Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Preimplantatorisk genetisk testning

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Elisabeth Syk Lundberg, Klinisk genetik/Karolinska universitetssjukhuset

GRANSKARE

Professor Mats Brännström, Kvinnokliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-01-11

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Preimplantatorisk genetisk testning (PGT) innebär diagnostik av en genetisk sjukdom redan på embryostadiet, innan graviditet har påbörjats (innan implantation). Metoden introducerades för nästan 30 år sedan som ett alternativ till traditionell fosterdiagnostik för svåra ärftliga sjukdomar.

PGT kräver att paret genomgår assisterad befruktning, då ägg från kvinnan befruktas med mannens spermier utanför kroppen. Några dagar efter befruktningen utförs en provtagning av varje embryo, som testas för en specifik genetisk sjukdom. Ett embryo som bedöms som friskt avseende sjukdomen överförs sedan till livmodern och ger förhoppningsvis upphov till en graviditet. Chansen att bli gravid och föda ett barn är jämförbar med vanlig assisterad befruktning.

Fördelen med PGT jämfört med traditionell fosterdiagnostik är att graviditeten kan påbörjas i vetskap om att det väntade barnet inte kommer att drabbas av den ärftliga sjukdomen och att risken att behöva genomgå abort, med dess potentiella fysiska och psykiska påfrestningar, därigenom minimeras. Nackdelen är att PGT är en lång och komplicerad process som även den utsätter paret för stora påfrestningar.

Beslutet att välja PGT som reproduktivt alternativ bör fattas efter noggrant övervägande och information om metodens fördelar och nackdelar, samt möjligheten att lyckas i det enskilda fallet. Detta är i sin tur avhängigt av ett flertal faktorer, varav en del är gynekologiska/reproduktiva (t ex kvinnans ålder och ovarialreserv samt parets allmänna reproduktiva förmåga), och en del är genetiska (t ex hur stor andel av embryona som kan förväntas vara genetiskt sjuka).

Metoden utgör i dag ett realistiskt reproduktionsalternativ för ett fåtal patienter som vill undvika att få barn med svåra ärftliga sjukdomar med hög upprepningsrisk. Det bör framhållas att PGT är en form av prenatal genetisk diagnostik och inte en fertilitetsbehandling. Trots detta betraktas metoden ofta felaktigt som en sådan, eftersom assisterad befruktning krävs för att den ska kunna genomföras.

Internationellt ändrades nyligen nomenklaturen där PGD (preimplantatorisk genetisk diagnostik) ersattes med PGT (preimplantatorisk genetisk testning), som är ett vidare begrepp innefattande olika undergrupper baserat på orsaken till PGT.


 

INDIKATIONER
 

Indikationerna för PGT kan i princip delas in i tre huvudgrupper:
 

  • Ärftliga kromosomavvikelser PGT-SR (PGT-strukturella rearrangemang)
  • Monogena sjukdomar PGT-M (PGT-monogena sjukdomar)
  • Aneuploidiscreening PGT-A (PGT-aneuploidi)

I de två första fallen rör det sig om par där den ena eller båda parterna bär på en genetisk avvikelse som gör att de löper stor risk (oftast 25-50 %) att få barn med en ärftlig sjukdom. Många har redan ett eller flera barn med sjukdomen, andra har genomgått traditionell fosterdiagnostik, med en efterföljande abort. Ibland är tillståndet så allvarligt att de sjuka fostren inte är livsdugliga, vilket i stället leder till upprepade missfall. Vissa av paren har samtidiga fertilitetsproblem.

Det finns flera tusen olika monogena sjukdomar, men de flesta är i sig sällsynta och antalet PGT-behandlingar för samma diagnos kan därför förväntas vara litet. Exempel på ett fåtal återkommande diagnoser är dystrofia myotonika och Huntingtons sjukdom.

Även om PGT för en viss sjukdom har tillämpats tidigare måste diagnostiken anpassas för varje par. I vissa fall är PGT av olika skäl inte möjlig, till exempel för att mutationen inte är känd i familjen eller för att diagnostiken på grund av de genetiska förutsättningarna i just den familjen inte kan skilja på ett embryo med eller utan den ärftliga sjukdomen.

PGT-SR och PGT-M utförs i Sverige sedan drygt 20 år tillbaka vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm och Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. I december 2020 beviljade Nämnden för högspecialiserad vård de tillståndsansökningar att bedriva PGT som inkommit från region Stockholm och Västra Götalandsregionen och det är dessa två regioner som har tillstånd att bedriva PGT i Sverige från 1 mars 2021. För närvarande tar den enskilda regionen beslut om vilka par som kan erbjudas behandling och tillgången till PGT ser därför olika ut beroende på var man bor. På grund av resursskäl begränsas också tillgången till PGT av generella regler avseende assisterad befruktning, som exempelvis kvinnans ålder och om man redan har barn utan den aktuella sjukdomen. För att få råd avseende handläggningen av ett enskilt fall går det bra att kontakta något av de två center där PGT utförs.

PGT-A är inte specifik diagnostik för en ärftlig sjukdom utan en allmän screening avseende förekomst av embryonala kromosomavvikelser med syfte att förbättra chanserna att lyckas vid assisterad befruktning. Teoretiskt har embryon med kromosomavvikelser en liten potential att utvecklas vidare till födelsen av ett barn och återföring av embryon utan kromosomavvikelser borde därför höja chansen till graviditet och antalet födda barn. Värdet av PGT-A är dock under debatt och är fortfarande inte klarlagt enligt the American Society of Reproductive Medicine (ASRM). Den svenska lagtexten, som den ser ut idag, medger inte PGT-A eftersom det inte föreligger en för paret specifik ökad risk för en ärftlig sjukdom.


 

METOD
 

För att kunna erbjuda PGT av god kvalitet krävs ett nära samarbete mellan två kompetenta verksamheter avseende fertilitetsbehandling och genetisk diagnostik. PGT innebär att paret genomgår traditionell assisterad befruktning med hormonstimulering, efterföljande äggaspiration och fertilisering in vitro. Befruktningen av äggen görs oftast med hjälp av intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) för att minimera risken för felaktig diagnostik. Provtagning av enstaka celler från embryot utförs antingen 3 dagar efter befruktningen när embryot består av cirka 8 celler, alternativt dag 5-6 efter befruktningen då embryot består av ett hundratal celler. Provet analyseras sedan med en för paret i förhand utprövad genetisk diagnostik avseende förekomst av den sjukdom som är aktuell. Embryoåterföring (ET) sker antingen som en färsk ET dag 4 efter befruktningen eller som återföring av fruset embryo vid senare tillfälle.

 

Risker

Risken för felaktig diagnostik vid PGT är generellt mycket låg, men eftersom misstag har rapporterats informeras samtliga par om möjligheten till extra kontroll med traditionell fosterdiagnostik efter moderkaksprov eller fostervattenprov. Det finns idag inga belägg för att barn som tillkommit genom PGT skulle löpa en ökad risk för sjukdom jämfört med andra barn som tillkommit genom assisterad befruktning. Uppföljningstiden är dock relativt kort (30 år) och antalet födda barn fortfarande begränsat (> 10 000). Risker för kvinnan i samband med assisterad befruktning är generellt mycket låga, förutom en viss risk för överstimulering (< 3 %).


Etik

PGT kan anses ha etiska fördelar framför traditionell fosterdiagnostik under förutsättning att fostret tillmäts ett högre skyddsvärde än ett befruktat ägg. Synen på PGT, och för vilka sjukdomar/tillstånd som PGT ska tillåtas, varierar från land till land. I Sverige regleras metoden av Lagen om genetisk integritet m m (2006:351), som innehåller grundläggande regler om användning av genteknik. PGT får endast användas om mannen eller kvinnan bär på anlag för en allvarlig monogen eller kromosomalt ärftlig sjukdom, som innebär stor risk att få ett barn med en genetisk skada eller sjukdom.

Generellt förbjuds PGT för egenskaper (t ex kön) som inte har med sjukdom att göra. Ett undantag från denna regel är den öppning i lagen som lämnats för PGT med tillägg av HLA-typning för familjer med svårt sjuka barn med ärftliga sjukdomar som går att bota med blodstamcellstransplantation. Syftet är då att göra analys för HLA-typning samtidigt med PGT för den aktuella sjukdomen, för att hitta ett friskt embryo med samma HLA-typ som det sjuka barnet. Avsikten är att i samband med det nya barnets födelse ta till vara blodstamceller i navelsträngen för senare transplantation till det sjuka syskonet. PGT-HLA är enligt lagen ovan förbjuden, men Socialstyrelsen kan göra undantag om det finns ”synnerliga skäl”. En ansökan måste då skickas till Socialstyrelsen från den behandlande barnläkaren tillsammans med föräldrarna.


 

UPPFÖLJNING
 

Fler än 10 000 barn har fötts efter PGT i världen, varav hittills cirka 500 i Sverige. European Society for Human Reproduction & Embryology (ESHRE) har bildat ett konsortium dit mer än 70 PGT-center världen över rapporterar sina resultat. Konsortiet har som mål att samla kunskap om PGT för att optimera behandlingsresultaten och utfärda riktlinjer och konsensusdokument. Sedan 1999 publiceras rapporter i tidskriften Human Reproduction och den senaste visar de samlade resultaten från 2011-2012, inklusive 11 637 cykler.

 

Referenser

Blennow E, Hanson C, Fridström M. Drygt tio år med preimplantatorisk genetisk diagnostik i Sverige. Ett alternativ vid stor risk att få barn med svåra ärftliga sjukdomar. Läkartidningen. 2008;105(14):1008-1010. Länk

Blennow, E., Hanson, C and Fridstöm, M. Preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD). In: Ofrivillig Barnlöshet, Svensk förening för obstetrik och gynekologi, Rapport nr 64. Gottlieb, C. and Fridström, M. (Eds) pp 93-96, SFOG (2010)

De Rycke M, Goossens V, Kokkali G, Meijer-Hoogeveen M, Coonen E, Moutou C. ESHRE PGD Consortium data collection XIV-XV: cycles from January 2011 to December 2012 with pregnancy follow-up to October 2013. Hum Reprod. 2017 32(10):1974-1994. Länk

ESHRE PGT Consortium Steering Committee, Carvalho F, Coonen E, Goossens V, Kokkali G, Rubio C, Meijer-Hoogeveen M, Moutou C, Vermeulen N, De Rycke M. ESHRE PGT Consortium good practice recommendations for the organisation of PGT. Hum Reprod Open. 2020 May 29;2020(3):hoaa021. Länk

ESHRE PGT-M Working Group, Carvalho F, Moutou C, Dimitriadou E, Dreesen J, Giménez C, Goossens V, Kakourou G, Vermeulen N, Zuccarello D, De Rycke M. ESHRE PGT Consortium good practice recommendations for the detection of monogenic disorders. Hum Reprod Open. 2020 May 29;2020(3):hoaa018. Länk

ESHRE PGT-SR/PGT-A Working Group, Coonen E, Rubio C, Christopikou D, Dimitriadou E, Gontar J, Goossens V, Maurer M, Spinella F, Vermeulen N, De Rycke M. ESHRE PGT Consortium good practice recommendations for the detection of structural and numerical chromosomal aberrations. Hum Reprod Open. 2020 May 29;2020(3):hoaa017. Länk

Iwarsson E, Malmgren H, Blennow E. Preimplantation genetic diagnosis: twenty years of practice. Semin Fetal Neonatal Med, 2011 16(2):74-80. Länk

Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and Society for Assisted Reproductive Technology. The use of preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A): a committee opinion. Fertil Steril. 2018 109(3):429-436. Länk

SenGupta SB, Dhanjal S, Harper JC. Quality control standards in PGD and PGS. Reprod Biomed Online. 2016 32(3):263-270. Länk

Simpson JL, Rechitsky S. Preimplantation Diagnosis and other Modern Methods for Prenatal Diagnosis. J Steroid Biochem Mol Biol. 2016 Apr 21. Länk

Wilton L, Thornhill A, Traeger-Synodinos J, Sermon KD, Harper JC. The causes of misdiagnosis and adverse outcomes in PGD. Hum. Reprod 2009 24(5):1221–1228. Länk

Lag (2006:351) om genetisk integritet m m Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev