Antikonception

BAKGRUND

Att kunna förebygga eller planera en graviditet är en viktig förutsättning för många människors livsföring. Antikonception kan uppnås genom:

• Hormonella metoder - p-piller, p-stav, p-plåster, hormonspiral
• Hormonfria metoder - spiral, barriärmetod, sterilisering, naturlig familjeplanering
• Postkoitala metoder - hormonell respektive hormonfri metod

Metodernas effektivitet mäts i Pearl Index (antalet oönskade graviditeter under 1 år hos 100 kvinnor som använder metoden). P-stav, hormonspiral, kopparspiral och P-spruta har lägst Pearl Index och skyddar därmed bäst mot oönskad graviditet medan kondom, pessar och naturlig familjeplanering har högst Pearl Index.

PEARL INDEX

Läkemedelsverket. Preventivmetoder för att undvika graviditet (antikonception).

 

Alla hormonella metoder innehåller gestagen som beroende på potens och administrationssätt verkar genom att i varierande grad hämma ägglossningen samt påverka cervixsekretet och endometriet.

Kombinerade p-piller innehåller även östrogen vilket främst reglerar blödningsmönstret.

KOMBINERADE HORMONELLA METODER

Innehåller både gestagen och östrogen. Det finns ett stort antal olika gestagener med olika profil vad gäller biverkningar och tolerabilitet. Levonorgestrel, norgestimat och noretisteron har lägst frekvens av tromboemboliska komplikationer och är därmed förstahandsval. Östrogen finns i två former för antikonception; etinylestradiol och estradiol.

Kombinerade metoder kan administreras i tablettform, som vaginal ring eller som plåster. Tabletterna kan ha en fast kombination av hormon eller en gradvis, under månaden, ökande gestagenmängd (2- eller 3-fastabletter). Gemensamt för dem alla är att de intas under 28-dagars cykler där 21-24 tabletter innehåller hormon, medan resterande dagar är hormonfria vilket åstadkommer en mensliknande bortfallsblödning. Alternativt finns långcykelbehandling, kontinuerligt intag av de hormoninnehållande tabletterna. Det föredras av många och ger sannolikt något bättre skydd då risken för ovulation elimineras genom oavbruten hormontillförsel.

Med vaginal ring och plåster undviks mag-/tarmpassage. Detta medför att en lägre hormondos kan ge samma skydd, vilket i sin tur kan minska eventuella biverkningar.

 

Verkningsmekanism

Gestagen har tre verkningsmekanismer: hämning av FSH (follikelstimulerande hormon) och därmed ägglossningen; förtätning av cervixsekretet, vilket därigenom blir mer svårgenomträngligt för spermier; samt proliferationshämning av endometriet, vilket försvårar implantation.

Östrogen orsakar främst ett mer regelbundet och förväntat blödningsmönster.

 

Preparat
 

• P-piller, t ex: Prionelle (andra generationens p-piller innehållande levonorgestrel), Desolett, Yasmin (tredje och fjärde generationens p-piller innehållande desogestrel respektive drospirenon).
• P-ring: etonogestrel (NuvaRing)
• P-plåster: norelgestromin (Evra)

Absoluta kontraindikationer
 

• Anamnes på egen, eller hereditet hos förstagradssläkting för venös tromboembolism
• Diabetes med kärlkomplikationer (riskfaktor för arteriell trombos)
• Migrän med aura (slaganfallsrisk)
• Aktiv leversjukdom
• Könshormonberoende tumör
• Pågående eller tidigare bröstcancer
• Olaga blödning

Relativa kontraindikationer
 

• Ålder > 35 år i kombination med riskfaktorer för arteriell eller venös tromboembolism (obesitas, diabetes, rökning, hypertoni)
   
• Arteriell trombos hos förstagradssläkting
   
• Epilepsi: flera antiepileptika t ex karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin, Trimonil), oxkarbazepin (Trileptal) och topiramat (Topimax) ökar nedbrytningen av könshormon med sämre skydd av p-piller som följd. Kombinerad metod ger dock bättre skydd än barriärmetod eller naturlig familjeplanering, men t ex spiral kan istället övervägas. Det omvända, d v s användning av p-piller orsakar lägre plasmakoncentration av den antiepileptiska substansen, gäller för lamotrigin (Lamictal). Dosen lamotrigin kan därför behöva höjas vid samtidig användning av p-piller, se FASS.
   
• SLE, porfyri
   
• Samtidigt intag av vissa antibiotika, framför allt rifampicin (Rifadin) minskar effekten av p-piller. För andra antibiotika finns individuellt olika känslighet men för detta finns ingen klar evidens.
   
• Dålig compliance vid t ex nedsatt mental förmåga

Gestagena biverkningar
 

• Blödningsrubbning
• Humörförändring
• Libidosänkning

Östrogena biverkningar
 

• Illamående
• Bröstspänning
• Vätskeretention
• Huvudvärk

Vid biverkningar kan man byta preparat (eftersom olika gestagener kan ge olika biverkningar), administrationssätt eller antikonceptionsmetod.

GESTAGENA METODER

Preparat
 

• Högpotent: P-spruta medroxiprogesteron (Depo-Provera): Hämmad ovulation, tunt endometrium. Tätare cervixsekret. Injektion var 3:e månad.
   
• Medelpotent:
  - P-piller desogestrel (Cerazette) och drospirenon (Slinda): Hämmad ovulation, tunt endometrium, tätare cervixsekret.
  - P-stav etonogestrel (Nexplanon): Tunt endometrium, tätare cervixsekret. 3 års skydd. Varierande grad av ovulationshämning.
   
• Lågpotent: Mini-piller lynestrenol (Exlutena) och noretisteron (Mini-Pe): Tunt endometrium, tätare cervixsekret. Oftast ingen ovulationshämning.
   
• Hormonspiral: Tunt endometrium och tätare cervixsekret. Majoriteten har ovulation.

Kontraindikationer
 

• Olaga blödning
• Aktiv leversjukdom
• Könshormonberoende tumör

Biverkningar
 

• Blödningsrubbningar p g a atrofiskt endometrium
• Humörförändring
• Viktökning
• Libidosänkning
• Långvarig amenorré efter avslutad behandling med högpotent gestagen (P-spruta)
• Risk för osteoporos vid långvarig användning av högpotent gestagen (P-spruta)

SPIRAL

Det finns två typer av preparat i denna kategori: hormonspiral samt kopparspiral. Hormonspiral innebär en relativt hög engångskostnad medan kopparspiralen är gratis för användaren.

 

Verkningsmekanism
 

• Hormonspiral: Ett gestageninnehållande hölje runt spiralen ger ett tunt endometrium och tätare cervixsekret. Ovulationshämningen varierar. Lika säker metod som sterilisering. Sex års skydd med Levosert och Mirena, fem års skydd med Kyleena och tre års skydd med Jaydess. Kyleena och Jaydess är något mindre och har en lägre hormonmängd än Levosert och Mirena.
  
  
• Kopparspiral: Främmandekroppsreaktion av koppar, vilket försvårar befruktning. Lika säker metod som kombinerade p-piller och medelpotenta gestagener. Ger 5-10 års skydd.

Biverkningar
 

• Blödningsrubbningar
• Hormonspiral: blödningsrubbningar, amenorré, bröstspänningar, humörförändringar.
• Kopparspiral: rikligare och mer smärtsamma menstruationer. Tillfällig medicinering med NSAID mot smärta och fibrinolyshämmaren tranexamsyra (Cyklokapron) mot blödningar kan hjälpa.

Kontraindikationer
 

• Pågående genitalinfektion
• Oklara blödningsrubbningar
• Aktiv leversjukdom (gäller endast hormonspiral)
• Missbildning av livmodern
• Många myom och stort uterusmått (större endometrieyta ger sämre skydd vid hormonspiralanvändning)
• Graviditet

Under de första veckorna efter spiralinsättning föreligger en liten risk för infektion. Därefter finns ingen ökad infektionsrisk, risken är starkare kopplad till antalet sexualpartners än spiralanvändningen i sig. Det finns studier som talar för att hormonspiral kan ha en skyddande effekt mot infektioner genom segt cervixsekret. Det finns ingen kontraindikation för spiralinsättning hos 0-gravida (kvinnor som ej varit gravida tidigare). Spiralanvändning ökar inte den absoluta risken för extrauterin graviditet.

Hormonspiral kan vara ett bra val för kvinnor som önskar ett mycket säkert preventivmedel, besväras av rikliga menstruationer, glömmer att ta sina p-piller, ammar eller är i övergångsåldern.

Kopparspiral kan vara ett bra val för kvinnor som ett önskar hormonfritt alternativ, glömmer att ta sina p-piller eller ammar.

BARRIÄRMETODER

Skyddar samtidigt mot sexuellt överförbara infektioner med undantag för pessar. Större risk för användarfel än för övriga metoder. Hormonfria alternativ. Kondom, pessar och femidom (kondomliknande hölje som förs in vaginalt) är de till buds stående alternativen.

NATURLIG FAMILJEPLANERING

Bygger på att undvika samlag vid ovulation. Hormonfritt alternativ.
 

• Billingmetoden – bygger på egenundersökning av vaginalsekretet. Sekretet förändras vid ägglossning vilket möjliggör bedömning av fruktsamhet.
   
• Laktationsamenorré vid fullamning < 6 mån postpartum.
   
• P-dator: Beräkning av säkra perioder genom stickor som mäter hormonutsöndring i urin eller kroppstemperatur.
   
• Säkra perioder: inga samlag 5 dagar före och 2 dagar efter ovulation (ovulation sker 12-16 dagar före menstruation vid regelbundna blödningar). Förutsätter regelbunden menstruation.
   
• Diverse appar finns som hjälpmedel

STERILISERING

Permanent ingrepp. Mycket säker metod. Får utföras efter 25 års ålder med skriftligt samtycke. Från 18-25 år krävs tillstånd från Socialstyrelsen.
 

• Kvinnor: clips eller bränning av äggledarna via titthålsteknik.
   
• Män: ligering eller clips på sädesledarna. Utförs i lokalbedövning.

POSTKOITAL ANTIKONCEPTION

Akut p-piller

Det finns idag tre preparat på marknaden. Tabletten skall intas så snabbt som möjligt efter samlag för bästa skydd. Receptfria levonorgestrel (NorLevo, Postinor) skall tas senast 72 timmar efter samlag. Innehåller högpotent gestagen och verkar genom att hämma ovulation.

Ulipristal (ellaOne) kan tas upp till 120 timmar efter samlag och har en bättre skyddseffekt. Med övervikt förefaller effektiviteten av akut p-piller minska något, men detta är inget skäl att inte använda sig av metoden vid behov. Preparatet är en progesteronreceptormodulator och verkar genom att hämma ovulation. Det rör sig inte om abort, som definitionsmässigt innebär avbrytande av en viabel graviditet.

Det är önskvärt att denna metod följs upp med ett återbesök efter 4 veckor för kontroll med graviditetstest, diagnos av eventuell STI och för diskussion om andra antikonceptionsmetoder.

Verkningsmekanism
 

• Hämmad ovulation
• Påverkat endometrium (ellaOne)

Indikation
 

• Vid felaktig användning av barriärmetod
• Missat p-piller
• Samlag utan användning av antikonception

Kontraindikationer
 

• Aktiv leversjukdom

Biverkningar
 

• Blödningsrubbningar
• Illamående, kräkningar
• Bröstspänningar, huvudvärk, buksmärta

Mekanisk metod

Insättning av kopparspiral inom 120 timmar efter samlaget. Ger 99 procentigt skydd. En annan fördel är att patienten samtidigt får en antikonceptionsmetod som hon kan fortsätta med framöver. Hämmar befruktning och implantation via en främmandekroppsreaktion. Relativ kontraindikation är pågående STI.

VAL AV ANTIKONCEPTION

Vid val av preparat skall man beakta följande:
 

• Kontraindikationer
• Ålder och fertilitet
• Sjukdomar och eventuell medicinering
• Patientens egna erfarenheter
• Behov av långverkande metod, t ex vid risk för glömska eller svårigheter att få sitt preventivmedel förnyat

Inför förskrivning av hormonella preventivmedel bör ett blodtryck kontrolleras. I normalfallet finns ingen indikation för kontroll av FSH, LH och östrogennivåer.

Ur kostnadsaspekt/år är Persona teststickor (p-dator) det dyraste alternativet för kvinnan, följt av NuvaRing, kondom, p-plåster, p-piller, p-stav, hormonspiral och billigast är kopparspiral.

Den yngre kvinnan

Hög fertilitet - kräver en säker metod. Vid partnerbyte bör även barriärmetod användas.
 

• Förstahandsval:
  - P-stav
  - Kombinerade p-piller med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron
  - Mellanpotenta gestagena p-piller
  - Hormonspiral
   
• Andrahandsval:
  - Kombinationspreparat (p-piller med annat gestagen än levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron, p-ring eller p-plåster)
  - Kopparspiral
  - Kondom

Kvinnan > 30 år

Något lägre fertilitet, åldersberoende riskfaktorer (se ovan). Alla antikonceptionsmetoder kan användas om inga riskfaktorer föreligger.

Den ammande kvinnan
 

• Laktationsamenorré, d v s fullamning, < 6 mån postpartum och amenorré ger ett relativt gott skydd med Pearl Index 1-2.
• Gestagena metoder: låg- eller mellanpotenta
• Kombinerade hormonella metoder: kan startas 6-8 veckor postpartum
• Barriärmetod
• Hormon- eller kopparspiral

Den perimenopausala kvinnan

Låg fertilitet. Beakta åldersberoende riskfaktorer. Vid menorragi kan hormonspiral vara ett bra alternativ. Kopparspiral är sämre då det kan öka blödningsmängden. Alla antikonceptionsmetoder kan användas om inte riskfaktorer föreligger. Förskrivning av kombinerad hormonell metod hos patient > 40 års ålder bör föregås av en läkarbedömning.

Den överviktiga kvinnan

Vid BMI > 30 undvik kombinerade hormonella metoder p g a risk för venös tromboembolism.
 

• Rekommenderade preparat:
  - Hormon- eller kopparspiral
  - Medelpotent gestagent p-piller, p-stav

Remiss till gynekolog vid
 

• Interkurrenta sjukdomar som påverkar valet av preventivmedel, t ex epilepsi, obesitas
• Önskemål om sterilisering
• Tidigare svåra biverkningar av preventivmedel

I Sverige sköts en stor del av familjeplaneringsrådgivning av barnmorskor som också har förskrivningsrätt till alla antikonceptionella metoder.


 

ICD-10

Postkoital antikonception Z30.3
Perorala antikonceptionella medel Y42.4
Perorala antikonceptionella medel T38.4

 

Referenser
 

Läkemedelsverket. Antikonception - behandlingsrekommendation, 2014

Odlind V, Milsom I. Antikonception och aborter i Läkemedelsboken 2016-2017.