Missfall (upprepade), utredning

BAKGRUND
 

Habituell abort förekommer hos ca 1 % av alla kvinnor. Incidensen är 1-2 %. 10-15 % av alla kliniska graviditeter slutar med missfall. Hos upp till 50 % av kvinnor som utreds för upprepade missfall hittas aldrig någon bakomliggande orsak. Kvinnans ålder och andel tidigare missfall är de viktigaste oberoende faktorerna för ytterligare missfall.

För att erbjuda landstingsfinansierad utredning ska man haft tre på varandra följande/konsekutiva verifierade missfall efter graviditetsvecka 6 men före graviditetsvecka 22. Hit räknas inte missfall som kvinnan inte sökt vård för, d v s försenad mens med positiv gravtest.

I undantagsfall kan utredningen påbörjas även om missfallen inte varit konsekutiva, eller om bara kvinnan och inte paret haft tre eller fler missfall. Kvinnan < 38 år, mannen < 53 år. Sporadiska missfall ökar kraftigt hos kvinnor äldre än 38 år.


 

UTREDNING
 

Utredning av upprepade missfall (grundutredning)
 

• Läkarbesök med detaljerad anamnes. Inklusive alkoholintag och rökning.
• Kontroll av vikt/längd (BMI)
• Vaginalt ultraljud
• Hysteroskopi/hysterosonografi med frågeställning intrauterin patologi (polyper, adherenser). Intrakavitära förändringar som polyper och myom kan åtgärdas med hysteroskopisk resektion, liksom uterina missbildningar såsom septa, där operationsindikation föreligger.
  
  

Laboratorieanalyser
 

• TSH, T4, TPO-antikroppar. Såväl underfunktion som överfunktion i tyreoidea ökar risken för missfall. Rekommendation att man har ett värde på TSH på < 3,0 mIU/l och på < 2,5 mIU/l vid förekomst av positiva TPO-antikroppar, när man försöker bli med barn.
   
• ACA (Kardiolipinantikroppar - autoimmun sjukdom)
   
• LAC (Lupusantikoagulans - autoimmun sjukdom)
   
• Antitrombin III, Protein C, fritt Protein S
   
• APC-resistent (Faktor V Leiden)
   
• Protrombinmutation (Faktor II)
   
• Homocystein
   
• Eventuellt spermaanalys (spec morfologi, DNA fragmentering - testas ej rutinmässigt)
  
  

Potentiella anledningar till missfall

Förekomst av ärftlig trombofili; faktor II (protrombin)-mutation och faktor V (Leiden)-mutation ökar risken för upprepade missfall i första trimestern med 2-3 gånger. Det har rapporterats en stark association mellan missfall i andra trimestern och ärftlig trombofili (faktor V, faktor II protrombin samt protein-S brist).

Primärt antifosfolipidsyndrom (APSS) är också associerat med ett eller flera missfall efter 10:e graviditetsveckan, samt en eller flera prematura förlossningar före 34:e graviditetsveckan till följd av svår preeklampsi, eklampsi eller placentainsufficiens ledande till tillväxthämning eller IUFD (intrauterin fosterdöd).

Förekomsten av strukturella kromosomavvikelser är ökade hos par med upprepade missfall, med varierande s k bärarstatus 3,6 % och 5,8 %. Kromosomanalys hos båda partners (translokation, inversion?) kan vara indicerat.

Uteslut diabetes.

Uteslut/behandla endometrit.


 

PROGNOS
 

Oförklarade upprepade missfall har god prognos för lyckad graviditet utan farmakologisk behandling – ca 55-75 % av alla som fått diagnosen blir föräldrar. Gott omhändertagande är viktigt och kvinnan bör erbjudas fortlöpande kontroller i tidig graviditet.


 

Referenser

SFOGs rapport nr 64. Ofrivillig barnlöshet, 2010. Länk

The ESHRE Guideline Group on RPL, Ruth Bender Atik, Ole Bjarne Christiansen, Janine Elson, Astrid Marie Kolte, Sheena Lewis, Saskia Middeldorp, Willianne Nelen, Braulio Peramo, Siobhan Quenby, Nathalie Vermeulen, Mariëtte Goddijn. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Human Reproduction Open, Volume 2018, Issue 2, 2018. Länk

NICE Clinical Guideline no 126, Ectopic pregnancy and miscarriage:diagnosis and initial management, London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2019 Apr. Länk

Upprepade missfall, utredning och behandling. Region Norrbotten. 2019. Länk

Bashiri A, Halper KI, Orvieto R. Recurrent Implantation Failure-update overview on etiology, diagnosis, treatment and future directions. Reprod Biol Endocrinol. 2018 Dec 5;16(1):121. Länk

Pei CZ, Kim YJ, Baek KH. Pathogenetic factors involved in recurrent pregnancy loss from multiple aspects. Obstet Gynecol Sci. 2019 Jul;62(4):212-223. Länk

Amrane S, McConnell R. Endocrine causes of recurrent pregnancy loss. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):80-83. Länk

Turocy JM, Rackow BW. Uterine factor in recurrent pregnancy loss. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):74-79. Länk

Harb HM, Ghosh J, Al-Rshoud F, Karunakaran B, Gallos ID, Coomarasamy A. Hydrosalpinx and pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2019 Mar;38(3):427-441. Länk