Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Klimakteriella besvär

FÖRFATTARE

Professor emeritus, överläkare Mats Hammar, Kvinnokliniken/Universitetssjukhuset Linköping

GRANSKARE

Docent, överläkare Pernilla Dahm Kähler, Kvinnosjukvården/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2020-11-03

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Menopausen, d v s den sista menstruationen, inträffar i genomsnitt vid 51-52 års ålder. Om sista mensen kommer före 45 år benämns detta tidig menopaus och före 40 år prematur ovariell svikt/insufficiens (POI).

Flera år före menopaus minskar successivt östrogenproduktionen från ovariets follikelceller och innebär att småningom livmoderns slemhinna (endometriet) inte längre stimuleras varvid mensblödningarna upphör. En viss men lägre östrogenproduktion fortsätter oftast några år efter menopaus till alla folliklar tagit slut och östrogenproduktionen nått en mycket låg nivå. Progesteronbildningen sker i corpus luteum efter ägglossning och upphör när dessa tagit slut. Under de sista åren före menopaus förekommer vissa cykler utan ägglossningar vilket oftast då leder till mer oregelbundna blödningar som ibland blir långvariga och rikliga och kan behöva behandlas (vanligen med syntetiskt gulkroppshormon; s k gestagener)

Klimakteriet är en fysiologisk händelse hos alla kvinnor, men kan leda till symtom där behandling är indicerad.


 

SYMTOM och METABOLA FÖRÄNDRINGAR
 

  1. Olaga blödningar
     
  2. Vegetativa besvär
    - Värmevallningar
    - Svettning
    - Hjärtklappning
     
  3. Urogenitala symtom orsakade av minskad östrogenproduktion
    Börjar vanligen först några år efter menopaus och uppträder hos ca varannan kvinna i någon form, se PM - urogenitala besvär efter menopaus.
     
  4. Ospecifika symtom
    Med koppling till östrogenminskningen:
    - Sömnsvårigheter vid nattliga värmevallningar och svettningar
    - Nedstämdhet sekundärt till sömnsvårigheter
    - Oro ibland i samband med värmevallningar och svettningar

    Utan påvisad koppling till östrogenminskningen:
    - Huvudvärk
    - Yrsel
    - Oro utan koppling till värmevallningar och svettningar


UTREDNING
 

Anamnes

Förutom en vanlig anamnes, som bör kartlägga hur mycket besvären påverkar kvinnans vardagsliv och humör, efterfrågas tidigare tromboembolisk sjukdom, bröst- och endometriecancer och hereditet för dessa sjukdomar. Försäkra dig om att kvinnan deltar i mammografi- och vaginalscreening.


Status
 

  • Fysikaliskt status inklusive blodtryck.
  • Gynekologisk undersökning om detta inte nyligen gjorts. Om en spiral finns - låt den sitta kvar till ett år efter menopaus då den kan extraheras.
  • Ev bröstpalpation. Betona att kvinnan ska följa den vanliga mammografi- och vaginalscreeningen.

Labb

Normalt behövs inga blodprover. Hos kvinna med typiska symtom som önskar behandling av dessa och som har hormonspiral eller hormonstavar med amenorré som följd eller genomgått hysterektomi kan FSH analyseras. Ett tydligt förhöjt FSH stöder då ovarialsvikt och att symtomen är orsakade av detta. Analys av AMH behöver sällan användas.


 

BEHANDLING
 

Klimakteriebehandling är individuell! Starta inte behandling hos kvinna med vaginal blödning utan känd anledning (ska utredas), och kontakta vid tveksamhet gynekolog.


Oregelbundna blödningar

Vanligtvis först i form av kortare menstruationscykel, därefter oregelbundna ofta glesa men rikligare och mer långvariga blödningar när ovulation uteblivit (s k anovulatorisk blödning). Denna period brukar kallas för den pre- eller perimenopausala tiden och beror vanligtvis på utebliven ägglossning och minskad corpus luteum-funktion. Perioden med oregelbundna blödningar uppträder hos 90 % av alla kvinnor före menopaus och pågår i genomsnitt i 3-4 år.


Gestagentillägg förslagsvis 10 dagar kan behövas för att bryta en långvarig anovulatorisk blödning och därefter ges gestagen cykliskt från cykeldag 16-25 (räknat från första blödningsdagen) ett antal månader. Om därefter samma anovulatoriska blödningar uppkommer kan cyklisk gestagenbehandling förlängas. OBS betänk endometriecancer om blödningsoregelbundenheten inte är typisk och konsultera gärna gynekolog. Som regel bör vaginalt ultraljud med mätning av endometriets tjocklek göras och en biopsi från endometriet rekommenderas om patologiskt endometrium för att utesluta komplex hyperplasi med atypi eller endometriecancer.


Om kvinnan har oregelbundna blödningar och vegetativa besvär (kan ofta uppstå under längre blödningsintervall) kan både de oregelbundna blödningarna och de vegetativa besvären behandlas med sekventiell kombinationsbehandling.


Vegetativa besvär


Orsakas av östrogenbrist i perimenopausal och postmenopausal period. Förekommer hos uppemot 75 % av alla kvinnor och är besvärande hos ca 25-30 %. Om dessa symtom kommit är mediantiden för hur länge de pågår cirka fem år men kan pågå under decennier hos enstaka kvinnor.

Livsstilsråd: Om huvudsakligen nattliga besvär kan man prova att ha lite svalare i sovrummet. Rökare uppmanas av många orsaker, inklusive de vegetativa besvären, att sluta röka. Vissa kvinnor reagerar på starkt kryddad mat eller alkohol och uppmanas undvika detta. Vidare har det visat sig att vegetativa besvär är mindre vanliga hos kvinnor som motionerar regelbundet flera gånger per vecka och detta kan alltid tillrådas även om det inte garanterat minskar hennes vallningar och svettningar.

Farmakologisk behandling: En kombination av östrogen och gestagen ges sekventiellt (östrogen kontinuerligt och gestagen 10-14 dagar var fjärde vecka) för att få regelbundna bortfallsblödningar.

En rad preparat och administreringsformer finns tillgängliga på marknaden.

Postmenopausalt, då inga bortfallsblödningar önskas och minst ett halvt till ett år efter menopaus, kan en kombination av östrogen och gestagen ges kontinuerligt. Ska leda till blödningsfrihet då gestagenet konstant motverkar östrogenets benägenhet att stimulera celldelning i endometriet.

Hysterektomerad kvinna behöver inte, och ska inte ges, gestagen för blödningskontroll (kombinationen östrogen och gestagen ökar på sikt risken för bröstcancer något, medan enbart östrogen endast marginellt ökar denna risk).


Behandlingar med hälsokostpreparat eller kosttillskott.

Ett flertal hälsokostpreparat finns tillgängliga på marknaden men behandling med dessa saknar evidens. Vissa preparat utövar säkerligen starka placeboeffekter medan andra innehåller fytoöstrogener som är naturligt förekommande substanser med affinitet till östrogenreceptorer. Dock är doseringen av dessa och eventuellt behov av gestagentillägg inte säkerställda.  


 

UPPFÖLJNING
 

  • Uppföljning av hur behandlingen fungerar t ex per telefon efter första 3-6 månaderna
     
  • Återbesök efterdet första året rekommenderas för att bl a göra förnyad risk-nytta balans, därefter individuell anpassning men t ex vartannat år.
     
  • Om kvinnan har sekventiell behandling och önskar bli blödningsfri kan övergång till kontinuerligt kombinerad behandling diskuteras något år efter menopaus.

Hos kvinnor med tidig menopaus eller prematur ovariell insufficiens

Behandling tillråds även för kvinnor utan symtom minst fram till genomsnittlig menopausålder, p g a ökad morbiditet i fr a hjärt-kärlsjukdom utan behandling.


Hos kvinnor med vegetativa besvär under den perimenopausala perioden

Om kvinnan har oregelbundna blödningar och vegetativa besvär (kan ofta uppstå under längre blödningsintervall) kan både de oregelbundna blödningarna och de vegetativa besvären behandlas med sekventiell kombinationsbehandling (se tabellen nedan).


Hur länge ska behandlingen pågå?

Tidigare har kortast möjliga behandling rekommenderats, med lägsta möjliga dos och maximalt fem års behandling. Nyare data har visat att hormonbehandling påbörjad inom 10 år efter menopaus och före 60 års ålder innebär mer fördelar än nackdelar (sammanvägande risker för bl a hjärt-kärl sjukdom och bröstcancer) och tidsgränsen på fem år gäller därför inte längre. Man avråder också från allt för täta försök att avsluta behandlingen eftersom studier visat ökad risk för hjärt-kärlhändelser under första året efter avslutad behandling.

Hos en kvinna som startat behandlingen p g a intensiva vegetativa besvär är det mycket troligt att besvären återkommer om hon provar att avsluta redan efter 2-3 år och först senare kan man pröva att avsluta. Ofta gör kvinnan själv försök att sluta och rapporterar detta vid kontroll hos sin läkare. Efter 5-10 års behandling med kombinerad östrogen/gestagen behandling ökar risken för bröstcancer något (från en livstidsrisk på ca 10 fall per 100 kvinnor till 13-15 fall hos kvinnor som behandlas 5-10 år). Har kvinnan enbart östrogenbehandling (som vid genomgången hysterektomi) tycks bröstcancerrisken enbart vara marginellt eller inte alls ökad.

När en kvinna ska försöka avsluta har abrupt avslutande inte visat sig öka risken för att symtomen återkommer jämfört med att försöka trappa ner dosen under en period. Däremot kan det vara värt att pröva lägre dos efter några års användning. Man kan också prova att glesa ut gestagentillägget till var annan eller var tredje månad vid sekventiell behandling. Detta minskar förstås antalet blödningar per år och kan tänkas minska risken för bröstcancer på sikt.


Östrogenpreparat:

  • Östradiol transdermalt (plåster) hormondos mellan 25-100 µg/dag.
  • Östradiol (tabletter) 0,5-1-2 mg/dag


Gestagenpreparat:

Enligt ovan.


 

LÄKEMEDEL


Översiktlig rekommendation:


A. Pre- och perimenopausal period  
Oregelbundna blödningar Gestagentillägg för blödningskontroll
   
B. Postmenopausal period  
Första året/åren Sekventiell, kombinerad behandling
Andra året och därefter vid önskan att slippa blöda Kontinuerlig kombinerad östrogenbehandling
   
C. Kvinnor som genomgått hysterektomi eller har hormonspiral Kontinuerligt östrogen (gestagentillägg behövs ej)



Östrogen enbart

Preparatnamn Administrationsform Substans Dosering
Estradot Plåster, 2 ggr/v Östradiol 25-100 µg
Divigel Gel, 1 gg/d Östradiol 0,5-1 mg
Lenzetto Spray, 1 gg/d Östradiol 25-50 µg
Progynon Tablett 1 gg/d Östradiol 1-2 mg
Fermanest Tablett 1 gg/d Östradiol 1-2 mg



Kombinationspreparat

Sequidot, sekventiell Plåster, 2 ggr/v Östradiol, NETA 50 µg/250 µg
Divina plus, sekventiell Tablett, 1 gg/d Östradiol, MPA 2 mg/10 mg
Trivina, sekventiell Tablett, 1 gg/d Östradiol, MPA 2 mg/20 mg
Novofem, sekventiell Tablett, 1 gg/d Östradiol, NETA 1 mg/1 mg
Femasekvens, sekventiell Tablett, 1 gg/dag <lsÖstradiol, NETA 2 mg/1 mg
Femoston, sekventiell Tablett, 1gg/d Östradiol, Dydrogesteron 2mg. 10mg Dydrogesteron de sista 14 dagarna i varje cykel.
Estalis, kontinuerlig Plåster, 2 ggr/v Östradiol, NETA 50 mikrog/ 250 mikrog
Indivina, kontinuerlig Tablett, 1 gg/d Östradiol, MPA 1 mg/2,5 mg, 1mg/5 mg, 2 mg/5 mg
Activelle, kontinuerlig Tablett, 1 gg/d Östradiol, NETA 1 mg/ 0,5 mg
Cliovelle, kontinuerlig Tablett, 1 gg/d Östradiol, NETA 1 mg/ 0,5 mg
Noresmea, kontinuerlig Tablett, 1 gg/d Östradiol, NETA 1 mg/ 0,5 mg
Femanor, kontinuerlig Tablett, 1 gg/d Östradiol, NETA 2 mg / 1 mg
Eviana, kontinuerlig Tablett, 1 gg/d Östradiol, NETA 0,5 mg/0,1 mg
Angemin, kontinuerlig Tablett, 1 gg/d Östradiol, DRSP 1 mg / 2 mg
Livial, kontinuerlig Tablett, 1 gg/d Tibolon 2,5 mg
FemostonConti, kontinuerlig Tablett, 1 gg/d Östradiol, Dydrogesteron 0,5 mg/2,5 mg, 1 mg/5 mg



Biverkningar av östrogen

Vanliga: Bröstspänningar, vätskeretention, gastrointestinala besvär, olaga vaginala blödningar

Mindre vanliga: Huvudvärk

Mycket sällsynt: Ventrombos, lungemboli

 

Kontraindikationer
 

  • Odiagnostiserad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer
  • Anamnes på bröstcancer
  • Aktuell djup ventrombos eller lungemboli. OBS Transdermal tillförsel av östrogen (som undviker första leverpassagen) har i observationsstudier inte visat sig påverka trombosrisken till skillnad från peroral behandling. Dock saknas randomiserade placebokontrollerade studier avseende detta.
  • Aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom, som angina, stroke, hjärtinfarkt
  • Allvarlig pågående gall- eller leversjukdom

Försiktighet bör också iakttas hos kvinnor med:
 

  • Diabetes med trolig kärlpåverkan
  • Tidigare djup ventrombos eller lungemboli eller kända riskfaktorer för dessa, se vidare bakgrundstexten
  • Gallblåsesjukdom (gäller oral östrogenbehandling)
  • Tidigare endometriecancer, se vidare bakgrundstexten

Vissa övriga tillstånd då östrogenbehandling kan förvärra astma, epilepsi, migrän, akut intermittent porfyri, systemisk lupus erythematosus, leverhemangiom och demens och bör därför användas med försiktighet vid dessa tillstånd.


 

PROGNOS
 

De vegetativa besvären kan pågå under många år, ibland decennier, och hittills känner vi inte till något som kan förutsäga symtomens varaktighet. Den enda möjligheten är att prova att avsluta behandlingen, vilket som ovan beskrivits inte bör göras för tidigt eller allt för ofta.

Urogenitala besvär, se speciellt PM. Om generell behandling avslutas kan med fördel lokal behandling insättas mot dessa symtom.

Klimakteriet ger upphov till metabola förändringar, såsom de nedan listade. Dessa förändringar motverkas under östrogen/gestagenbehandlingen och blir på så sätt senarelagda men påbörjas när behandlingen avslutas.
 

  • Förändrad benmetabolism med ökad benförlust och på sikt risk för osteoporos med frakturrisk.
     
  • Förändrad lipoproteinmetabolism och endotelfunktion med ökad risk för hjärt-kärl sjukdom.
     
  • Förändrad påverkan på nervfunktion möjligen bidragande till ökad risk för minnesstörningar och demens.


ICD-10

Tillstånd i samband med klimakteriet N95.1
Andra specificerade sjukliga tillstånd i samband med klimakteriet N95.8
Sjukligt tillstånd i samband med klimakteriet, ospecificerat N95.9

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser

Boardman H et al. Cochrane corner: oral hormone therapy and cardiovascular outcomes in post-menopausal women. Heart 2016;102:9–11. Länk

Manson et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality. The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 2017;318(10):927-938. Länk

Mikkola et al. New evidence for cardiac benefit of postmenopausal hormone therapy. CLIMACTERIC, 2017; 20 (1): 5–10. Länk

The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017 Jul;24(7):728-753. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev