Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Urogenitala besvär efter menopaus (östrogenbrist, vulvovaginal atrofi)

FÖRFATTARE

Professor emeritus, överläkare Mats Hammar, Kvinnokliniken/Universitetssjukhuset Linköping

GRANSKARE

Docent, överläkare Pernilla Dahm Kähler, Kvinnosjukvården/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2020-03-01

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Denna översikt fokuserar på urogenitala besvär hos kvinnor under och efter den postmenopausala perioden.
Eftersom slemhinnor som bekläder organ anlagda embryonalt från urogenitalsinus alla har östrogenreceptorer påverkas de när östrogenbildningen från ovarierna minskar efter menopaus. Även slemhinnor i livmoderhalsen, corpus uteri och äggledarna påverkas påtagligt av könssteroider (såväl östrogener som progesteron) men detta berörs inte i detta PM.

De slemhinnor som påverkar utvecklingen av urogenital/vulvovaginal atrofi (numer i anglosaxisk litteratur benämnt Genitourinary syndrome of menopause) är de i vulva, vaginalväggen, slemhinnan som täcker portio, uretra och urinblåsans botten (särskilt trigonumområdet). Dessa slemhinnor är påtagligt känsliga för östrogen varför symtom på atrofi i dem oftast börjar först några år efter menopaus då östrogenbildningen sjunkit lägre än den östrogennivå som finns när sista mens uppträder. När ovariernas östrogenproduktion i princip upphört kan östrogen och dessutom testosteron bildas från fr a DHEA som bildas livslångt i binjurarna.


Etiologi

Orsaken till atrofi och därmed sammanhängande symtom i det urogenitala området är att ovariernas östrogenbildning minskat då de östrogenbildande folliklarna förbrukats eller tillbakabildats. Utan östrogenpåverkan blir slemhinnorna tunnare, glatt muskulatur i vaginalväggen minskar liksom innehållet av kollagen och elastin, vaginalväggen får minskad blodförsörjning, lubrikationen försämras (minskad transudation från blodkärl, minskad aktivitet i endocervikala körtlar och Bartholinikörtlarna) och vaginalväggen blir mer skör för mekanisk påverkan. Minskad glykogenbildning i slemhinnan leder till förändrad bakterieflora vaginalt med färre laktobaciller och ett högre pH än tidigare vilket kan gynna överväxt med andra bakterier.


 

SYMTOM
 

Obs: Många kvinnor drar sig för att vid besök i vården ta upp dessa symtom spontant och ett råd är att aktivt efterfråga symtom från urogenitaltrakten. Ett tips kan vara att i samband med att man efterfrågar symtomen också påpeka att de är mycket vanliga och dessutom vanligen lättbehandlade, t o m med receptfria behandlingar.
 

  • Torrhetskänsla vaginalt
  • Irritation eller ömhet i vulva
  • Smärta eller sveda vid samlag - dyspareuni
  • Småblödningar
  • Dysuri
  • Trängningar till vattenkastning
  • Ökad risk för urinvägsinfektion


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Infektion
    Vid urinträngningar och sveda vid miktion eller vaginal flytning i samband med andra tecken på urogenital atrofi; tänk på att utesluta urinvägsinfektion och infektioner sekundära till atrofisk vaginit (torra slemhinnor).
     
  • Lichen sclerosus et atrophicus
    Atrofi fr a i vulva finns också typiskt vid lichen sclerosus et atrophicus. Kvinnan har ofta haft långvarig och uttalad klåda och irritation. Vid undersökning ses bleka slemhinnor, ofta atrofierade labiae med förträngning av introitus, ibland sår och fissurer. Diagnos med px/biopsi från förändrade områden bör övervägas för att utesluta vulvacancer. OBS! Malignitetsrisk. Bör remitteras till gynekolog.


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Torrhetskänsla?
  • Duration?
  • Smärta? Irritation?
  • Dysuri? Trängningar?
  • Samlagssmärta (dyspareuni)?
  • Blödningar?
  • Amning? Dessa symtom kan också uppträda under amning som framkallar hypoöstrogenism.

Status
 

  • Gynekologiskt status
    Typiska fynd är blek, slät vaginalvägg utan rugae, ofta petekier sedan man backat ut undersökningsinstrumenten. OBS! Undersök mycket försiktigt. Efter långvarig atrofi kan vagina vara försnävad och såväl palpation vaginalt som införande av instrument kan vara mycket smärtsamt.

    Om vaginalt ultraljud görs ska endometriet också vara tunt.

Labb
 

  • pH 5-7 (normalt 3,5-4,5)
  • Förändrat wet smear (direktmikroskopi) med övervikt av leukocyter och få lactobaciller
  • Förändrat karyopyknotiskt index vid vaginalcytologi (visar på försämrad utmognad av vaginalepitelet med låg andel eller avsaknad av de mogna superficialis cellerna och övervikt av parabasalceller).




BEHANDLING
 

Eftersom slemhinnorna i vagina, uretra och urinblåsan är mycket östrogenkänsliga kan behandlingen ges med svagt östrogen (lokalt östriolpreparat) och i låg dos (lokalt östradiol).
 

  1. Lågpotenta östrogener
    Oestriol administreras lokalt i slidan som kräm, gel eller vagitorier (Ovesterin, Blissel, Estrokad). Initialt varje kväll i 2-3 veckor, därefter 2-3 ggr/vecka.

    Estradiol, administreras som vaginaltabletter eller vaginalring (Vagifem vaginaltabletter 10 μg initialt varje kväll i två veckor, därefter 2-3 ggr/vecka, Oestring vaginalring, användes i 3-månadersperioder).
     
  2. Prasteron (Intrarosa) Lokal vaginal behandling 6,5 mg dagligen med DHEA som metaboliseras lokalt till både östrogen (östradiol och östron) och testosteron. Denna behandling är nyligen godkänd i USA och av europeiska läkemedelsmyndigheterna. Preparatet finns idag att förskriva i Sverige men erfarenheterna är ännu begränsade. Möjligen har behandlingen ytterligare effekter på vagina p g a androgena effekter på slidväggens muskulära delar och dess innervation. Studier visar bl a. på förbättrad sexualitet inklusive lusten vilket troligen beror på den androgena komponenten.
     
  3. Lokal mjukgörande och befuktande kräm, receptfritt på apotek.

Obehandlade torde besvären fortsätta långvarigt. Dessa lågpotenta östrogener eller östradiol i låg dos har inga effekter på värmevallningar och svettningar, benmetabolismen eller lipidmetabolismen. Påverkan på endometriet är mycket låg eller obefintlig. För att påverka dessa symtom eller målorgan krävs högre doser, s k medelpotenta östrogener. Om å andra sidan kvinnan har behandling med medelpotenta östrogener mot värmevallningar och svettningar kommer ”på köpet” vanligen urogenitala slemhinnebesvär att lindras eller försvinna.

Flera av dessa mediciner lämpar sig för egenvård och är receptfria. Avseende prasteron (receptbelagt), v g se FASS och påpekandet att preparatet som nyligen introducerats ska vara föremål för ökad bevakning och biverkningsrapportering.


Kontraindikationer
 

  • Bröstcancer
    Framförallt om kvinnan har behandling med aromatashämmare (som avser helt eliminera cirkulerande östrogener).


UPPFÖLJNING
 

Om kvinnan svarar bra på den lokala behandlingen kan – och bör - hon fortsätta lång tid, vanligen i åratal. Någon eller några månader efter utsättning återkommer vanligen besvären. Kvinnan kan tillrådas att höra av sig om besvären inte lindrats avsevärt efter någon månads behandling men kan annars fortsätta och höra av sig vid behov av förnyat recept eller vid bristande terapieffekt.


 

PROGNOS
 

Det finns knappast någon övre åldersgräns för lokal behandling och kvinnan bör informeras om att upphörd behandling torde innebära att besvären återkommer.

Tidigare fanns peroral behandling med östriol (Ovesterin), ofta använd som profylax mot recidiverande urinvägsinfektioner hos äldre immobiliserade patienter. Med sådan behandling sågs ibland endometriepåverkan och risk för överstimulering och endometriecancer efter lång tids behandling.


 

REMISS
 

Olaga blödningar handläggs efter gängse rutin med cytologprov och endometriediagnostik hos specialistläkare. Blodiga flytningar eller blödning spontant eller postcoitalt kan vara orsakade av blödning från de atrofiska slemhinnorna i vagina eller vulva. Se till att ta cytologprov om detta inte gjorts nyligen då också förändringar i cervix kan leda till blödningar. Vid osäkerhet bör kvinnan undersökas av gynekolog med tanke på att blödningskällan också kan vara endometriet eller endocervix. Remiss gäller också om man vid undersökning misstänker lichen sclerosus et atrophicus eller finner andra suspekta indurationer eller sår.

Kvinnor med inkontinensbesvär rekommenderas utredning hos gynekolog eller urolog för nivådiagnostik. Vid sveda vid miktion eller urinträngningar utan urinvägsinfektion men tillsammans med vaginal slemhinneatrofi kan lokal behandling prövas. Om symtomen inte lindras på några veckor rekommenderas utredning hos specialist. Expansiv process i lilla bäckenet kan ge upphov till urinvägsbesvär såsom trängningar och måste då uteslutas.


 

ICD-10

Andra specificerade sjukliga tillstånd i samband med klimakteriet N95.8

 

Referenser

Gandhi J, Chen A, Dagur G, Suh Y, Smith N, Cali B, Khan SA. Genitourinary syndrome of menopause: an overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evaluation, and management. Am J Obstet Gynecol. 2016 Dec;215(6):704-711. Länk

Lethaby A, Ayeleke R, Roberts H. Use by postmenopausal women of creams, pessaries or a vaginal ring to apply oestrogen vaginally for symptoms of vaginal dryness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD001500. Länk

Naumova J and Castelo-Branco C. Current treatment options for postmenopausal vaginal atrophy. Int J Womens Health. 2018; 10: 387–395. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev