Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Essentiell trombocytemi (ET)

FÖRFATTARE

Överläkare Erik Ahlstrand, VO Medicin/Universitetssjukhuset i Örebro

GRANSKARE

Docent Herman Nilsson-Ehle, Sektionen för Hematologi och Koagulation/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

UPPDATERAD

2022-06-14

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Essentiell trombocytemi
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Essentiell trombocytemi (ET) är en kronisk benmärgssjukdom som tillhör de myeloproliferativa neoplasierna (MPN). Sjukdomen karakteriseras av varaktigt förhöjda trombocytvärden och en ökad risk för tromboser och blödningar. ET är en ovanlig sjukdom med en incidens på cirka 2/100000 och år. Sjukdomen är en kronisk blodmalignitet utgången från myeloida stamceller i benmärgen. Vid ET har dessa stamceller utvecklat genetiska mutationer ledande till en ökad produktion av framför allt trombocyter. ET utvecklas över en längre tid och sannolikt har de första förändringarna i stamcellerna tillkommit många år före att ET-diagnosen ställs. Medianåldern vid diagnos är cirka 70 år och sjukdomen är ungefär dubbelt så vanlig bland kvinnor som bland män. Karakteristiskt för ET är att en majoritet av patienterna har en förvärvad mutation i en av de tre generna JAK2 (cirka 60 % av patienterna), CALR (cirka 25 % av patienterna) eller MPL (cirka 5 % av patienterna). Dessa tre genmutationer kallas för drivande mutationer till ET och påvisande av dessa mutationer används i både diagnostik och riskvärdering av ET. En liten andel av patienterna, cirka 10 %, saknar mutation i någon av dessa tre gener och dessa benämns som trippelnegativa. ET är den MPN som har lägst risk att utvecklas till en svårare myeloisk malignitet och för patienter med typisk ET är risken för progress till myelofibros (så kallad sekundär myelofibros) eller transformation till akut myeloisk leukemi (AML) liten.

 

 

Etiologi

 

Orsaken till ET är till stor del okänd. En viss ärftlig ansamling föreligger där förstagångssläktingar till en person med ET löper 5–7 gånger högre risk att själva drabbas av ET. Med tanke på sjukdomens ovanlighetsgrad finns dock inte anledning att rekommendera screening av symtomfria anhöriga till ET-patienter.

 

 

 

SYMTOM

 

Många patienter är symtomfria vid diagnos och får sin diagnos efter utredning av förhöjda trombocytvärden som tagits av annan anledning än ET-relaterade symtom.

 

Symtom vid ET kan antingen vara relaterade till vaskulära komplikationer till sjukdomen eller till progress av sjukdomen. Vaskulära komplikationer vid ET utgörs av både blödningar och tromboser. För ET är även så kallade mikrocirkulatoriska symtom vanligt förekommande och de orsakas av trögt flöde eller trombos i små kärl.

 

 

Exempel på mikrocirkulatoriska symtom:

 

  • Yrsel, huvudvärk, migrän
  • Övergående cirkulationsrubbning, TIA-liknande symtom
  • Värk i fötter (erytromelalgi)

 

Exempel på fynd i status:

 

  • Störd mikrocirkulation – blåröda missfärgningar och ytliga blödningar i t ex fingrar och tår
  • Splenomegali

 

 

Exempel på symtom relaterade till sjukdomen eller progress av den samma:

 

  • Trötthet
  • Svettningar
  • Viktnedgång
  • Symtom relaterade till förstorad mjälte
  • Klåda, särskilt efter bad eller dusch

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

Den viktigaste differentialdiagnosen är reaktiv trombocytos och detta ses bland annat vid järnbrist och inflammatoriska tillstånd.

 

 

Exempel på reaktiv trombocytos:

 

  • Inflammatoriska tillstånd
    • Infektioner
    • Autoimmuna sjukdomar
    • Andra inflammatoriska tillstånd
  • Trauma
  • Malignitet
  • Status post splenektomi
  • Blödning
  • Järnbrist

 

 

Andra benmärgsjukdomar kan även ha trombocytos, däribland:

 

 

 

 

UTREDNING

 

Labb

 

Vanligen väcks misstanke om ET vid fynd av upprepade förhöjda trombocytvärden. I dessa fall bör i första hand orsak till reaktiv trombocytos uteslutas med hjälp av kontroll av järndepåer och inflammatoriska variabler.

 

Vid misstanke om ET tas:

 

  • Blodstatus inklusive diff-räkning och järnstatus

  • LD

  • Prov för JAK2/CALR/MPL-mutation

  • Erytropoetin

  • Benmärgsundersökning från crista : biopsi och utstryk (järndepåer)

  • BCR/ABL bör kontrolleras om Kronisk myeloisk leukemi (KML) ej kan uteslutas

  • Cytogenetik och/eller Myeloid genpanel med NGS-teknik kan vara av värde framför allt för att bekräfta klonal sjukdom vid trippelnegativa fall

 

 

Diagnoskriterier

 

För diagnos av ET krävs att alla fyra huvudkriterier är uppfyllda eller de tre första huvudkriterierna och ett av underkriterierna enligt nedan:

 

 

Huvudkriterier

 

  • Bestående trombocytos (≥ 450 x 109/L)

  • I benmärgsbiopsi: ökad frekvens stora, mogna megakaryocyter utan atypi med hyperloberade kärnor; ingen signifikant ökad eller vänsterförskjuten granulopoes eller erytropoes; ingen retikelfibros > grad 1

  • WHO-kriterier som definierar KML, PV, PMF eller andra myeloida neoplasier saknas

  • Mutation i JAK2, CALR eller MPL

 

 

Underkriterier

 

  • Förekomst av klonal markör, till exempel sådana som kan identifieras genom sekvensering av en myeloid genpanel med NGS-teknik

  • Frånvaro av reaktiv trombocytos

 

 

Riskvärdering vid diagnos

 

Riskvärdering hos patienter med nydiagnosticerad ET syftar till att prediktera risken för att drabbas av vaskulära komplikationer till ET. Riskvärdering görs enligt IPSET (International Prognostic Score for ET), där patienterna kan delas in i fyra riskkategorier utifrån ålder, tidigare trombos och fynd av JAK2-mutation enligt nedan:

 

 

Risknivå

Tidigare trombos?

Ålder

JAK2-mutation

Mycket låg risk

Nej

< 60

Nej

Låg risk

Nej

< 60

Ja

Intermediär risk

Nej

> 60

Nej

Hög risk

Tidigare trombos ELLER Ålder > 60 OCH JAK2-mutation

 

 

 

BEHANDLING

 

Behandling av ET syftar till att minska eventuella sjukdomsrelaterade symtom samt att förhindra uppkomst av vaskulära komplikationer till följd av ET.

 

 

Acetylsalicylsyra (ASA)

 

ASA i lågdos (75 mg/dag) rekommenderas till de flesta patienter med ET. ASA bör ges till patienter med låg-, intermediär- eller högrisk-sjukdom utan kontraindikationer. Vidare ges ASA till patienter med mikrocirkulatoriska symtom och till patienter med mycket låg risk som även har riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. ASA bör användas med försiktighet vid höga trombocytvärden > 1000 och undvikas vid trombocytvärden > 1500 då det finns en ökad blödningsrisk vid mycket höga trombocytnivåer. ASA rekommenderas ej till patienter som medicinerar med antikoagulantia på annan indikation. Vid intolerans mot ASA bör patienten ges klopidrogel istället. 

 

 

Cytoreduktiv behandling

 

Cytoreduktiv (benmärgshämmande) behandling bör ges patienter med intermediär- och högrisk- sjukdom samt till patienter med mycket höga trombocytvärden > 1500. Vidare kan cytoreduktiv behandling övervägas till patienter med symtomatisk sjukdom såsom splenomegali, viktnedgång eller svettningar, till lågriskpatienter med kardiovaskulära riskfaktorer samt till patienter med leukocytos (LPK > 15). Vid cytoreduktiv behandling eftersträvas en normalisering av blodvärden.

 

 

Val av cytoreduktiv behandling

 

I första hand bör hydroxyurea (HU) eller interferon-alfa (IFN) ges. Behandlingsmålet primärt är att hålla TPK under 400.  

 

HU är en enkel och mycket beprövad behandling vid ET. Behandlingen har särskilda fördelar i situationer där man snabbt behöver få kontroll på sjukdomen till exempel i samband med en trombotisk händelse. Behandlingen inleds med 500–1000 mg/dag. Svåra biverkningar är ovanliga. Vanligt förekommande biverkningar är hudbiverkningar inklusive sår, benmärgshämning och feber. Det har diskuterats om HU skulle innebära en ökad risk för leukemisk transformation men en stor svensk registerstudie har inte kunnat påvisa en sådan risk.

 

IFN minskar proliferation av den maligna klonen vid ET. IFN kan inte bara normalisera blodvärden vid ET utan det finns även möjlighet till längre behandlingsfria remissioner. Detta, i kombination med att läkemedlet inte är ett cytostatikum i strikt mening, gör att IFN särskilt kan rekommenderas till yngre patienter med ET. IFN ges som subcutana injektioner vilket de allra flesta patienter kan ge sig själva i hemmet. I Sverige har vi för närvarande enbart tillgång till peginterferon alfa-2a (Pegasys). Initial dosering är 90 µg/vecka alternativt 135 µg varannan vecka. Vid gott behandlingssvar kan dosen ofta minskas eller glesas ut över tid och för en del patienter finns även möjlighet till behandlingsfria perioder. Influensaliknande biverkningar är vanliga i anslutning till injektionerna och på lite längre sikt finns risk för nedstämdhet, hypothyreos samt leverpåverkan.

 

Som andrahandsbehandling bör byte mellan HU och IFN övervägas.

 

I tredje hand rekommenderas anagrelid vilket är ett läkemedel som fr a påverkar trombopoesen. Genom att trappa upp doseringen kan biverkningar i form av hjärtklappning och flush minskas. Den initiala dosen är 0,5 mg x 2 vilket ökas med 0,5 mg/vecka tills TPK normaliseras. Vanlig underhållsdos är 2–3 mg/dygn. Anagrelid har även en trombocytfunktionshämmande effekt och vid blödningsbiverkningar kan utsättande av samtidig ASA-behandling övervägas.

 

I fjärde hand rekommenderas intermittent busulfan och i sista hand radioaktivt fosfor (P32). Vid båda dessa behandlingar finns en ökad risk för leukemiutveckling över tid vilket gör att dessa behandlingar så långt det är möjligt bör reserveras till äldre patienter.

 

 

 

REMISS

 

Följande patienter bör remitteras till hematolog eller hematologiskt intresserad internmedicinare för utredning på misstanke om ET:

 

  • Varaktigt förhöjda TPK > 450 utan tecken till reaktiv trombocytos

  • TPK > 450 med samtidig leukocytos LPK > 12,5, nylig trombotisk händelse eller splenomegali

  • TPK > 1000

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

ET är kronisk benmärgsjukdom som bör följas och kontrolleras av läkare med erfarenhet av MPN. Uppföljning syftar till att fånga upp och behandla ET-relaterade symtom och att genom medicinering och livsstilsförändringar minska risken för ET-relaterade vaskulära komplikationer. Provtagning och återbesöksintervall varierar med sjukdomsaktivitet och behov av cytoreduktiv behandling.

 

 

 

PROGNOS

 

Vid korrekt ET-diagnos och välkontrollerad sjukdom är prognosen vid ET god. Långtidsöverlevnaden vid ET är endast marginellt lägre än åldersmatchade kontroller och enbart ett fåtal patienter, cirka 1 % på 10 år, transformerar till AML.

 

 

 

ICD-10

 

Essentiell trombocytemi D47.3

 

 

Referenser

 

Nationellt vårdprogram myeloproliferativ neoplasi, MPN. Kunskapsbanken (cancercentrum.se)

 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev