Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Preeklampsi och eklampsi – Behandling

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Stefan Hansson, Obstetrik och Gynekologi/Lunds Universitet

Med dr, specialistläkare Ragnhild Hjertberg, Ultragyn/Stockholm

Professor emerita Margareta Hellgren, Kvinnokliniken Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent, överläkare Pernilla Dahm Kähler, Kvinnosjukvården/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2020-05-12

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

Följande PM är baserat på SFOGs riktlinjer, länk till SFOGs riktlinjer.


 

BEHANDLING
 

Utredning av preeklampsi beskrivs i "Preeklampsi och eklampsi - Utredning"

För kvinnor med pågående antihypertensiv behandling är byte av antihypertensiva läkemedel såsom ACE-hämmare, angiotensin-II-receptorblockerare eller tiazider aktuellt vid påvisad graviditet.

Vårdplanering på MVC i tidig graviditet avseende riskfaktorer, prevention, målblodtryck och tillväxtkontroller är nödvändig för att underlätta omhändertagandet. Kvinnor med ökad risk för preeklampsi behöver tätare kontroller avseende blodtryck (BT), proteinuri och fostertillväxt. Vid varje vårdtillfälle efter upptäckt av hypertoni görs systematisk bedömning av symtom, examinationsfynd, laboratorieprover och kontroll av fostrets tillstånd.

Snabb handläggning med sjukhusvård är aktuellt för kvinnor med BT ≥ 140/90 mmHg och med subjektiva besvär som:
 

  • Huvudvärk
  • Synrubbningar
  • Illamående
  • Buksmärtor
  • Snabbt progredierande ödem
  • Ansiktsödem
  • Andra tecken på svår preeklampsi

Påbörja antihypertensiv behandling vid BT ≥ 160/110 mmHg och ge magnesiumsulfat behandling under transport om möjligt vid svår preeklampsi/HELLP. Svårighetsgrad, tidpunkt och progress är svårt att förutsäga. Hypertoni och proteinuri kan t ex saknas initialt vid HELLP eller eklampsi. Förlossning är den enda möjligheten för att avbryta detta tillstånd och följs i regel av tillfrisknande efter ett par dagar, ibland tar det dock betydligt längre tid.


Handläggning av graviditet med hypertoni och preeklampsi

Poliklinisk vård (MHV/spec MVC)Kvinnor med välbehandlad kronisk hypertoni utan komplikationer.

Kvinnor med graviditetshypertoni utan komplikationer.

Etablera samarbete mellan obstetriker som har huvudansvar för kvinnan, och allmänläkare/patientens aktuella läkare.

Kontroller är individuella och föreslås vara varje vecka till var 14:e dag.

Prekonceptionell rådgivning kan vara aktuellt för kvinnor med riskfaktorer.
DagsjukvårdKvinnor med kronisk hypertoni och komplikationer.

Kvinnor med graviditetshypertoni och pågående antihypertensiv behandling, stabilt BT och inga subjektiva besvär.

Täta kontroller med bedömning av obstetriker.


Tveksamt vid preeklampsi, internationellt sköts dessa patienter vanligtvis inom sjukhusvård.
SjukhusvårdKvinnor med preeklampsi
• sBT ≥ 140 mmHg eller dBT ≥ 90 mmHg och tecken på preeklampsi med subjektiva besvär och/eller organpåverkan
• sBT ≥ 160 mmHg eller dBT ≥ 110 mmHg
• Vid fosterpåverkan
Konsultation/Transport till klinik med utökade resurserTillstånd med eller utan hotande förtidsbörd där lokala resurser bedöms som otillräckliga.

Kvinnan skall vara stabil innan transport!

Innan transport från MHV ge 200 mg labetalol (Trandate) p.o. om svår hypertoni.

Magnesiumsulfat behandling ges före och under transport vid svår hypertoni, eklampsi, svår preeklampsi eller HELLP.

