandling erfordras och är framgångsrik.


 

VÅRDNIVÅ
 

Patienter med TPK >80 x 109/L utan blödningar eller förstorad (palpabel) mjälte kan utredas initialt i primärvården. Pseudotrombocytopeni ska, vid låga TPK utan blödning, uteslutas genom att ta nytt prov i citrat-eller heparinrör. Alkoholorsakad trombocytopeni är trolig vid hög konsumtion och stigande TPK efter 1-2 veckors abstinens. Relevanta primära prover är blodstatus, B-celler, B12, folsyra, CRP, SR, lever- och elektrolytstatus, APT-tid och INR. Anamnes och status riktat mot infektion, hematologisk eller reumatologisk sjukdom är väsentlig liksom en läkemedelsanamnes.

 

 

 

REMISS

 

Trombocytopeni med pågående blödning, eller nyupptäckt trombocytopeni <10 x 109/L remitteras till akutmottagning. Om TPK 10-20 x 109/L utan pågående blödning, diskutera handläggning med hematolog.

 

Övriga patienter med oklar trombocytopeni kan remitteras till hematolog på vanligt sätt. Remissen skall då innehålla provsvar, anamnes och status enligt ovan.

 

Gravida kvinnor med trombocytopeni remitteras till specialistmödravård eller hematologispecialist.    

 

 

 

ICD-10

Idiopatisk trombocytopen purpura D69.3

 


Referenser

Lucchini, E et al. Management of immune thrombocytopenia in elderly patients. Eur J Intern Med. 2018 Dec;58:70-76. Länk

Chaturvedi, S et al. Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood. 2018 Mar 15;131(11):1172-1182. Länk

Cuker, A. Transitioning patients with immune thrombocytopenia to second-line therapy: Challenges and best practices. Am J Hematol. 2018 Jun;93(6):816-823. Länk

 

Neunert C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829. Länk

 

Provan D et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev