Trycksår – prevention och behandling

BAKGRUND
 

Definition

Ett trycksår är en lokal skada i hud och/eller underliggande vävnad, vanligen över benutskott, som ett resultat av tryck, eller tryck i kombination med skjuv (vävnadsförskjutning). Trycksår kallades tidigare ”liggsår” eller ”decubitus”. Numera är begreppet trycksår.


Trycksår som vårdskada

Trycksår betraktas idag som en vårdskada (SOSFS 2005:12) och ska anmälas som en avvikelse. Definition av en vårdskada: ”Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso-och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd”.


Uppkomstmekanismer för trycksår

Trycksår uppkommer genom en rad komplexa, samverkande faktorer. Forskning inom biomekanik visar att mekaniskt tryck leder till minskad tillförsel av syre i vävnaden, vilket leder till ischemi, hypoxi, minskning av glukos och vävnadsförsurning. Trycket minskar också tillgången till näring och leder till att avfallsprodukter ackumuleras i vävnaden. Andra förklaringsmekanismer som deformering av muskelceller, minskat lymfdränage och skada vid reperfusion av vävnaden har rapporterats.

Trycksår uppstår vanligen över korsbenet (sakrum), hälar, sittbensknölarna, höfter och malleoler, bakhuvud, armbågar samt skulderblad. Trycksår kan också uppkomma genom tryck av medicinska produkter såsom katetrar, respiratortuber, syrgaskatetrar, ortoser m m.


Epidemiologi

Prevalens av trycksår har under ett antal år mätts regelbundet. Prevalensen inom akutsjukvård vid den senaste mätningen var 17 % och inom äldreomsorgen 14 % (SALAR 2014). Mer intressant är att mäta incidensen (uppkomna trycksår på en enhet under en viss tid). Lokalisation och kategori av trycksåren har betydelse för ledning inför val av preventiva åtgärder och behandling.


 

Trycksår över sacrum


 

RISKFAKTORER
 

De viktigaste riskfaktorerna för uppkomst av trycksår är:
 

• Hög ålder
• Nedsatt mobilitet och aktivitet
• Nedsatt hudstatus
• Nedsatt allmäntillstånd/svår sjukdom
• Malnutrition/dehydrering

Långa väntetider på hårda britsar ökar risken, speciellt för äldre personer.

Riskbedömning enligt rekommenderade instrument (Modifierad Nortonskala eller RAPS) ska genomföras i samband med ankomst till vårdenhet för alla personer över 70 år som är, eller förväntas bli, sängliggande och som har:
 

• Nedsatt allmäntillstånd/näringstillstånd
• Feber
• Hög hudfuktighet (svettning, inkontinens)

Alla rullstolsburna personer har hög risk för trycksår. Patienter som vid en sammanvägd bedömning utifrån erfarenhetsbaserad kunskap och formell riskbedömning bedöms vara i riskzonen ska hudinspekteras varje dag.

Framförallt bör huden på bakhuvud, armbågar, skulderblad, sakrum, sittbensknölar, vader och hälar uppmärksammas. Även malleoler och knänas insidor bör inspekteras.


 

KLASSIFIKATION
 

• Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck
  Intakt hud med rodnad på ett avgränsat område, vanligtvis över benutskott, som inte bleknar vid tryck. Mörkt pigmenterad hud kan sakna detta tecken, men färgen skiljer sig från omkringliggande hudområden. Området kan vara smärtsamt, fast, mjukt, varmare eller kallare än annan hud. Kategori 1-trycksår kan vara svåra att upptäcka hos personer med mörk hudfärg. Kategori 1-trycksår kan indikera att personen är i riskzonen för att utveckla djupare trycksår.
   
• Kategori 2: Delhudsskada
  Delhudsskada som visar sig som ett ytligt öppet sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Kan också vara en intakt eller öppen/sprucken serumfylld eller blodfylld blåsa. Visar sig som ett blankt eller torrt ytligt sår utan fibrinbeläggning eller ytligt hematom. Denna kategori ska inte användas för att beskriva hudflikar, hudskador efter häfta, inkontinensrelaterad dermatit eller maceration.
   
• Kategori 3: Fullhudsskada
  Subkutant fett är synligt, men ben, sena eller muskler syns inte. Fibrinbeläggning kan vara synlig men döljer inte skadans djup.
  
  Kan inkludera underminering och fistlar. Djupet av ett Kategori 3-trycksår varierar beroende på anatomisk lokalisation. Näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler saknar subkutan fettvävnad och Kategori 3-trycksår kan vara ytliga på dessa lokalisationer. Motsatsen gäller för områden med riklig subkutan fettvävnad som kan utveckla extremt djupa Kategori 3-trycksår.
  
  Ben/senor är inte synliga eller palpabla.
   
• Kategori 4: Djup fullhudsskada
  Djup fullhudsskada som involverar ben, sena eller muskel. Fibrin eller nekros kan synas. Ofta förekommer underminering och fistlar. Djupet av Kategori 4-trycksår varierar med anatomisk lokalisation. Exempelvis saknas subkutan fettvävnad på näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler och sår på dessa lokalisationer kan vara ytliga. Kategori 4-trycksår kan involvera muskler och stödjevävnad (t ex fascia, sena, ledkapsel) vilket gör det sannolikt att osteomyelit och osteit uppstår. Blottade ben och muskler är synliga eller direkt palpabla. (EPUAP/NPUAP 2014)
  
  
  

PREVENTION
 

• Tryckavlastande madrasser/sittdynor
• Regelbundna lägesändringar
• Hudvård
• Proteinrik näringsdryck med arginin (Cubitan) vid behov och utifrån medicinsk bedömning
• Tryckavlastande förband, exempelvis Allevyn Sacrum, Allevyn Sacrum Plus eller Mepilex Sacrum eller Mepilex Heel
• Personer med risk för trycksår ska hudbedömas varje dag
  
  
  

BEHANDLING
 

Generellt ges behandling utifrån tre principer:
 

• Tryckavlastning
• Näringsdryck med arginin (Cubitan)
• Lokalbehandling av såret beroende på trycksårskategori
  
  

Rengöring
 

• Rengöring med kroppsvarmt kranvatten eller koksaltlösning (djupa sår). Prontosanlösning vid misstanke om biofilm/vid kraftig biobörda.
   
• Mekanisk debridering görs med sax och pincett eller skalpell, alternativt ringslev, eller Debrisoft monofilamentdyna eller Monofilament Lolly (vid djup kavitet).
  
  

Val av sårförband
 

• Torra sår:
  - Gelförband
  - Hydrokolloider, exempelvis DuoDERM, Comfeel
   
• Vätskande sår:
  - Hydrofiber exempelvis Aquacel EXTRA
  - Alginatförband
  - Polyuretanskumsförband
  - Högabsorberande förband
   
• Kraftig biobörda/misstanke om sårinfektion (kliniska tecken som smärta, ökande sårsekretion, eventuell lukt, sårets storlek ökar, såret visar inga tecken till läkning):
  - Antiseptiskt förband med PHMB (polyhexanid), exempelvis Suprasorb X-PHMB
  - Silverförband exempelvis Aquacel Ag, Acticoat
  - Jodförband Iodosorb
  - Honungsförband, exempelvis Activon, L-Mesitran, Medihoney
  - Bakterie-/svampadsorberande förband, Sorbact
   
• Misstanke om biofilm (bakterier i sårets yta bildar ett segt ogenomträngligt slem som omsluter bakteriekolonier i såret, finns i de flesta svårläkta sår och bromsar läkningen). Exempel på produkter som rapporterats bryta biofilm:
  - Aquacel Ag+ EXTRA
  - Prontosan gel
  - PolyMem
  
  

Antibiotika

Eventuellt systemiskt administrerad antibiotika vid kliniska tecken till infektion:
 

• Smärta
• Tilltagande sårsekretion
• Rodnad och svullnad i omgivande vävnad
• Lättblödande sår
• Såret försämras
• OBS! antibiotika ges inte slentrianmässigt vid trycksår. Vid misstanke om klinisk infektion tas sårodling för ledning av antibiotikaval. Smärta i trycksår är en allvarlig signal och kan indikera osteomyelit vid djupa trycksår.
  
  

Undertrycksbehandling

Behandling med lokalt anbringat negativt tryck (tidigare = VAC) kan vara framgångsrik vid vissa typer av trycksår. Olika produkter fungerar lite olika, men principen är att med hjälp av kontinuerligt eller intermittent tryck dränera såret och stimulera granulationsbildning.

Undertrycksbehandling ska utföras av personal som tränats i handhavandet.


Kontraindikationer
 

• Icke-enterala eller inte undersökta fistlar
• Nekrotisk vävnad
• Obehandlad osteomyelit
• Blottade organ senor, större blodkärl
• Undernäring
  
  

Försiktighet
 

• Patienter som står på antikoagulantia eller trombocytaggregatshämmare eller har en aktiv blödning eller blödningsrisk.
  
  

Produkter för flergångsbruk
 

• Avance
• Renasys
• V.A.C therapy
  
  

Produkter för engångsbruk
 

• PICO
• SNAP
• Nanova Therapy System
• Avance Solo

Alla produkter som nämns ovan är exempel, det finns en rad produkter inom samma kategori, och valet lokalt påverkas av upphandlingsrutiner och REK-listor.


 

PATIENTUPPLEVELSE
 

Patienter och närstående upplever alltid ett trycksår som ett bakslag. I ett fåtal fall, främst inom palliativ vård kan trycksåren vara en fysiologisk del av döendet, och trycksår kan inte undvikas. Smärtlindring är obligat vid alla smärtsamma trycksår. Detta kan lindras lokalt med Xylocaingel eller EMLA-kräm eller i svåra fall med Morfingel (ex tempore) 1 mg/ml.

OBSERVERA: Smärta i trycksår kan signalera infektion. Smärta vid djupa trycksår, speciellt sakrala, kan tyda på osteomyelit. Smärtutredning och smärtlindring bör ges hög prioritet.


 

Referenser
 

• Sårbehandling 2015/2016, Gothia Förlag, 2015. (Produktförteckning).
• Lindholm, Sår, Studentlitteratur 2012.
• Prevention and Treatment of Pressure Ulcers Clinical guidelines 2014 (EPUAP/NPUAP). Länk.