Ytlig dyspareuni hos kvinnor, fysioterapeutisk behandling (ytliga samlagssmärtor)

BAKGRUND

Smärta vid samlag hos kvinnor, dyspareuni, eller smärta vid gynekologisk undersökning kan bero på en rad olika tillstånd. Denna text berör dyspareuni såsom ytlig vulvasmärta, vulvodyni och/eller vaginism samt den fysioterapeutiska behandlingen.

Vulvodyni definieras som vulvasmärta som varat i minst tre månaders tid och som för ögat saknar uppenbar orsak. Smärtan kan innebära generaliserad smärta i hela vulva eller lokaliserad smärta där smärtan ofta förläggs kring slidöppningens bakre omfång. Smärtan kan både provoceras fram genom exempelvis beröring, men den kan också vara oprovocerad eller både och. Den vanligaste typen av vulvodyni är den provocerade smärtan som är lokaliserad till vestibulbum, så kallad lokaliserad provocerad vestibulodyni (tidigare kallad vestibulit).

Vaginism är ett smärttillstånd i underlivet som innebär en kraftig reflex i bäckenbottenmuskulaturen vid försök till penetration. Ibland kan det räcka med en tanke på att något ska föras in i slidan för att reflexen ska utlösas. Vid den ofrivilliga spasmen dras nedre tredjedelen av vagina ihop så att slidöppningen försnävas eller helt stängs. Muskelspänningen ger smärta som lockar fram en ännu starkare muskelkontraktion och då utlöses en intensiv smärtreaktion.

Liksom andra muskler i kroppen kan bäckenbotten utsättas för belastnings-, töj- och sträckningsskador och behöva rehabiliteras hos fysioterapeut. En fysioterapeut med inriktning gynekologi, urologi och/eller sexologi kan komplettera barnmorskans och gynekologens undersökning och behandling med sin kunskap om fysisk funktion, leder, muskler och nerver i kroppen.


Patofysiologi

Patofysiologin vid vulvodyni är komplex och multifaktoriell. Studier av kvinnor med vulvodyni visar på förändrat aktiveringsmönster i bäckenbottenmuskulaturen jämfört med friska kvinnor. Kvinnorna med vulvodyni hade en högre anspänningsgrad, sämre muskelkontroll, minskad styrka och översensitivitet i bäckenbotten i jämförelse med kontrollgruppen. Den ökade muskelspänningen leder till minskad genomblödning i området, vilket gör att smärtan vidmakthålls. Vid penetration, eller försök till penetration, blir det en ökad friktion på slemhinnan då slidöppningen är försnävad. Detta kan ge en brännande, svidande känsla i vestibulum.


Etiologi

Som tidigare nämnts vet vi inte den exakta orsaken till vulvodyni. Troligtvis krävs flera olika ogynnsamma faktorer som sammanfaller för att tillståndet ska utvecklas.

Nedan följer exempel på en rad olika tillstånd som kan ge besvär:
 

• Smärtan kan orsakas av ett sexuellt trauma eller upprepade samlag där tändningen hos kvinnan uteblivit. Samlag associeras dÃ¥ med smärta. Kroppen minns ett obehag, vilket ger en ökad muskelspänning som ett försvar mot ytterligare smärta.
   
• Upprepade svampinfektioner med olika lokala behandlingar kan ge en känslig slemhinna med sänkt smärttröskeln och anspänd bäckenbotten.
   
• Stress kan ge ökad muskelspänning i kroppen där vissa drabbas av exempelvis huvudvärk och andra av smärta i bäckenbotten och vulva.
   
• Djup samlagssmärta beroende pÃ¥ exempelvis endometrios kan ge en ökad bäckenbottenspänning och i förlängningen ocksÃ¥ en ytlig smärtproblematik.
   
• Vulvodyni och överspänd bäckenbotten kan bero pÃ¥ ledproblem i rygg, höfter och SI-leder. Bäckenbotten spänner sig dÃ¥ för att kompensera en instabilitet i exempelvis bäckenet.

UTREDNING

Anamnes

Utförlig anamnes är viktigt för bedömning av patientens besvär, identifiering av utlösande och vidmakthållande faktorer samt för behandlings-upplägget. Det ger även en förståelse för hur smärtan påverkar patienten psykologiskt.
 

• Smärta
  
  • Debut?
  • Utlösande faktorer?
  • Lokalisation?
  • Karaktär?
  • Vad tror patienten själv att smärtan beror pÃ¥?
  • Finns rädsla för smärta?
  • Tendens till undvikande?
• FörmÃ¥ga till avspänning?
• Finns muskelspänningar i andra delar av kroppen (käkar, nacke, axlar, rygg, bäcken)?
• Funktion i blÃ¥sa och tarm (IBS, ansträngningsläckage, förstoppning, UVI)?
• Ã…ngest? Oro? Stress? Nedstämdhet?
• Motionsvanor?
• Sömn?
• Andra sjukdomar? Mediciner? Operationer?
• Gynekologisk anamnes (preventivmedel, menstruationscykel, graviditet, svamp, kondylom)
• Sexuell hälsa
  
  • Finns sexuell lust?
  • Sexuellt gensvar frÃ¥n kroppen?
  • OrgasmförmÃ¥ga?
  • Sexuellt trauma?

UNDERSÖKNING

Status

Det är av stor vikt att ha ett helhetstänk i undersökningen.
 

• Observation av hÃ¥llning, gÃ¥ng och andningsmönster. Ytlig, högcostal andning är vanlig.
   
• Ryggens, höftens och bäckenets ställning. Ledproblem i rygg, höft och SI-leder är vanligt.
   
• Bedömning av styrka och rörlighet i muskulatur runt höft, bäcken, ländrygg och bÃ¥l. Vanliga fynd är strama höftflexorer och adduktorer.
   
• Yttre palpation av spända, ömma muskler och triggerpunkter.
   
• Undersökning av vulva och bäckenbotten. Inspektion av vulva, perineum och anus ingÃ¥r. Rodnad, sprickbildning, ärrvävnad eller ödem? Vanliga fynd är rodnad över Bartolinis körtlar, sprickbildning slidans bakre omfÃ¥ng.
   
• Undersökning av bäckenbotten för att känna pÃ¥ tonus, styrka, förmÃ¥ga till avspänning efter kontraktion, stramhet, elasticitet och sidoskillnader. Vanligt fynd är en svag, anspänd, känslig bäckenbotten.
   
• Ibland kan undersökningen kompletteras med rektal palpation. Även här kan den ökade muskelspänningen kännas.
   
• Vaginal palpation för att notera smärtande, ömma punkter. Vanligt med ytlig smärta i slidans bakre omgÃ¥ng.

Utvärdering
 

• FSFI - Modified Oxford Scale, Female Sexual Function Index
   
• VAS - Visuell Analog Skala

BEHANDLING

Det kan vara kliniskt svårt att skilja mellan vulvodyni och vaginism eftersom smärta och muskelspänning/spasm ingår i båda definitionerna. Det är samma fysioterapeutiska behandlingar som tillämpas vid båda diagnoserna, men det är viktigt att individualisera behandlingarna utifrån de faktorer som vidmakthåller och förstärker den enskilda patientens besvär.


Första linjens behandling
 

• Multimodal (tvärdisciplinär) behandling
• Psykosocial behandling
• Bäckenbottenträning (Länk)
• Smörjövningar
• Allmänna rÃ¥d om hygien och sexvanor

Multimodal behandling, psykosocial behandling, bäckenbottenträning rekommenderas av Socialstyrelsen utifrån rådande kunskapsläge.
 

Huvudmål för fysioterapeutisk behandling

Huvudmål för fysioterapeutisk behandling vid smärtproblematik i bäckenbotten finns dokumenterad av Bergeron och Lord i fem steg:
 

1. Öka medvetenhet och proprioception i muskulaturen
    
2. Förbättrad muskelkontroll och förmåga till avspänning
    
3. Normalisera muskeltonus
    
4. Öka elasticitet i vävnaden kring slidöppningen och även desensibilisera det smärtsamma området
    
5. Minska rädsla för vaginal penetration

Inför behandlingen start är det bra om patienten tillsammans med sjukgymnasten lägger upp ett behandlingsmål. Det kan vara exempelvis att kunna genomföra en gynekologisk undersökning utan smärta och rädsla.


Behandlingsalternativ
 

• Utbildning
  Genom utförlig information om bäckenbottens anatomi och fysiologi får patienten en teoretisk förståelse för hur hon själv kan påverka spänningsgraden i bäckenbotten. Undervisning i smärtfysiologi ger en förklaring till smärtan som är ofarlig, men besvärlig. Begrepp som sensitisering, allodyni och wind-up är bra att gå igenom.
  
  Utbildning i sexualfysiologi är viktigt för att skapa en förståelse för att det krävs en sexuell respons i kroppen med exempelvis lubrikation för att vaginalt (omslutande, penetrerande) samlag ska kännas behagligt. Uppmana patienten att under en tid undvika sex som gör ont och istället hitta alternativ som känns bra.
   
• Kroppskännedom/avspänning
  Kvinnor med vulvasmärta uppmuntras att hitta strategier för att hantera stress och ångest. Avspänning och kroppskännedomsövningar kan hjälpa patienten att identifiera spänningsmönster, få en bättre andning och öka den mentala närvaron. Exempel på lämpliga metoder är Basal kroppskännedom, medicinsk yoga, kroppsscanning, progressiv avspänning och mindfulness.
   
• Bäckenbotten
  Syfte med rehabilitering av bäckenbotten är ökad muskulär medvetenhet, ökad muskelstyrkan, förbättrad förmåga till avspänning, normaliserad muskeltonus och ökad elasticitet i vävnaden.
  
  Det är viktigt att patienten får feedback på hur spänd bäckenbotten är. Enklast är återkoppling genom vaginal palpation, men det finns även EMG och perianalt ultraljud med visuell feedback. Läs mer i träningsprogrammet (Länk till program).

• Desensibilisering
  Patienten uppmanas att regelbundet, helst var dag, beröra området i vestibulum och slida. Detta ska ske under avslappnade former och hon kan med fördel använda en kräm eller olja som försiktigt masseras in för att vänja nerverna vid beröring. Efter hand när smärtan lindrats kan hon trycka lite hårdare. Tanken är att minska smärta och rädsla för smärta samt minska oro och ångest för penetrering.
   
• Akupunktur
  Det saknas evidens för akupunktur vid vulvodyni, men många sjukgymnaster har god klinisk erfarenhet av behandlingen. Lämpliga punkter är: CV 3–6, SP 9, ST 36, GV 3, BL 31 och 33 samt LR 8. Behandlingen ska upprepas minst en gång i veckan under 10 veckors tid.
   
• TENS och intern elektrostimulering
  Klinisk erfarenhet och studier, dock bara några få, visar att intern elektrostimulering och TENS kan ha en god effekt vid vulvodyni och anspänd bäckenbotten. Behandlingen angriper smärtan genom ökad blodcirkulation, minskning av nociceptiva signaler (gate-control theory) samt en utsöndring av endorfiner. Intern elektrostimulering kan stimulera en kontraktion av bäckenbotten och på så sätt lära patienten som inte hittar sin bäckenbotten att spänna på ett korrekt sätt.
   
• Myofasciell behandling
  Genom att trycka på triggerpunkter i bäckenbotten genom vagina eller rektum kan en erfaren fysioterapeut få bäckenbotten att slappna av. Behandlingen ger en ökad blodcirkulation, avspänning och ökad elasticitet i vävnaderna. Patienten kan själv lära sig att identifiera och trycka på ömma punkter i muskulaturen genom vagina.
   
• Stretching av bäckenbotten
  Eftersom bäckenbotten inte går över en led får vi använda fingrar eller en stav för att stretcha bäckenbotten och töja slidväggarna. Det finns kit med olika storlekar på stavar som används för att stegvis öka stretching och uttänjning. Det är bra om stretchingen föregås av en kontraktion och avspänning i ett par sekunder. Syftet är att öka elasticitet och den muskulära kontrollen samt minska rädsla för penetration.
   
• Stretching av omkringliggande muskler
  Många kvinnor med vulvasmärta har ökade muskelspänningar runt sitt bäcken. Instruera patienten att regelbundet stretcha insida och baksida lår, säte, höftböjare och ländrygg.
   
• HÃ¥llningskorrigering
  Om patienten har en svag bål-muskulatur kan den med fördel tränas upp för att avlasta bäckenbotten. En fysioterapeut kan guida patienten till en bra hållning för att optimera förutsättningen för bäckenbotten att få en normaliserad tonus.

UPPFÖLJNING

• Det är viktigt att lÃ¥ngsamt trappa ner och glesa ut behandlingen när patienten blivit bättre.
   
• Genom att jämföra nuläget med patientens mÃ¥lformulering ges en uppfattning om, och i vilken utsträckning behandlingen har haft effekt.
   
• Hur uppföljningen ska se ut planeras med patienten utifrÃ¥n hennes behov.
   
• Hon ska inför behandlingens avslut bli förberedd pÃ¥ att fortsätta arbetet pÃ¥ egen hand samt att hantera eventuella Ã¥terfall.
   
• Det är viktigt att patienten fÃ¥r veta att hon har möjlighet att höra av sig igen vid behov.

PROGNOS

Evidensgraden gällande behandlingar för vulvasmärta är generellt svag och antalet kontrollerade behandlingsstudier är begränsade. Sjukdomens naturalförlopp är kartlagd i begränsad omfattning, vilket leder till att många behandlingar inte har vetenskaplig förankring.

På uppdrag av regeringen initierades ett projekt vid SBU med syfte att utvärdera positiva och negativa metoder för att diagnostisera och behandla provocerad vulvodyni (2021) Studierna visade att fysioterapeutiska åtgärder kan ge en betydelsefull minskning av samlagssmärta smärta samt förbättra sexuell funktion. Effekterna har visats kvarstå 6 månader efter avslutad behandling.

Retrospektiva och prospektiva studier visar att majoriteten av kvinnor (71-76%) rapporterar en signifikant förbättring gällande samlagssmärta, smärta vid gynekologisk undersökning och sexuell funktion efter att de fått fysioterapeutisk behandling. Oftast krävs en lång behandling, cirka 9-12 månader.

Kvinnor som har haft långvarig smärtproblematik och kvinnor som haft smärta sen första gången de hade samlag svarar inte lika bra på behandling. Sämre prognos vid vulvodyni ses även hos kvinnor som lider av:
 

• Hög samsjuklighet
• Har utpräglad Ã¥ngest eller depression
• Har tendenser till katastroftankar

REMISS

Allmänläkare eller barnmorska som oftast först träffar kvinnan med vulvasmärta bör vid osäkerhet på diagnos remittera patienten vidare till gynekolog eller dermatolog. Detta för att utesluta annan patologi. Därifrån remitteras kvinnan vid behov till fysioterapeut med specialkunskap inom gynekologi/urologi. Ofta finns fysioterapeuter med denna kompetens i vulvateam/mottagningar på kvinnokliniker eller på Sesam-mottagningar. Det förekommer dock regionala skillnader i hur teamen är organiserade. På vissa vårdcentraler och barnmorskemottagningar i landet finns det fysioterapeuter med specialistkompetens inom urologi/gynekologi.

ICD-10

Dyspareuni N94.1
Vaginism N94.2
Icke organisk dyspareuni F52.6

 

Referenser

Bergeron S, Brown C, Lord MJ, Oala M, Binik YM, Khalife S. Physical therapy for vulvar vestibulitis syndrome: a retrospective study. J Sex Marital Therapy 2002; 28(3):183-192. Länk

Bergeron S, Lord MJ. The integration of pelvi-perineal reeducation and cognitive behavioural therapy in the multidisciplinary treatment of the sexual pain disorders. Sexual and Relationship Therapy, 2003; 18: 135-141. Länk

Brotto LA, Yong P, Smith KB, Sadownik LA. Impact of multidisciplinary vulvodynia program on sexual functioning and dyspareunia. J Sex Med 2015; 12: 238-247. Länk

Danielsson I, Sjöberg I, Östman C. Acupuncture for treatment of vulvar vestibulitis: A pilot study. Acta Obstet Gnecol Scand 2001; 80: 437-441. Länk

Davis SN, Bergeron S, Binik YM, Lambert B. Women with provoked vestibulodynia experience clinically significant reductions in pain regardless of treatment: results from a 2-year follow-up study. J Sex Med. 2013;10(12):3080–3087. Länk

Ekdahl J (2017). Sexualitet och Sexuella problem, Lund Studentlitteratur

Gentilcore-Saulnier E, McLean, Goldfinger C, Pukall CF, Chamberlain S. Pelvic floor muscle assessment outcome in women with and without provoked vestibulodynia and the impact om a physical therapy program. Journal of Sexual Medicine,2010;7:1003-1022. Länk

Goldstein AT, Pukall CF, Brown C, Bergeron S, Stein A, Kellogg-Spadt S. Vulvodynia: assessment and treatment. J Sex Med. 2016;13(4):572–590. Länk

Hartmann D. Chronic vulvar pain from a physical therapy perspective. Dermatologic Therapy, 2010; 23: 505-513 Länk

Henzell H, Berzins K, Langford J. Provoked vestibulodynia: current perspectives. Internationel Journal of Women´s Health, 2017: 9 631-642. Länk

Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: The PERFECT scheme. Physiotherapy. 2001;87(12). Länk

Morin M, Carroll MS, Bergeron S. Systematic Review of the effectiveness of physical therapy modalities in women with provoked vestibulodynia. Sex Med Rev. 2017 Jul; 5(3): 295 - 322. Länk

Reissing ED, Brown C, Lord MJ, Binik YM, Khalife S. Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol 2005; 26(2):107-113. Länk

Rosenbaum TY. Physiotherapy treatment of sexual pain disorders. Journal of Sex and Marital Therapy, 2005; 31:329-340. Länk

Ryding, E.L, Blom, C. (2015), Validation of Swedish Version of the Female Sexual Function Index (FSFI) in Women with Hypoactive Sexual Desire Disorder. L Sex Med, 12: 341-349. Länk

Stockdale CK, Lawson H.W. 2013 Vulvodynia Guideline Update. Journal of lower genital tract disease, Volyme 18, Bynber2, 2014, 93-100. Länk

Socialstyrelsen: Kartläggning av vestibulit - Förekomst och behandling av flickor och kvinnor med vestibulit samt behov av kunskapsstöd. Länk
 
SBU. Diagnostik och behandling av provocerad vulvodyni. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, sociala och etiska aspekter. Publicerad 2021-06-30. Länk