Postpartumblödning (Blödning i samband med förlossning)

BAKGRUND

Blödning postpartum (eng: postpartum hemorrhage (PPH)) är den vanligaste obstetriska blödningen och är en av de främsta orsakerna till maternella dödsfall globalt. Blödning över 1000 ml postpartum förekommer vid upp till 10 % av alla förlossningar i Sverige. PPH orsakas oftast av:
 

• Uterusatoni (dålig muskelkontraktion i livmodern)
• Vävnadsskador i samband med förlossningen
• Kvarhållen placenta eller placentarester
• Koagulationsrubbningar

Fysiologi

Blodvolymen ökar med 40-50 % under graviditet (ca 1-1,5 liter), framför allt på grund av ökad plasmavolym. Erytrocytmängden ökar endast med 20 %, vilket ger en fysiologisk anemi. Under graviditeten förändras hemostasen till en ökad koagulation, men vid stor blödning i samband med graviditet och förlossning uppkommer också en ökad fibrinolys.

Blodflödet till uterus och placenta är 600-700 ml/min i slutet av graviditeten. Blödning postpartum är oftast arteriell och kan snabbt bli stor utan normal uteruskontraktion och hemostas. En blödning över 1000 ml kan påverka hemodynamiken. Även mindre blödningar kan påverka cirkulationen, t ex i samband med:

• Anemi
• Dehydrering
• Svår preeklampsi
• Hjärtsjukdom

Första timmens åtgärder spelar stor roll för prognosen vid PPH. Det är viktigt att observera uterus och blödningsmängden under de två första timmarna efter förlossningen.

Etiologi

Minnesregel ”4 T”: Tone, Trauma, Tissue, Thrombin.


Tone (50-80 %)

• Uterusatoni
  Orsakas av:
  - Uttänjd livmoder (makrosomi, polyhydramnios, fostermissbildningar, flerbörd)
  - Utdragen eller snabb förlossning
  - Multipara (> III-para)
  - Infektion
  - Tidigare postpartumblödning
  - Myom
  - Uterusmissbildningar
  - Placentaavlossning
  - Uterusinversion
  - Hypotermi
  - Läkemedelspåverkan (betamimetika, isofluran, magnesiumsulfat, kalciumblockerare, NSAID)

Trauma (15-35 %)

• Kejsarsnitt
   
• Förlossningsskador
  Laceration av vagina, cervix, isthmus uteri eller hematom.
   
• Instrumentell vaginal förlossning (sugklocka eller tång) Episiotomi
   
• Uterusruptur
  Framför allt ökad risk efter tidigare kejsarsnitt eller annan uterusoperation.
   
• Uterusinversion

Tissue (10 %)

• Placentaretention
  Kvarhållen placenta eller placentarest.
   
• Placenta previa
  Föreliggande placenta.
   
• Placenta accreta, increta och percreta
  Inväxt av placentavävnad i respektive igenom myometriet, med möjlig överväxt på närliggande organ.
  
  
• Ablatio placenta/Placentaavlossning

Thrombin (1 %, procentsiffran blir högre om man beaktar att stora blödningar så småningom alltid leder till en koagulationsrubbning)

• Koagulationsrubbning
   
• Preeklampsi/HELLP
   
• Anemi
   
• Placentaavlossning
  Kan ge koagulationsrubbning (DIC)
   
• Antikoagulantia
   
• Sekundär fibrinolys
  Kan uppstå p g a blödning (d v s sekundärt till alla T)

Övriga riskfaktorer för postpartumblödning ≥ 1000 ml:

• Prepartal anemi
• Tidigare postpartumblödning
• BMI > 35
• Asiatiskt ursprung
• Ålder > 40 år
• Äggdonation
• Flerbörd
• Tidigare sectio
• Generell anestesi kontra lokal anestesi i samband med kejsarsnitt
• Induktion
• Förlängt utdrivningsskede
• Feber under förlossning
• Episoptomi
• Instrumentell förlossning

Definition

Enligt WHO klassificeras PPH ≥ 500 ml de första 24 h efter födseln som onormal blödning, ≥ 1000 ml klassas som svår PPH. Enligt den svenska versionen av ICD-10 registreras endast blödning ≥ 1000 ml som onormal postpartumblödning.

• Primär postpartumblödning
  Onormal blödning inom 24 h postpartum.
   
• Sekundär postpartumblödning
  Onormal blödning efter 24 h upp till 12 veckor postpartum.

I detta PM behandlas endast primär postpartumblödning.

UTREDNING

Anamnes
 

• Vid anamnes på blödningsbenägenhet bör koagulationsutredning ske innan och hemostasen optimeras inför förlossningen. Vid tidigare kejsarsnitt och lågt sittande placenta ska riskbedömning för invasiv placenta göras.
   
• Identifiera riskgrupper enligt ”4T”-minnesregeln.

Labb

Vid blödningsbenägenhet innan förlossning:

• Hb
• TPK
• PK (INR)
• APTT
• Remiss till koagulationsmottagning för vidare utredning

ÅTGÄRDER

Förebyggande åtgärder före förlossning

Preoptimering av Hb, målvärde 100-110 g/L. På förlossningsenheten bör det finnas en blödningslåda/vagn med förberedda läkemedel och instrument samt blödningsprotokoll. Personalen bör vara väl bekant med rutiner och behandling av patient med postpartumblödning.


Förebyggande åtgärder efter förlossning

”Active/mixed management of the third stage of labour”

• Uterotonika: Oxytocin 8,3 µg/ml (1 ml=5 IE) i.m. eller i.v. långsamt (> 2 minuter) omedelbart efter barnets framfödande
   
• Avgång av placenta och hinnor med hjälp av kontrollerad traktion i navelstängen kan övervägas samt uterusmassage (i normalfallet inom 15 min)
   
• Töm urinblåsa

BEHANDLING

Akut handläggning
 

Patient med postpartumblödning handläggs strukturerat med ett ABCDE-tillvägagångssätt. Samarbeta med narkosläkare och koagulationsspecialist vid större blödning eller instabil patient.

Tillkalla assistans och obstetriker vid blödning > 500 ml. Se till att patienten har adekvata i.v.-infarter (minst 2 st, > 1,5 mm / > 17G), att Bas-test är skickat.  Sängens fotända kan höjas för att öka det venösa återflödet. Upprepa Oxytocin 8,3 µg/ml (1 ml=5 IE) i.m. eller i.v. Blåsan tappas alternativt sätts KAD för att följa urinproduktionen och för att undvika att fylld urinblåsa hindrar uteruskontraktion. Säkerställ god kroppstemperatur (> 36 °C). Ge vätskebehandling med kroppsvarm Ringer-Acetat. Blodprodukter beställs (blod/plasma/trombocyter i förhållandet 4:4:1). Väg blödning kontinuerligt för att identifiera blödningsmängd. Utöver diagnosticering av blödningsorsak, provtagning och farmakologisk behandling enligt nedan även:

Vid blödning >1000 ml eller kliniskt påverkad patient:

• Överväg aortakompression, utför kontroller enligt Obstetrisk-NEWS2. Administrera 10 L O₂ på mask.

Vid blödning >1500 ml:

• Viktigt att minimera ytterligare blodförlust.
• Överväg aortakompression, gör time-out, ev resursförstärkning.
• Om patienten ännu ej befinner sig på operationsavdelningen ska man skyndsamt ta patienten dit.

Diagnosticera blödningsorsaken

Detta genom undersökning av uterus efter atoni, bristningar eller placentaretention. Blodprov tas för att utreda koagulationsrubbning, samt erhålla utgångsvärden.
 

• Tone
  Uteruskontraktion är den viktigaste faktorn för att minska blödning. Bimanuell kompression av uterus minskar cirkulationen till uterus och lilla bäckenet efter förlossningen. Farmakologisk behandling enligt nedan.
   
• Trauma
  Bristningar: Suturera, vid behov på operation. Vid uppenbart komplicerad bristning tillkallas erfaren kollega för assistans. Eventuell tamponad.
   
• Tissue
  Vid kvarhållen placenta ≥ 30 minuter, försök lösa den med hjälp av Credés handgrepp (en hand placeras utvändigt över fundus på livmodern och komprimerar uterus och en hand vaginalt för att föra ut navelsträng/placenta) med god smärtlindring. Vid kvarhållen placenta med blödning ≥ 1000 mL eller ≥ 60 min efter barnet födelse, gör exploration på operation. Överväg detta även vid ofullständig placenta (≥ 1 cm defekt), då placentarester eller stora koagel kan spänna ut uterus och försämra kontraktionen.
   
• Thrombin
  Ge ev läkemedel, se nedan.

Provtagning

Viktigt att se till att optimera koagulationen genom att motverka acidos (pH > 7,2) och hålla normal kroppstemperatur (> 36 ^oC).

• Blodgruppering och Bas-test
   
• Blodstatus
  - Hb (> 100 g/L)
  - TPK (> 75 x 10⁹/L)
   
• Koagulation
  - APTT (normal)
  - PK (INR) (< 1,6)
  - Fibrinogen (> 2,5 g/L)
  - Antitrombin
   
• Elstatus
  - Natrium
  - Kalium
  - Kreatinin
  - S-Kalcium (fritt) (> 1,0 mmol/L)
   
• Blodgas
  Hb, pH (> 7,2), kalcium, laktat
   
• TEG/Rotem
  Tromboelastografi (om möjligt)
   
• Övrigt
  - ALAT
  - B-glukos

Målvärden står inom parentes. Följ blodproverna med 4-6 h intervall.

Farmakologisk behandling

Uterotonika
 

• Oxytocin (Syntocinon)
  Bolus-injektion: 8,3 µg (5 IE) i.m. eller i.v. långsamt (> 2 minuter) omedelbart efter barnets framfödande. Säkerställ att totalt 16,6 µg oxytocin om blödningen överstiger 500ml. Kan ges som bolus-infusion 8,3 µg (5 IE) i 100 ml NaCl i.v.
  
  Infusion 49,8-66,4 µg (30-40 IE) i.v. i 500 mL NaCl, initialt 120 ml/h, ges om fortsatt blödning.
  
  Försiktighet: vid ischemisk hjärtsjukdom, arytmibenägenhet.
  
  Observandum: Antidiuretisk effekt, försiktighet vid preeklampsi, hypovolemi och lågt systoliskt BT.
   
• Metylergometrin (Methergin)
  0,2 mg i.m. eller långsamt i.v. under 1 min, kan upprepas efter två timmar, maximalt fyra gånger.
  
  Kontraindikationer: Preeklampsi, hypertoni, lever-, njur- och hjärt-kärlsjukdom. Ger hypertoni som biverkan hos 1/10-1/100.
   
• Karboprost (Prostinfenem)
  0,25 mg i.m. Kan upprepas 5 gånger med 20 minuters intervall.
  
  Kontraindikation: Astma, kan orsaka bronkospasm.
   
• Misoprostol (Cytotec)
  200 µg, 3 st tabletter sublingualt. Kan upprepas efter 2 timmar.
  
  Kontraindikation: Svår hjärtsjukdom.

Koagulation och blodprodukter

• Tranexamsyra (Cyklokapron)
  1-2 g i.v. långsamt under 10 min.
  
  Kontraindikation: vid mikrotrombotiskt syndrom, blödning i urinvägarna och DIC.
   
• Erytrocykoncentrat/plasma/trombocyter
  I förhållandet 4:4:1.
   
• Fibrinogen (Riastap)
  2-4 g i.v. vid kraftig blödning eller om fibrinogen < 2-2,5 g/L.
   
• Kalciumglukonat (Calcium-Sandoz)
  Efter kontroll av temperatur, pH och fritt kalcium ges 10 ml (9 mg/ml) i.v. långsamt tills Ca > 1,0 mmol/L, upprepas v b.
  
  Försiktighet: vid nedsatt njurfunktion och hjärtsjukdom.
   
• Trombosprofylax
  Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin bör övervägas vid blödning > 1500 mL eller efter kirurgisk åtgärd. Det skall påbörjas efter 6-12 timmars observationstid med stabilt Hb och normaliserad hemostas.
  
  Initialt t ex dalteparin (Fragmin) 2500 E x 1-2, tinzaparin (Innohep) 2500 E x 1-2 eller enoxaparin (Klexane) 20 mg x 1-2. Full-dos profylax påbörjas efter stabilitet i 1-2 dygn, t ex dalteparin (Fragmin) 5000 E x 1, tinzaparin (Innohep) 4500 E x 1 eller enoxaparin (Klexane) 40 mg x 1. Vanligtvis behandling i 7 dygn.

Övrigt

Vid förvärvade hemostasrubbningar med eller utan DIC som t ex uppstått i samband med svår preeklampsi, ablatio placenta, akut fettlever, septiska infektioner, trombotisk trombocytopen purpura (TTP) samråd tillsammans med specialister inom koagulation, intensivvård, infektion och leversjukdomar beroende på misstänkt orsak.

Autolog transfusion med t ex cellsaver kan användas för att minska transfusionsbehov och infektionsrisk. Nedanstående preparat bör ges i samråd med koagulationsspecialist och narkosläkare:

• Antitrombin III (Atenativ)
  Överväg om antitrombin är < 0,5 kIE/L.
   
• Desmopressin (Octostim)
  Ges vid blödning hos vissa blödarsjuka patienter med von Willebrands sjukdom och trombocytopatier. Kan få effekt på trombocytfunktionen vid uremi, levercirrhos eller läkemedelsinducerad trombocytopeni (t ex ASA). Har antidiuretisk effekt, risk för vattenintoxikation och kramper.
   
• rFVIIa (Novoseven)
  Övervägs om övriga åtgärder ej har haft effekt. 0,1 mg/kg kroppsvikt i.v. som bolusdos på 2-3 min. Nedsatt effekt om endera TPK < 50 x 10⁹/L, fibrinogen < 1,0 g/L eller pH < 7,2.

Kirurgisk behandling

• Intrauterin ballongkateter (Bakri, Cook, Rusch m fl)
  Framförallt vid blödning från nedre uterinsegmentet. Appliceras via vagina, kateterspetsen förs upp till fundus uteri. Ballongen fylls med 100-200 ml (ev upp till 500 ml) kroppsvarm NaCl. Vaginaltamponad sätts för att hålla katetern på plats. Katetern får vanligen sitta 6-12 timmar men v b upp till 24 timmar), under denna tid ges uterotonika och antibiotikaprofylax.
   
• Artärembolisering
  I samarbete med kärlkirurg/angiojour/interventions radiolog
  
  
• Ballongocklusion av aorta
  Temporär åtgärd för att vinna tid för att utföra andra åtgärder och deras effekter.
   
• Laparotomi
  Gör vid behov aortakompression. Kompressionssuturer av uterus, B-Lynch- eller Haymann-suturer. Eventuellt ligatur av delar av kärlförsörjningen till uterus via uterina eller ovarica kärlen alternativt iliaca interna om ej möjligt med artärembolisering.
   
• Hysterektomi
  Subtotal eller total.
   
• Bukpackning och chockbyxa
  Alternativ inför transport till röntgen för embolisering eller till annat sjukhus.

UPPFÖLJNING

Vid oklar orsak till blödningen, remiss till koagulationsmottagningen för utredning postpartum. Vid eventuell ny graviditet skall PCH och blödningsmängd noteras i mödrahälsovårdsjournalen (MHV 1 och 3).

PROGNOS

Generellt har kvinnor med postpartumblödning en ökad risk för upprepning vid ny graviditet men risken är avhängig orsaken.

ICD-10

Blödning i efterbördsskedet O72.0
Atonisk blödning efter placentaavgång O72.1A
Blödning i efterbördsskedet p g a förlossningsskada O72.1B
Blödning omedelbart efter förlossningen, UNS O72.1X
Blödningar i efterbördsskedet ledande till koagulationsrubbning O72.3

 

Referenser
 

1. WHO World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2012.
    
2. Prevention and management of postpartum haemorrhage, Green top guideline no. 52, Royal College of Obstetricians and Gynecologists, UK, 2016. Länk
    
3. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. The Cochrane database of systematic reviews, 2015. Länk
    
4. Hemostasrubbningar in obstetrik och gynekologi, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, ARG-rapport nr 79, 2018. Länk
    
5. Hemostas vid allvarlig blödning, Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), version 3, 2014-06-30. Länk
6. Postpartumblödning vid vaginal förlossning. Expertgruppsdokument Säker Förlossningsvård. LÖF. Uppdaterad: 2020-11-19. Länk
7. LÖF. Akut postpartumblödning. Trappa och lathund. Länk