Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Amenorré

FÖRFATTARE

Professor Marie Bixo, CFOG/Norrlands universitetssjukhus

GRANSKARE

Docent, överläkare Pernilla Dahm Kähler, Kvinnosjukvården/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-02-02

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND


Amenorré är en vanlig orsak till att kvinnor i fertil ålder söker gynekolog. Utredningen styrs av om amenorrén är:

  • Primär - ej börjat menstruera före 16 års ålder men i övrigt normal pubertetsutveckling
  • Sekundär - 3-6 månaders mensbortfall (utreds efter 6 månader eller mer)
Amenorré skapar ofta oro avseende fertiliteten och kan medföra medicinska risker på grund av under- eller överproduktion av hormoner.


 

ORSAKER


Amenorré är ett symtom där orsaken kan sitta på olika nivåer i HPG-axeln. Funktionsstörningar i hypotalamus, hypofys, ovarier eller uterus kan ligga bakom.

De vanligaste orsakerna till primär amenorré är:
 

  • Hypotalam hämning på grund av undervikt, överträning och/eller stress
  • Prematur ovariell insufficiens (POI)
  • Missbildningar i uterus och vagina (Müllerska missbildningar)

De vanligaste orsakerna till sekundär amenorré är:
 

  • Hypotalam hämning på grund av undervikt, överträning och/eller stress
  • Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS)
  • Prolaktinom/hyperprolaktinemi
  • Över- eller underproduktion av tyreoideahormon

Samtliga ovanstående orsaker till sekundär amenorré innebär att det föreligger anovulation. Anovulation kan förutom amenorré resultera i oligomenorré, vilket definieras som menstruationsintervall mellan 35 dagar och tre månader, därefter används begreppet amenorré. Utredningen av oligo- och amenorré (> 6 månader) är densamma.


 

SYMTOM


Förutom amenorré förekommer olika symtom beroende på grundorsaken:
 

  • Hypotalam amenorré förorsakar oftast inga andra subjektiva symtom
     
  • Prematur ovariell insufficiens kan ge upphov till typiska östrogenbristsymtom (värmevallningar, svettningar och torra slemhinnor i underlivet)
     
  • Missbildningar orsakar oftast inga andra symtom. Undantaget hymen imperforata som ger månatliga smärtor i nedre delen av buken
     
  • I PCOS ingår ofta hirsutism och obesitas är vanligt
     
  • Vid prolaktinom (se Hypofysär överproduktion) är galaktorré i princip obligat
     
  • Typiska symtom vid hypotyreos respektive tyreotoxikos


KLINISKA FYND


Beroende på grundorsak:
 

  • Hypotalam amenorré kan vara orsakad av undervikt/anorexi och/eller överträning
     
  • Vid prematur ovariell insufficiens kan vaginal slemhinneatrofi uppstå p g a östrogenbristen
     
  • Turners syndrom kan medföra typiska fysiska karaktäristika, såsom kortväxthet, 'webbed neck' e t c, men många har normal kroppslängd och inga stigmata.
     
  • Avsaknad av vagina, vaginala septa, hymen imperforata och uterusmissbildningar kan upptäckas vid gynekologisk undersökning/transvaginalt ultraljud
     
  • Vid PCOS ses vanligen hirsutism, akne, övervikt (hos ca 50 %) samt polycystiska ovarier vid ultraljud
     
  • Provocerad eller spontan galaktorré vid prolaktinom


UTREDNING


Den primära utredningen vid amenorré syftar till att avgöra på vilken nivå i gonadaxeln störningen sitter och utifrån detta rikta utredningen mot en diagnos.


Basutredning
 

  • Gynekologisk undersökning inklusive transvaginalt ultraljud
  • Graviditetstest
  • Längd och vikt för beräkning av BMI
  • Provtagning:
    - S-FSH - förhöjt vid ovariell insufficiens, lågt eller normalt vid övriga tillstånd
    - S-prolaktin - förhöjt vid prolaktinom och sekundärt till hypotyreos
    - S-TSH, S-T4 - för utredning av tyreoideasjukdom
    - Gestagen-test - blödning efter gestagenkur, t ex medroxiprogesteron (Provera) alt noretisteron (Primolut-Nor) 10 mg dagligen i 10 dagar, konfirmerar normal anatomi och fysiologiska östrogennivåer. Kan ersättas av transvaginalt ultraljud för bedömning av endometrietjocklek.


Riktad utredning
 

  • Vid misstanke om PCOS och utredning av hirsutism tas även S-testosteron, S-SHBG, S-LH och eventuellt 17-OH-progesteron.
     
  • Vid prematur ovariell insufficiens görs kromosomanalys för utredning av Turners syndrom och Turner-mocaisism.
     
  • Vid hyperprolaktinemi görs MR hypofys för påvisande av mikro- eller makroadenom.
     
  • Vid långvarig hypotalam amenorré eller prematur ovariell insufficiens bör DEXA-mätning göras för bedömning av benmineralhalt.


BEHANDLING


Vid graviditetsönskan:
 

  • Hypotalam amenorré - Livsstilsförändring för att uppnå normalt BMI och normal kroppsfetthalt. Om spontana menstruationer inte återfås kan ovulationsstimulering med gonadotropiner alternativt IVF användas.
     
  • Vid PCOS kan viktreduktion vara nödvändigt och ovulationsstimulering med aromatashämmare alternativt IVF användas om spontan graviditet inte uppnås.
     
  • Vid prematur ovariell insufficiens kan graviditet endast åstadkommas med donerade oocyter och IVF.
     
  • De flesta missbildningar kan åtgärdas kirurgiskt för att möjliggöra graviditet, med undantag för uterusaplasi.
     
  • Hyperprolaktinemi hos kvinnor med graviditetsönskan behandlas med bromokriptin (Pravidel) 2,5 mg 0,5-1 tabl x 2-3. Kan användas i tidig graviditet.
     
  • Tyreoideasjukdomar behandlas på sedvanligt sätt.


Östrogensubstitution
 

  • Vid hypotalam amenorré i mer än 6-12 månader och påvisad sänkt benmineralhalt ges östrogensubstitution i form av kombinerade p-piller, t ex Prionelle, alt något MHT-preparat (menopausal hormonell terapi), t ex Femasekvens.
     
  • Vid prematur ovariell insufficiens rekommenderas alltid östrogensubstitution fram till normal menopausålder (ca 52 års ålder).
     
  • Vid långvarig hyperprolaktinemi kan substitution behövas om östrogennivåerna antas vara låga.


Hyperprolaktinemi med eller utan påvisat adenom i hypofysen behandlas med dopaminagonister, t ex kabergolin (Cabaser) 1 mg 0,5 tabl/vecka.

Vid PCOS ges cyklisk gestagenbehandling eller p-piller för normalisering av blödningsmönster. Se separat artikel för övrig behandling och uppföljning vid PCOS.
 

Behandlingsöversikt: PCOS - Polycystiskt ovarialsyndrom



UPPFÖLJNING


  • Vid hypotalam amenorré kan täta kontakter behövas i början för att understödja en livsstilsförändring.
     
  • Vid prematur ovariell insufficiens behövs ofta stödjande samtal och/eller kuratorskontakt bland annat vid ofrivillig barnlöshet.
     
  • Fortsatt omhändertagande av kvinnor med hyperprolaktinemi och tyreoideasjukdomar sker oftast på medicinklinik eller i primärvården.


ICD-10

Primär amenorré N91.0
Sekundär amenorré N91.1
Amenorré, ospecificerad N91.2

 

Referenser

Speroff L & Fritz M. Clinical Gynecological Endocrinology and Infertility. Lippincott Williams & Wilkins, 2011.

Gynekologi. P-O Janson, B-M Landgren red. Studentlitteratur AB, Lund, 2015, upplaga 2.

Läkemedelsboken, Apoteket AB. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev