Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS)

FÖRFATTARE

Professor Marie Bixo, CFOG/Norrlands universitetssjukhus

GRANSKARE

Docent, överläkare Pernilla Dahm Kähler, Kvinnosjukvården/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2020-02-04

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Premenstruellt syndrom (PMS) är vanligt hos kvinnor i fertil ålder, upp till 30 % har måttliga fysiska och/eller mentala besvär. Den svårare formen, PMDS (premenstruellt dysforiskt syndrom) drabbar 3-5 %, med svåra humörsymtom som påtagligt påverkar relationer, social funktion och arbetsliv. Det uppskattas att ungefär 10 % av svenska kvinnor i fertil ålder önskar någon slags behandling för PMDS/PMS.


 

ORSAKER
 

Etiologin är okänd men tillståndet förutsätter att menstruationscyklerna är ovulatoriska och att en corpus luteum bildas. Vissa metaboliter från progesteron, s k neurosteroider, med kraftfulla effekter i hjärnan misstänks utlösa besvären hos speciellt känsliga individer.


 

SYMTOM
 

  • Nedstämdhet
  • Irritabilitet
  • Humörsvängningar/affektlabilitet
  • Ångest/oro
  • Minskat intresse för dagliga aktiviteter
  • Koncentrationssvårigheter
  • Trötthet/minskad energi
  • Aptitförändring/sötsug
  • Sömnstörning
  • Känsla av kontrollförlust
  • Bröstspänning/-svullnad

Kriterierna för PMDS omfattar enligt DSM-V minst fem av symtomen ovan, varav ett ska vara bland de fyra översta. Besvären skall finnas under den premenstruella veckan men men vara väsentligt minskade under den postmenstruella och tillståndet ska påtagligt påverka social funktion och arbetsliv. Antal dagar med svåra symtom varierar mellan individer. Symtomen får inte vara orsakade av läkemedel, inklusive hormonpreparat. Vissa kvinnor med PMDS har även kortvariga symtom i samband med ägglossningen.

Även för lindrigare former av PMS gäller att symtomen i princip endast förekommer under lutealfasen och släpper när menstruationen är igång.

Besvären förvärras ofta av yttre faktorer som t ex stress.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Depression, paniksyndrom, bipolärt syndrom och annan psykisk sjukdom, som inte är relaterad till hormonsvängningarna under menstruationscykeln. Det är relativt vanligt att t ex egentlig depression uppvisar en cyklicitet med försämring premenstruellt, men besvären finns då under hela menstruationscykeln. Även tillstånd som ger kronisk trötthet, t ex hypotyreos och utbrändhet kan misstolkas som PMDS/PMS.

Kvinnor som använder hormonella preventivmedel upplever ibland negativ humörpåverkan. Detta är att betrakta som en biverkan av p-pillren, inte PMS.


 

UTREDNING / PROVTAGNING
 

  • Anamnes och bedömning av svårighetsgrad inkl påverkan på dagligt liv
     
  • Prospektiv, daglig registrering av symtom under 1-2 menstruationscykler med hjälp av dagbok eller skattningsschema
     
  • Om menstruationscykeln inte är helt regelbunden kan S-progesteron verifiera ovulatoriska cykler
     
  • Provtagning för hormonell utredning, t ex för tyreoidasjukdom brukar inte behövas i typiska fall


BEHANDLING
 

Vid lätta besvär behövs oftast inte någon farmakologisk behandling utan bara allmän information. Kartläggning av symtomen och ökad förståelse för tillståndets natur kan i sig vara terapeutiskt.

 

Farmakologisk behandling

Det finns endast ett läkemedel med indikation PMDS i Sverige. Ett flertal andra farmaka har dock testats genom åren med mer eller mindre god effekt.


SSRI (serotonin-återupptagshämmare) Premalex

Premalex är det enda läkemedel som har indikation PMDS i Sverige. Substansen escitalopram ingår även i Cipralex. De flesta SSRI-preparat, SNRI-preparat och tricykliska antidepressiva har visat sig ha bättre effekt än placebo i kliniska studier. Generellt rekommenderas intermittent behandling (1-2 v före mens) vilket visat sig vara lika effektivt som kontinuerligt intag och minimerar risken för biverkningar. Behandlingseffekten kommer efter ca 1 dygn vilket tyder på att mekanismen inte är densamma som vid depressionsbehandling. Sexuella biverkningar (nedsatt libido och orgasmdysfunktion) är vanliga och patienterna bör förvarnas om detta. Rekommenderad dos är 20 mg dagligen för Premalex och ”lägsta depressionsdos”, t ex 50 mg, för sertralin. Observera att vid t ex depression är det olämpligt med intermittent SSRI-behandling varför differentialdiagnostik är viktigt (se ovan).

 

P-piller Yaz, Cilest

Eftersom kombinerade p-piller hämmar ovulationen borde de teoretiskt sett kunna användas vid behandling av PMDS. Tyvärr kan p-piller dock förvärra symtomen eftersom man även tillför hormoner. Effekten är individuell och även beroende av vilket gestagen som ingår. Drospirenon-innehållande p-piller, särskilt Yaz som har regimen 24/4, har i kliniska, randomiserade studier visat sig ha god effekt mot PMDS. Andra, i första hand östrogenprofilerade, p-piller kan fungera men vissa kvinnor med PMDS är också extremt känsliga för syntetiska hormoner. Gestagenprofilerade p-piller ger oftare en försämring av symtomen. Ibland kan kontinuerlig behandling med p-piller fungera bättre och patienten bör instrueras att göra 3-4 dagars uppehåll vid eventuell genombrottsblödning.

Effekten av medelpotent gestagen (Cerazette) är ännu inte testad i studier. Den positiva effekten av Yaz förklaras av regimen och av att drospirenon är besläktat med spironolakton (se nedan).

 

Spironolakton (Aldactone, Spironolakton)

I de fall kvinnan inte kan eller vill använda SSRI eller p-piller kan Spironolakton testas. Substansen har inte bara diuretisk effekt, utan motverkar även effekten av steroidhormoner på receptornivå i CNS. En viss effekt av spironolakton har påvisats både mot vätskeretention/svullnad och mot de psykiska besvären. Rekommenderad dos är 100 mg till natten p.o. premenstruellt under de dagar när patienten mår dåligt. Genom att ta medicinen innan sänggåendet minskas bekymren med ortostatism.


GnRH-agonister

Vid svår PMDS, där inga andra behandlingar fungerat, kan GnRH-agonister vara användbart. GnRH ges då i full dos vilken ger fullständig ovulationshämning. För att inte riskera osteoporos och andra negativa effekter av östrogenbrist måste dock östrogen och gestagen tillföras (s k add-back). Östrogendosen bör hållas låg, t ex 25-37,5 mikrogram transdermalt, och gestagen ges så sällan som möjligt med bibehållet endometrieskydd. 20 mg medroxyprogesteron i 14 dagar var tredje månad är lämpligt.


 

ICD-10

Premenstruellt spänningssyndrom N94.3

 

Referenser

O'Brien PM, Bäckström T, Brown C, Dennerstein L, Endicott J, Epperson CN, Eriksson E, Freeman E, Halbreich U, Ismail KM, Panay N, Pearlstein T, Rapkin A, Reid R, Schmidt P, Steiner M, Studd J, Yonkers K. Towards a consensus on diagnostic criteria, measurement and trial design of the premenstrual disorders: the ISPMD Montreal consensus. Arch Womens Ment Health. 2011 Feb;14(1):13-21. Epub 2011 Jan 12. Review. Länk

Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Review 2009. DOI: 10.1002/14651858.CD006586.pub3. Länk

Brown J, O´Brian PMS, Marjoribanks J, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Review 2009. DOI: 10.1002/14651858.CD001396.pub2. Länk

Eriksson E, Ekman A, Sinclair S, Sörvik K, Ysander C, Mattson UB, Nissbrandt H. Escitalopram administered in the luteal phase exerts a marked and dose-dependent effect in premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmacol. 2008 Apr;28(2):195-202. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev