Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Graviditetsillamående och Hyperemesis gravidarum

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Helena Kopp Kallner, Kvinnokliniken/Danderyds Sjukhus

Överläkare Maha Al-Nashi, Kvinnokliniken/Danderyds sjukhus

GRANSKARE

Docent, överläkare Pernilla Dahm Kähler, Kvinnosjukvården/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2022-09-23

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

70-80 % av alla kvinnor drabbas av någon form av illamående och/eller kräkningar under graviditeten. Symtomen debuterar mellan graviditetsvecka 4 till 7, toppar i graviditetsvecka 9-11 och 90 % har upphört efter graviditetsvecka 16–20. När kvinnan drabbas av svårt illamående och kräkningar talar man om hyperemesis gravidarum (HG). HG utgör den vanligaste orsaken till inläggning under tidig graviditet.

 

 

Etiologi

Etiologin är sannolikt multifaktoriell och psykosociala men även genetiska faktorer har betydelse. Flera hypoteser föreslår en koppling till hormonella förändringar, t ex stigande/höga S-hCG nivåer eftersom det är vanligare med HG hos kvinnor med multipla graviditeter samt trofoblastsjukdomar eller högre östrogennivåer. Studier finns även som föreslår ett samband med kolonisering med Helicobacter pylori. Det finns en markant återfallsrisk i kommande graviditeter.

 

 

 

SYMTOM

 

  • Svårt illamående och kräkningar

  • Viktnedgång (≥ 5 % eller mer av vikten före graviditeten

  • Minskad miktionsfrekvens

  • Uttorkning med påföljande symtom som:
    • Huvudvärk
    • Förvirring
    • Svimning
    • Gulsot
    • Extrem trötthet

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • Tyreotoxikos
  • Uremi
  • UVI, pyelonefrit
  • Gastrit, pankreatit, andra orsaker till akut buk
  • Diabetes ketoacidos
  • Inducerade kräkningar
  • CNS-sjukdomar såsom infektion eller tumör

 

 

 

UTREDNING

 

Gradering

Med hjälp av den validerade metoden PUQE-score (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis score), kan man mäta allvarlighetsgraden vid graviditetsillamående samt utvärdera behandlingseffekt.

 

PUQE score = Poäng på 3 frågor nedan räknas ihop

Av de senaste 12 timmarna, under hur lång tid har Du mått illa?

Inte alls

≤ 1h

1-3h

4-6h

≥ 6h

 

Under de senaste 12 timmarna, hur många gånger har Du kräkts?

Inte kräkts

1-2 ggr

3-4 ggr

5-6 ggr

≥ 7ggr

 

Under de senaste 12 timmarna, hur många gånger har Du ulkat eller haft kväljningar utan att få upp något?

Inga

1-2 ggr

3-4 ggr

5-6 ggr

≥ 7ggr

 

1p

2p

3p

4p

5p

< 6 p = milda besvär

7-12 p = måttliga besvär

≥13 = svåra besvär

 

 

Status

 

  • Vitalparametrar
    Puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation, temperatur

  • Kliniska tecken på dehydrering
    Nedsatt hudturgor, torr i munslemhinnan, snabb puls, lågt blodtryck.

  • Vikt
    Tas vid första besöket, oavsett om patienten läggs in, för ev. framtida besök.

  • Ultraljud
    Vid HG som är så allvarlig att patienten söker på sjukhus ska ultraljud göras vid första besöket för att bedöma viabilitet och förekomst av duplex eller mola

 

 

Labb

 

Beroende på PUQE-score kan följande prover bli aktuellt.

 

  • U-ketoner
    Vid svår HG oftast 3-4 +. Om <3+ behövs ingen ytterligare provtagning. Om 3-4 tas Blodstatus; Hb och EVF för att bedöma grad av dehydrering. Provtagning av ketoner och betydelsen av ketoner är numera något omstridd men tas fortfarande av de flesta.

  • Natrium, kalium
    För att bedöma ev. elektrolytrubbning och behov av substitution.

  • Kreatinin
    För att bedöma dehydrering.

  • ASAT, ALAT
    Påverkas vid allvarlig HG, vid grav undernäring kan även koagulationsrubbningar förekomma.

  • TSH och T4
    För att utesluta hypertyreos som orsak till HG, tas enbart vid första akutbesöket. Man ska betänka att T4 ofta är falskt lätt förhöjt och att TSH är falskt för lågt p g a att HCG är likt TSH och utövar en stimulerande effekt på tyreoidea.

 

 

 

BEHANDLING

 

Lätta/mild form av illamående och kräkningar

 

PUQE score < 6 p

 

  • Icke påverkat allmänstatus, normala blodprover och neg. urinsticka eller ketoner 1+ bör hänvisas till MVC med nedanstående information

 

 

 Nedanstående handläggning kan göras av barnmorska/allmänläkare:

  • Dietrådgivning
    Ät mindre portioner cirka varannan timme, ät så fort som du känner dig hungrig för att förebygga ”tom magsäck”, små salta snacks samt kylda drycker kan vara bra.

  • Vila

  • Akupressurband - över P6 eller aurikulärt

  • Ingefärakapslar 400 mg, får tas max 1g dagligen, receptfritt men ska ej ges till diabetiker, kvinnor med någon trombosprofylax eller de som har gallbesvär

  • Omeprazol 20 mg, kan köpas receptfritt

 

 

Medicinsk behandling med antiemetika

 

  • T Postafen 25 mg (meklozin, H1-antagonist). Dosering: 1 x 2-4 dagligen

  • T Lergigan Comp 10 mg/50 mg/10 mg, Dosering: 1-2 x 3-4 dagligen max, 10 st/d

    T Lergigan Comp kan på kvällen bytas ut mot T Lergigan 25 mg 1-2 st alt. Lergigan forte 50 mg x1. Observera maxdos av ingående substans om Lergigan Comp byts mot Lergigan till natten.

  • T Pyridoxin 40 mg 1 x 3,  tillägg till ovanstående. Kan köpas receptfritt.

 

 

Måttlig hyperemesis

 

PUQE score 7-12 p

 

  • Kräkningar längre än 24 timmar eller 5-6 kräkningar senaste 12 timmar

  • Diskreta förändringar i el-status eller moderat ketonuri (2+ och påverkat allmäntillstånd eller 3+)

  • Sätt direkt 1000 mL NaCl och ta prover (Hb, EVF, Na, K, Krea, Cl) före läkarbedömning.

 

 

Poliklinisk handläggning

 

  • Vätskeförlust ersätts med NaCl 1000 mL (2–3 timmar)

  • Därefter ges Ringer acetat 1000 mL (2 timmar)

  • Ge Primperan inj. 10 mg i.v.

  • Överväg att ge Tiamin för att förhindra Wernickes encefalopati.

  • Fortsätt därefter med p.o. antiemetika enligt ovan som hämtas på recept

 

 

Svår hyperemesis

 

≥13 = svåra besvär

 

  • Signifikant elektrolytrubbning som man inte kan korrigera inom rimlig tid på akuten/mottagning (ofta Na ˂ 120 mmol/l, K < 2,9), förhöjd urea

  • Viktnedgång (˃ 3 kg eller 5 %)

  • Kraftig ketonuri (˃ 3+)

  • Persistenta kräkningar efter poliklinisk handläggning

  • Upprepade polikliniska handläggningar (≥ 3 ggr)

  • Patienten läggs in för vätskeersättning, antiemetika och elektrolytkontroll/justering

  • Tiamin ska ges för att förhindra Wernickes encefalopati. Neurobion (Vitamin B1, B6, B12) 3 ml i.m. x 1 i 3 dagar.

 

 

Vid måttlig till svår hyperemesis kan dessa preparat ges i tillägg till ovanstående:

 

  • Dopaminantagonist
    • Supp Proklorperazin 25 mg 1 x 2. APL-tillverkat.

    • T Primperan : 10 mg i.v. v b, om i huvudsak besvär med illamående kan T Primperan ges istället som 10 mg 1 x 3 p.o.
  • T Omeprazol 20 mg x 1-2 vid sura uppstötningar och misstanke om esofagit eller ulcus

  • Ondansetron (Zofran vid kraftigt illamående och kräkningar som ej svarar på Primperan. Ges efter v. 12. Kan med fördel ges sublingualt till patienter som kräks. Dosering: 4-8 mg x 3 p.o.

  • Som en sista utväga kan kortisonbehandling övervägas till i övrigt terapiresistenta patienter. Ges enbart till inneliggande patienter.

 

 

UPPFÖLJNING

 

  • Individuell bedömning behövs ofta, särskilt efter inneliggande vård.

  • Sjukskrivning 100 % i 2-3 veckor med uppföljning hos läkare via mödrahälsovården eller primärvården utifrån regionens organisation. Sjukskrivning blir ofta aktuellt till v 9-10 då besvären ofta avklingar.

 

 

 

ICD-10

 

O21.0 Lätta graviditetskräkningar

O21.1 Graviditetskräkningar med ämnesomsättningsrubbning

O21.8 Annat specificerat kräkningstillstånd som komplikation till graviditeten

O21.9 Graviditetskräkningar, ospecificerade

 

 

Referenser

 

Koren, G., et al., Motherisk-PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis and nausea) scoring system for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2002. 186(5 Suppl Understanding): p. S228-31. Länk

 

Rupsa C Boelig et al. Interventions for treating hyperemesis gravidarum: a Cochrane systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2018 Sep;31(18):2492-2505. Länk

 

Catherine McParlin  et al. Treatments for Hyperemesis Gravidarum and Nausea and Vomiting in Pregnancy: A Systematic Review. JAMA. 2016 Oct 4;316(13):1392-1401. Länk

 

Management of nausea and vomiting in pregnancy: Antenatal care: Evidence review R. National Guideline Alliance (UK).London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Aug.PMID: 34524763. Länk

 

Management of severe pregnancy sickness and hyperemesis gravidarum. Dean CR, Shemar M, Ostrowski GAU, Painter RC. BMJ. 2018 Nov 30;363:k5000. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev