Ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS)

BAKGRUND
 

Vid omkring 1-2 % av alla hormonstimuleringar där rekombinant human FSH (rec hFSH) eller humant menopaus gonadotropin (hMG) används uppkommer ovariell överstimuleringssyndrom (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS).

OHSS är ett iatrogent tillstånd och det anses att de äldre stimuleringsprotokollen med GnRH-agonist och hMG/FSH bidrar till ökad risk för OHSS.

 

Klassificering

Klassificering av OHSS enligt WHO (olika grader av OHSS):
 

OHSS har beskrivits som "third space accumulation of fluid". Intravaskulära volymen är nedsatt med hemokoncentration som följd, vilket leder till nedsatt cirkulation, påverkad njurfunktion, elektrolytrubbningar och trombosrisk.

Ofta är också leverfunktionen påverkad.

Till detta adderas risken för ruptur eller torsion av de kraftigt förstorade ovarierna.

 

Patogenes

Den exakta patogenesen till OHSS är okänd.
En ökad kapillärpermeabilitet, orsakad av vaskulära tillväxtfaktorer (särskilt vascular endothelial growth factor; VEGF) antas vara utlösande för vätskebalansrubbningen.

Ackumulering av ascites med intraabdominell tryckstegring leder till nedsatt venöst återflöde och en ond cirkel. Ökad risk för ovarialtorsion föreligger på grund utav de kraftigt förstorade ovarierna vid stimuleringen.

Risken att drabbas av OHSS tycks vara individuell och följande kvinnor har ökad risk:
 

• Patienter med PCO (polycystiska ovarier)
• Unga patienter
• Små och nätta kvinnor
• Alla patienter med hög ovarialreserv (högt AFC och/eller AMH)
• Patienter med lång (> 30 dagar) menstruationscykel
  

Vanligt är att patienterna under FSH-stimuleringen utvecklar multipla folliklar och snabbt stigande östrogener och att man trots detta går vidare med att ge hCG och göra ägguttag.

Det är ofta som förloppet är tvåfasigt, med markanta kliniska symtom dagarna runt äggaspirationen och därefter viss förbättring på dag 3-5 efter aspirationen.

Om patienten sedan blir gravid efter ET (embryo transfer) återkommer symtomen i förvärrad form omkring en vecka efter ET, beroende på den endogena hCG produktionen.


 

FÖRHINDRA UPPKOMST
 

Det viktigaste är att förhindra uppkomsten av OHSS. Vid förstagångstimulering bör man därför ge relativt låg dos FSH, särskilt på unga patienter med PCO och oligomenorré. Tidigt ultraljud dag 6 möjliggör tidig dosjustering. Genom att använda GnRH-antagonist i stället för GnRH-agonist reduceras risken för OHSS till hälften.

Vid alltför kraftigt svar och risk för OHSS kan någon av följande strategier användas:
 

• Dossänkning av FSH/hMG
   
• Coasting (vid agonistprotokoll enbart), d v s sedan den ledande follikeln uppnått 18 mm avstår man att ge FSH till östrogennivån sjunkit under en viss nivå (> 50 %) innan hCG ges. Detta fordrar dagliga kontroller av östrogennivåerna.
   
• Bryta stimuleringen.
   
• Genomföra äggaspiration och göra totalfrys av samtliga embryon.
   
• Om antagonistprotokoll används kan man istället för att ge hCG använda GnRH-agonist (t ex Suprefact 0,5 mg s.c.) för att inducera en endogen LH-frisättning. Ägguttag och frysförvaring av alla embryon kan sedan ske utan att patienter löper risk för allvarlig överstimulering. Detta är det bästa alternativet.
  
  
  

HANDLÄGGNING AV OHSS
 

Då en patient söker p g a symtom som tyder på OHSS ska patienten snarast undersökas av gynekolog på sjukhus.

Följande kontroller bör göras:
 

• Klinisk undersökning:
  Allmäntillstånd, blodtryck, puls, lungauskultation - tecken till pleuravätska, nedsatta andningsljud/andningsfrekvens, försiktig bukpalpation, vaginal undersökning (undvik gynekologisk palpation). Kontroll av vikt och diures.
   
• Ultraljud:
  Vaginalt, gärna även abdominellt, för bedömning av ovariestorlek samt mängd och fördelning av ascites. Bedömning om ackumulering av vätska vid leverkanten finns.
   
• Blodprover:
  Hb, hematokrit, leukocyter, Na, K, Kreatinin, ASAT, ALAT, ALP och albumin.
   
• Graviditetstest:
  Om rimligt (> en vecka efter ET)- urin eller serum hCG
  
  

Grad I (lindrig OHSS)

Patienten bör sjukskrivas, hålla sig i stillhet, ge akt på urinproduktion och vara noga med vätsketillförseln. Viktkontroll, bukomfång och andningsfrekvens ska följas upp.

Viktigt är också:
 

• Täta kontakter per telefon och/eller på mottagningen tills tillståndet förbättrats.
• Patienten ska fortsätta med progesteron.
• Mot smärta kan paracetamol rekommenderas, alternativt en värmedyna.
  
  

Grad II-III (allvarligare OHSS)

Patienten bör remitteras till sjukhus för ställningstagande till inläggning och observation. Resultat av alla prover ska anges i remissen. För IVF kliniker med stor erfarenhet kan patienten med OHSS grad 2 skötas polikliniskt med bl a ascitestappning och i.v. vätskesubstitution.

Om patienten har mycket ascites rekommenderas transvaginal ascitestappning.

Patienter som sköts i öppenvård ska ges trombosprofylax (t ex Fragmin 5000 IE x 1 s.c.) upp till 3 veckor efter att symtomen gått i regress. Om patienten behöver sjukhusvård ges trombosprofylax tills OHSS-symtomen gått tillbaka och vid graviditet under hela första trimestern. Förlängd trombosprofylax efter första trimestern bestäms av vilka riskfaktorer patienten uppfyller.

På sjukhus:
 

• Daglig klinisk bedömning och provtagning enligt ovan
• Daglig vikt och bukomfång
• Trombosprofylax (t ex Fragmin 5000 IE x 1 s.c.) se ovan.
• Adekvat smärtlindring
• Vätskelista:
  Om sjunkande urinproduktion kan man ge intravenös vätska och ev albumin samt låga doser av diuretika för att få igång diuresen. Dock kortsiktig effekt.
  Om tillståndet trots ovanstående förvärras bör patienten läggas på IVA, där dopamindropp kan ges för att förbättra njurfunktionen.
• Psykologiskt stöd
  

Patienter med OHSS skall informeras om att tillståndet är övergående och ej medför några problem på längre sikt.
Det anses inte vara någon ökad risk för den aktuella graviditeten om handläggningen sköts enligt ovan.


 

Referenser

Hambartsoumian E, Tshzmachyan R. Ovarian hyperstimulation syndrome free IVF clinics. Myth or reality? Int J Gynecol and Reprod Sci. (2018);1(1):1-2. Länk

Corbett S, Shmorgun D, Claman P. The Prevention of Ovarian Hyprstimulation Syndrome. J Obstet GynaecolCan 2014; 36(11): 1024-1033. Länk

El Tokhy O, Kopeika J, El-Toukhy T. An update on the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. Womens Health (Lond) 2016;12:496–503. Länk

Jahromi BN, Parsanezhad ME, Shomali Z, Bakhshai P, Alborzi M, Vaziri NM, et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: a narrative review of its pathophysiology, risk factors, prevention, classification, and management. IJMS. 2018;43(3):248–60. Länk

P. Humaidan, S.M. Nelson, P. Devroey, C.C. Coddington, L.B. Schwartz, K. Gordon, J.L. Frattarelli, B.C. Tarlatzis, H.M. Fatemi, P. Lutjen. Ovarian hyperstimulation syndrome: review and new classification criteria for reporting in clinical trials. Human Reproduction, Volume 31, Issue 9, September 2016, Pages 1997–2004. Länk

Nelson SM. Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Thromb Res. 2017 Mar;151 Suppl 1:S61-S64. Länk

Timmons D, Montrief T, Koyfman A, Long B. Ovarian hyperstimulation syndrome: A review for emergency clinicians. Am J Emerg Med. 2019 Aug;37(8):1577-1584. Länk

Fertil Steril. 2016 Dec;106(7):1634-1647. Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Länk

NICE Clinical Guideline, The management of ovarian hyperstimulation syndrome. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists February 2016. Länk