Vid insjuknande utanför sjukhuset ges magnesiumsulfat behandling av ambulanspersonal.
VårdplanUpprätta och godkänn en vårdplan, inom MHV, special-MVC alternativt sjukhusvård beroende på grad av hypertoni/preeklampsi, tillsammans med varje kvinna avseende;
• Övervakning
• Risker och nytta av åtgärder
• Indikation för elektiv förlossning (för kvinnan respektive fostret)
• Tidpunkt och val av förlossningssätt
• Varför eventuellt antenatala kortikosteroider ges

Dokumentera i journalen
Kronisk hypertoni
BT/pulsMHV: varje besök enligt individuell plan
UrinanalysVarje besök om urinsticka 1+ upprepade ggr eller 2+ kvantifiering med protein/krea eller albumin/krea kvot
Blodprover*Initialt vid inskrivning, vid försämring eller misstanke om preeklampsi
Ultraljud**Tidig datering med ultraljud, RUL i andra trimestern, tillväxtkontroller senast v28 och därefter var 4:e vecka.

Vid tillväxthämning övervakning enligt Ultra-ARGs rekommendationer
Graviditetsinducerad hypertoni
BT/pulsMHV: varje besök enligt individuell plan
UrinanalysVarje besök om urinsticka 1+ upprepade ggr eller 2+ kvantifiering med protein/krea eller albumin/krea kvot
Blodprover*Initialt vid diagnos, vid försämring eller misstanke om preeklampsi
Ultraljud**Vid diagnos och sedan tillväxtkontroll varannan till var 4:e vecka.

Vid tillväxthämning övervakas enligt Ultra-ARGs rekommendationer
Preeklampsi
BT/pulsVid diagnos

Vid alla besök inom poliklinisk vård efter diagnos; minst 2 ggr med 2 timmars mellanrum

Slutenvård; minst 4 ggr/dag
UrinanalysVid poliklinisk vård; minst 2 ggr/vecka. Om urinsticka 1+ bestämning av protein/krea kvot eller albumin/krea kvot. Behöver ej upprepas vid signifikant proteinuri

Slutenvård; dagligen om inte verfierad proteinuri
Blodprover*Vid diagnos och minst 2ggr/vecka
VätskebalansVätsketillförsel innebär en ökad risk för lungödem och försämring av perifera ödem.

Totalt vätskeintag ska inte överstiga 80 mL/tim eller cirka 2000 mL/24 timmar.

Vid svår preeklampsi kan njurfunktionen försämras snabbt och därför rekommenderas kontroll av diures var 4:e tim.

Oliguri definieras som < 500 mL/24 tim.

Diuretika behövs vanligen inte i frånvaro av övervätskning eller lungödem.
MgSO4Ges profylaktiskt vid neurologiska symtom såsom fotklonus, synförändringar, påverkat sensorium, svår hypertoni eller HELLP och som behandling vid eklampsi inför partus, under partus samt 24 timmar postpartum, se nedan.
TrombosprofylaxPreeklampsi är en riskfaktor för tromboembolism (VTE) under graviditet och puerperium.

Vid S-albumin < 20 g/L ges trombosprofylax.

Vid hereditär antitrombinbrist ges trombosprofylax under graviditet och postpartum.

Vid låg antitrombinaktivitet och där hereditär brist kan uteslutas övervägs trombosprofylax vid AT aktivitet < 0,7 kIE/L och ges om AT aktivitet < 0,6 kIE/L under graviditet och puerperium.

Vid samtidig annan koagulationsrubbning individuellt ställningstagande i samråd med koagulationsspecialist.


Försiktighet rekommenderas avseende profylax med lågmolekylärt heparin (LMH) vid svårkontrollerat BT och risk för intrakraniell eller annan blödning! Kompressionsstrumpor kan alltid användas.

Se HEM-ARG rapport nr 79 - Trombosprofylax under graviditet och puerperium.
Ultraljud**Vid diagnos och sedan minst var 2-3:e vecka tillväxtkontroll, fostervattenmängd, a. umbilicalis-flöde enligt individuell bedömning. Vid tillväxthämning övervakning enligt Ultra-ARG
CTGIndividuell bedömning

*För blodprover se nedan punkt 7.
**Tecken på fosterpåverkan; Det finns inga enskilda tecken som specifikt visar fosterpåverkan vid graviditetsinducerad hypertoni, preeklampsi eller kronisk hypertoni.



Fosterövervakning med bedömning av fosterstorlek, tillväxt, fostervattenmängd, hjärtfrekvens och kardiovaskulära funktioner är indicerat vid preeklampsi.

En kombination av tester med framför allt mätning av flöde i a. umbilicalis vid tillväxthämning rekommenderas. Följ rekommendationer från Ultra-ARG.

Intensiteten av antenatal fosterövervakning bestäms av sjukdomens allvarlighetsgrad, om intrauterin tillväxthämning (IUGR) föreligger samt gestationsvecka.

Vid debut av preeklampsi innan graviditetsvecka 32 föreligger IUGR hos cirka 30 %, men vid debut efter graviditetsvecka 32 är risken för IUGR mindre (cirka 9 %).

Det är av största vikt att ha samarbete med ansvarig anestesiolog oavsett om patienten vårdas på förlossning eller intensivvårdsavdelning. Tidig kontakt är nödvändig även innan förlossning är aktuell.

Transport bör undvikas av kvinnor med svår preeklampsi. Moderns hälsa får inte äventyras och går alltid före barnets. Obstetrisk bakjour skall konsulteras om transport övervägs.


 

ANTIHYPERTENSIV BEHANDLING

(BT ≥ 150/100 mmHg, < 160/110 mmHg)

Antihypertensiv behandling minskar risken för att utveckla svår hypertoni med 50 % men påverkar inte frekvensen av preeklampsi, förtidsbörd, SGA eller neonatal död.

Antihypertensiv behandling rekommenderas vid BT ≥ 150/100. Målblodtryck är sBT < 150 mmHg och dBT 80–100 mmHg. Vid samtidig hypertoni och njurskada, eftersträvas ett BT på 130/80 mmHg.

Kraftig blodtrycksänkning kan påverka fostertillväxten negativt varför det dBT inte bör vara lägre än 80 mmHg. Kombinationsbehandling bör övervägas innan maxdos ges av ett enskilt preparat.

Förslag till farmakologisk behandling vid BT < 160/110 mmHg

PreparatDoseringKommentar
Labetalol (Trandate)





Metoprolol (Seloken)




Pindolol (Visken)
100-400 mg peroralt 2-4 gånger dagligen (max 1600 mg/dygn). Vanlig startdos 100 mg x 3.


25-100 mg peroralt 1-2 gånger dagligen




2,5-10 mg peroralt
2 gånger dagligen
Försiktighet vid astma, AV block II-III.

Vid doser > 1200 mg överväg kombinationsbehandling.



Långtidsbruk av selektiva betablockerare (atenolol, Metoprolol) bör undvikas under graviditet då det finns risk för negativ påverkan på fostertillväxten.
Nifedipin (Adalat)



Isradipin (Lomir)
Depottablett peroralt 20-60 mg dagligen



2,5 mg-5 mg peroralt
2 gånger dagligen
OBS
Det finns två olika beredningsformer av Isradipin (tabletter och depottabletter).


Interaktion med myokarddepression, finns beskrivet men är mindre vanligt (< 1 %), mellan kalciumantagonister och magnesiumsulfat. Behandlas med kalciumglukonat 10 g i.v.

Kalciumantagonister rekommenderas ej under första trimestern.
Hydralazin (Apresolin)25-50 mg peroralt 3-4 gånger dagligen



Dålig kontroll av blodtrycket är en väsentlig orsak till maternell död och morbiditet. Det är viktigt att undvika alltför snabbt blodtrycksfall och att noga övervaka effekten av behandlingen på både mamman och fostret. Grundprincipen är att starta med en låg dos och upprepa/öka dosen med försiktighet.


 

SVÅR HYPERTONI OCH SVÅR PREEKLAMPSI/HELLP
 

Handläggningen av kvinnor med preeklampsi syftar till att minimera maternell och neonatal mortalitet och morbiditet. Idag finns ingen annan bot för preeklampsi än förlossning. Ofta ställs man inför svåra avväganden mellan riskerna för en försämring av mammans och fostrets tillstånd vid expektans och de neonatala problem som kan uppstå vid en för tidig förlossning.

En tillfällig försämring ses också hos moder de närmsta dygnen efter partus, vilket måste beaktas vid bestämning av förlossningstidpunkt.

 

Akutbehandling av svår hypertoni
(≥ 160/110 mmHg)

Nedan anges tre olika behandlingar vid akut svår hypertoni där labetalol och dihydralazin är de mest beprövade medlen. För kalciumantagonister finns mindre erfarenhet men data visar att nifedipin kan användas vid akut svår hypertoni, speciellt om tillgång till i.v. behandling saknas. Även labetalol kan ges peroralt innan i.v. tillförsel är möjlig. Patienter kan svara bra på ett läkemedel och sämre på ett annat varför byte av preparat rekommenderas enligt nedan om ej effekt på första läkemedlet.
 

PreparatDosTid till effekt, upprepad dos, maxdosKommentar
Labetalol
(Trandate)
200 mg p.o.Tid till max plasmanivå är 1-2 tim.Vid frånvaro av omedelbar tillgång till intravenös behandling.

Kontroll av BT enligt nedan.
Labetalol
(Trandate)
20 mg labetalol i.v. under minst 2 min, om ej effekt efter 10 min

40 mg labetalol i.v. under minst 2 min, om ej effekt 10 min

80 mg labetalol i.v. under minst 2 min, om fortfarande ej effekt efter 10 min övergå till
10 mg dihydralazin i.v. under minst 2 min
Tid till effekt 5 min (i.v. inj)

Ej effekt=kvarstående svår hypertoni (sBT ≥ 160 mmHg och/eller dBT ≥ 110 mmHg).

Maxdos i.v. inj 200 mg.

Vid stabilt blodtryck fortsätt med labetalol som infusion eller tabletter.

i.v. infusion labetalol: 20-160 mg/timme. Infusionstakten ska starta på 20 mg/tim och dubbleras var 30:e min tills ett tillfredsställande svar erhålls, d v s 40 mg/tim, 80 mg/tim upp till 160 mg/tim
Försiktighet vid astma, AV-block II-III.

Behandling med betablockerare kan medföra risk för neonatal hypoglykemi och bradykardi, informera neonatolog.

Kvinnor med afrikansk etnicitet är mindre känslig för betablockerare.
Dihydralazin
(Nepresol)
(Licenspreparat)
5 mg dihydralazin i.v. under minst 2 min, om ej effekt efter 20 min

5-10 mg dihydralazin i.v. under minst 2 min, om ej effekt efter 20 min

5-10 mg dihydralazin i.v. under minst 2 min, om ej effekt
övergå till
40 mg labetalol i.v. under minst 2 min
Tid till effekt 5 min.

Ej effekt=kvartående svår hypertoni (sBT ≥ 160 mmHg och/eller dBT ≥ 110 mmHg).

Maxdos 25 mg som i.v. inj.
Överväg att ge 500 ml extra RingerAcetat i.v. inför behandling med i.v. inj av dihydralazin för att undvika blodtrycksfall.

Vid stabilt blodtryck fortsätt med infusion dihydralazin
Vid utebliven effektKontakta anestesiolog, internmedicinare.
BT kontroll efter att mål-BT erhållitsVid uppnådd effekt (sBT < 150 mmHg och dBT < 100 mmHg) upprepa BT var 10 min under 1 tim, sedan var 15 min under 1 tim, sedan var 30 min under 1 tim och sedan varje tim under 4 tim. Individuell plan för övervakning rekommenderas därefter.
UnderhållsbehandlingPeroral behandling enligt ovan med mål-BT sBT < 150 mmHg och dBT 80-100 mmHg.



Vid eklampsi/HELLP skall kvinnans tillstånd stabiliseras och förlossning förberedas. Eklampsi är indikation för förlossning men urakut sectio skall inte utföras innan kvinnans tillstånd är stabilt. Moderns liv går alltid före fostrets! Det är en fördel för fostret att få återhämta sig intrauterint. Om inte den fetala bradykardin har hämtat sig efter 5-10 min skall placentaavlossning eller annan orsak till fosterpåverkan misstänkas.


Magnesiumsulfat

Magnesiumsulfat kan förhindra eklampsi vid preeklampsi/HELLP. Jämfört med annan krampförebyggande behandling (fenytoin, nimodipin, diazepam) är magnesiumsulfat det mest effektiva medlet (3).

Magnesiumsulfat är det mest effektiva preparatet för att förhindra nya kramper vid manifest eklampsi.

Baserat på de största randomiserade studierna rekommenderas intravenös behandling med en bolusdos på 4 g magnesiumsulfat, följt av en infusion av 1 g/timme under 24 timmar. Vid recidiverande kramper skall behandling ges med ytterligare en bolusdos magnesiumsulfat 2-4 g (3).

Vaginal förlossning är i regel att föredra. För induktion av förlossning kan mekanisk dilatation, prostaglandin och oxytocin användas.


Förlossning

Vid kronisk hypertoni och graviditetsinducerad hypertoni planera för förlossning ≥ v37+0 och senast v39+6 om stabilt tillstånd och normal fostertillväxt.

Vid preeklampsi och graviditetslängd ≥ v37 förlös, då det inte finns några fördelar med expektans (1), (2). Om < v37+0 och stabilt tillstånd kan expektans övervägas.

Vid svår preeklampsi eller svår hypertoni efter v34+0 finns det inte visat någon fördel med expektans hos kvinnor med svår preeklampsi och/eller svår hypertoni. Förlossning kan därför rekommenderas i denna grupp efter stabilisering av blodtrycket.

Det rekommenderas att avsluta graviditeten vid svår preeklampsi, om den uppträder ≤ 23 graviditetsveckan.
 

Förlös oavsett graviditetslängdSvårkontrollerat blodtryck trots antihypertensiv behandling
Eklampsi
HELLP
Placentaavlossning
Hjärtsvikt
Lungödem
IUFD
Förlossning ska övervägas oavsett graviditetslängdSjunkande TPK, trombocytopeni
Stigande transaminaser
Stigande kreatinin
Kvarstående neurologiska symtom
Kvarstående epigastriesmärtor, illamående och kräkning med påverkade levervärden
Allvarlig fosterpåverkan
Svår tillväxthämning

Grad av proteinuri eller uratstegring är ej indikation för förlossning, men indicerar ökad observans på fostrets tillstånd

Vid spontant värkarbete och huvudbjudning kan vaginal förlossning ske oavsett graviditetsvecka under noggrann övervakning av moder och foster. Induktion och vaginal förlossning kan prövas efter graviditetsvecka 32.

Kejsarsnitt istället för induktion förordas före graviditetsvecka 32. I enstaka fall före graviditetsvecka 32 kan induktion övervägas vid gynnsamma förutsättningar (gynnsamt cervixstatus, enkelbörd, huvudbjudning, ingen tillväxthämning).


 

UPPFÖLJNING
 

De flesta kvinnor med hypertoni/preeklampsi tillfrisknar snabbt efter förlossningen, men en försämring kan inträffa de närmaste dygnen postpartum. Preeklampsi/eklampsi och HELLP kan inträffa upptill en vecka efter partus och i undantagsfall senare. Det är därför viktigt med fortsatt övervakning, provtagning och behandling.

Vid preeklampsi och svår hypertoni kontrolleras blodtrycket minst 4 gånger per dygn så länge patienten sjukhusvårdas vilket bör vara minst 3 dygn. Behandlingen av blodtrycket fortsätter ett till två dygn och tills blodtrycket har normaliserats. Överväg att reducera antihypertensiv behandling vid blodtryck < 140/90 mmHg och utsätt om blodtryck är < 130/80 mmHg. Om fortsatt antihypertensiv behandling görs en utvärdering efter 2 veckor.

Kontrollera trombocyter, transaminaser, kreatinin senast 48-72 timmar postpartum. Följ till normalisering.

Erbjud läkarbesök till alla med preeklampsi senast 8-12 veckor postpartum och uppföljning hos specialist till alla med svår preeklampsi/eklampsi/HELLP 8-12 veckor postpartum. Vid kvarstående behandlingskrävande hypertoni eller proteinuri 8-12 veckor postpartum remitteras till allmänläkare eller annan specialist.

Alla kvinnor med hypertoni under graviditet skall ha ett uppföljande besök på sin MVC för kontroll av blodtryck och samtal. Det är viktigt att följa upp kvinnans upplevelse av den komplicerade graviditeten, besvara eventuella frågor samt att ge möjlighet till stödsamtal vid behov.

Ibland kommer dessa frågor först efter ett par månader, varför sena uppföljande återbesök kan vara motiverat. Vid återbesök ges livsstilsråd, som vikten av att normalisera kroppsvikten med kost och motion, och att avstå tobak. Information ges om behov av långtidsuppföljning av blodtryck och risker vid ny graviditet. Det bör göras en vårdplanering inför en eventuell ny graviditet. Skriftlig patientinformation är ett viktigt komplement (se nedan).

Kontroll av kardiolipin/β2-glykoprotein-I antikroppar och lupus antikoagulans efter tidig och/eller svår preeklampsi, HELLP, eklampsi eller svår tillväxthämning för att utesluta antifosfolipidsyndrom.

Genomgången graviditetsrelaterad hypertonisjukdom påverkar dels risken för recidiv av sjukdomen under kommande graviditeter och dels maternell långtidsprognos avseende framför allt hjärt-kärlsjukdom. Efter graviditetsrelaterad hypertonisjukdom ökar risken senare i livet för hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och diabetes typ II.

Risk för preeklampsi efter svår preeklampsi är 22-65 % och risken ökar ju tidigare symtomen uppkom och ju tidigare förlossning skedde i föregående graviditet. Detta motiverar att dessa kvinnor ska på tidigt läkarbesök och tidig ultraljudsdatering för planering av kontroller under graviditeten. Detta är också av betydelse eftersom risk för felbedömning av graviditetslängd finns vid tidig påverkan på fostrets tillväxt.

Uppföljning för kontroller och rådgivning rörande livsstilsfaktorer skulle möjligen kunna minska risken för hypertoni senare i livet och som en konsekvens av detta påverka risken för framtida hjärtkärlsjukdom.
Läkarbesök rekommenderas inom 3 månader efter partus till antingen obstetriker eller allmänläkare beroende på hypertonisjukdomens svårighetsgrad.

Om en kvinna utvecklar hypertoni vid graviditet är det 16-47 % risk att hon utvecklar det vid kommade graviditet/er. Risken för preeklampsi vid kommande graviditet är mellan 2-7 %. Om kvinnan utvecklat preeklampsi är risken för att utveckla gradividtetshypertoni vid kommande graviditeter densamma, men risken för preeklampsi stiger till 17 %. Om förlossning skett innan vecka 28 stiger risken till 55 %. Vid utskrivning bör patienten få skriftlig information innehållande diagnos, åtgärder, risker och rekommenderad uppföljning.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Differentialdiagnoser till eklampsi
 

Differentialdiagnoser till HELLP-syndrom
 

PATIENTINFORMATION
 

Patientinformation om preeklampsi (PDF)



ICD-10

Preeklampsi O14
Graviditetsödem och proteinuri utan hypertoni O12
Graviditetshypertoni O13
Ödem, proteinuri (äggvita i urinen) och hypertoni under graviditet, förlossning och barnsängstid O10
Tidigare konstaterad hypertoni som komplikation under graviditet, förlossning och barnsängstid O10
Preeklampsi som tillstöter till kronisk hypertoni O11
Icke specificerad hypertoni hos modern O16
Graviditetskramper O15

 

Referenser
 

  1. Broekhuijsen K, van Baaren GJ, van Pampus MG, Ganzevoort W, Sikkema JM, Woiski MD, et al. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2015;385(9986):2492-501. Länk
     
  2. Guida JPS, Surita FG, Parpinelli MA, Costa ML. Preterm Preeclampsia and Timing of Delivery: A Systematic Literature Review. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017;39(11):622-31. Länk
     
  3. Gordon R, Magee LA, Payne B, Firoz T, Sawchuck D, Tu D, et al. Magnesium sulphate for the management of preeclampsia and eclampsia in low and middle income countries: a systematic review of tested dosing regimens. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC. 2014;36(2):154-63. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev