Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Misshandel av äldre

FÖRFATTARE

Med dr, specialistläkare, Hälso- och sjukvårdsdirektör Kjell Ivarsson, /Region Blekinge

ST-läkare i akutsjukvård, PhD-student Karin Erwander, /Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/Lunds Universitet

GRANSKARE

Docent, allmänläkare Malin André, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Allmänmedicin och Preventivmedicin/Uppsala Universitet

UPPDATERAD

2021-03-29

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Äldre som far illa och utsätts för misshandel är ett problem som måste tas på stort allvar i samhället. Studier har visat att var 6:e person som är äldre än 60 år har utsatts för någon form av misshandel under det senaste året. Av de äldre som utsätts för misshandel så är det endast 4 % som anmäls.

 

Misshandel mot äldre ger allvarliga fysiska skador samt stort psykiskt lidande. De som utsatts för misshandel måste ofta söka vård till följd av sina skador vilket leder till stora kostnader för vården och samhället. En ökande arbetsbörda för vårdgivare och ett större vårdbehov ökar risken för misshandel. Äldre som utsatts för misshandel har en dubbelt så hög mortalitet om man jämför med äldre som inte utsatts för misshandel.

 

Misshandel och övergrepp från vårdgivaren kan vara avsiktliga eller oavsiktliga. Oavsiktlig misshandel kan vara att anhöriga eller vårdgivare inte klarar av att ge den vård eller omvårdnad som den äldre personen är i behov av.

 

Vissa sjukdomar ökar risken för övergrepp då de ställer höga krav på vårdgivaren när det gäller tålamod och förståelse, ex:
 

  • Demens (studier visar att två av tre med demens har utsatts för misshandel)
  • Tidigare stroke
  • Nedsatt kognitiv funktion
  • Minnessvårigheter

De skador som uppstår hos äldre efter fysiskt våld kan vara svåra att identifiera. Psykisk misshandel och försummelse är ännu svårare att identifiera. Avgörande är att våga fråga och vid minsta misstanke göra en noggrann undersökning av hela kroppen. Bakgrundskunskapen i varje enskilt patientfall är synnerligen viktigt. Misshandel som sker inom kommunal äldreomsorg ska anmälas enligt Lex Sarah alternativt enligt Lex Maria för hälso- sjukvården.

 

Definition

Definition enligt WHO:

”Våld mot äldre är en enstaka eller upprepad handling, eller frånvaro av önskad/lämplig handling som utförs inom ett förhållande där det finns förväntan på förtroende och som förorsakar skada eller smärta hos en äldre person, denna handling kan vara fysisk, psykologisk/känslomässig, finansiell eller helt enkelt återspegla avsiktlig eller oavsiktlig försummelse.”


Indelning
 

  • Fysisk misshandel - skador och våld mot kroppen
     
  • Psykisk misshandel - verbala hot, trakasserier, kränkningar
     
  • Vanvård/försummelse - oförmåga (medveten eller omedveten) från vårdgivare att ge tillräckligt god omvårdnad. Exempelvis fel medicin, bristande hygien, dålig nutrition. Denna typ av misshandel beräknas stå för närmare hälften av alla fall av övergrepp mot äldre.
     
  • Sexuellt utnyttjande och sexuella övergrepp
     
  • Ekonomisk utnyttjande - stöld av egendom eller pengar, utpressning och så vidare.

 

RISKFAKTORER
 

  • Individuella riskfaktorer - nedsatt fysisk och psykisk hälsa hos offret samt psykisk ohälsa och missbruk hos förövaren. Äldre män har samma risk för misshandel som äldre kvinnor dock har kvinnor en högre risk att utsättas för allvarligare misshandel under längre tid.
     
  • Sociala riskfaktorer - det är en riskfaktor att bo med andra så som make/maka, vuxna barn och barnbarn, 90 % av alla förövare är familjemedlemmar. Konflikter mellan familjemedlemmar och förhållanden där förövaren är ekonomiskt eller emotionellt beroende av den äldre ökar risken för misshandel.
     
  • Samhället - social isolering, att bo ensam och dåligt socialt nätverk ökar risken för misshandel.
     
  • Vården - äldre utsätts för misshandel även i vården, på korttidsboenden och äldreboenden. Det finns relativt lite data gällande misshandel i vårdmiljö men man har kunnat visa att risken ökar med ökad arbetsbelastning, svårarbetad miljö och när vinstintresset är större än intresset för att ge god vård
     


UTREDNING
 

Anamnes

Sjukvården är en viktig plats för att kunna screena för misshandel. Besöket i sjukvården kan vara ett av de få tillfällen då den äldre träffar någon utöver sin förövare. Redan i triaget på en akutmottagning kan man börja fråga om patienten känner sig trygg hemma. Samtalet bör ske i en lugn miljö utan närvaro av anhöriga. Om patienten har nedsatt kognition som vid demens, tidigare stroke eller depression kan det kan vara en utmaning att ställa frågorna på rätt sätt och se till att de har förstått vad man frågar om. Noggrann anamnes gällande sjukhistoria, tidigare skador och social situation. Fråga om missbruk av alkohol, droger och läkemedel.

VÅGA FRÅGA!

Frågorna kan ställas indirekt:
 

  • Känner du dig säker hemma?
  • Vem är det som hjälper dig hemma?
  • Vem förbereder din mat?
  • Hjälper någon dig med dina mediciner?

Eller direkt:
 

  • Har någon skadat eller hotat dig hemma?
  • Har någon tvingat dig att göra saker du inte vill?
  • Har någon tagit saker mot din vilja eller tvingat dig att skriva på dokument du inte förstår?
  • Är du rädd för någon hemma?
  • Är du ofta ensam?
  • Har någon hemma förvägrat dig hjälp när du har behövt det?

 

Undersökning

Undersök hela kroppen. Dokumentera alla misstänkta eller konstaterade skador noggrant – se aktualitet som exempel olika åldrar på blåmärken. Var även liberal med att ta foto på eventuella skador. Dokumentera även normala fynd.

Utifrån fynd, gå vidare med lämpliga undersökningar såsom skelettröntgen, CT, MR och laboratorieprover, för att t ex utvärdera nutritionsstatus. Tänk på att kraftigt nedsatt hygien hos en patient som är vårdberoende är också en typ av misshandel. Om misstanke om misshandel väcks, var mycket liberal med fortsatt utredning för patienten.

 

Skadetyper/skadelokalisation

Den allra vanligaste skadelokalisationen när det gäller fysisk misshandel är skador på övre extremiteten sedan kommer skador på ansikte och hals, skall- och hjärnskador, skador på nedre extremiteten och skador mot torso. Offer för fysisk misshandel har ofta skador från olika tidpunkter, såsom gamla blåmärken och frakturer.

Man bör vara extra vaksam om skadorna uppträder symmetriskt på båda sidor av kroppen. Blåmärken, skavsår, brännsår osv på ovanliga skadelokalisationer så som insida lår, insida av överarmar och på fotsulor bör också väcka vår uppmärksamhet.

Vid misshandel av barn finns ofta atypiska tecken till skador - det gäller även misshandlade äldre. Atypiska skador och tecken på vanvård kan vara ex viktnedgång, förändrat psykiskt status (rädsla, agitation, aggressivitet), avvikande lab-prover, felaktig medicinering.
 

  • Helhetsintryck
    - Nutritionsstatus
    - Renlighet
    - Kroppshållning
    - Tillbakadragenhet
     
  • Fysiska skador
    - Oförklarliga blåmärken, ärr, eller sår
    - Frakturer
    - Brännmärken
    - Rivsår
    - Näsblod
    - Hjärnblödningar
    - Tecken på att de varit fastbundna
     
  • Psykisk status
    - Rädsla
    - Aggressivitet
    - Depression
    - Ångest
    - Suicidalitet
    - Kognitiv nedsättning
    - Förändrat beteende
    - Hög konsumtion av sjukvård
     
  • Genitalia/rektalt
    - Blödningar från vagina eller rektum
    - Avskavd hud i underlivet
    - Upprepade underlivsinfektioner
    - Svag sfinktertonus
     
  • Vanvård
    - Oförklarlig viktnedgång
    - Liggsår
    - Dehydrering
    - Olämplig klädsel
    - Felaktig medicinering

    Fundera även över 'self-neglect' där den äldre är oförmögen att ta hand om sig själv.

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

De skador och symtom som uppstår hos äldre som utsatts för övergrepp är svåra att upptäcka och identifiera. Många symtom kan förklaras av normalt åldrande, biverkan av läkemedel eller ökad risk för fall hos äldre. Nedan kommer några exempel på skador/symtom där det kan vara svårt att urskilja om det är tecken på misshandel eller om det uppstått till följd av åldrandet. Det viktiga är att alltid tänka på varje patient som en enskild individ och att försöka att se till den samlade bilden:
 

  • Blåmärken – kan bero på behandling med antikoagulantia/trombocythämmare
     
  • Frakturer – orsakas lättare vid osteoporos, blodtrycksfall, nedsatt balans
     
  • Sår/skador i huden – åldrande gör huden skörare, kortisonbehandling ger en skörare hud
     
  • Intrakraniella blödningar – ex subduralhematom kan uppstå efter trauma mot huvudet efter fall men även till följd av misshandel
     
  • Viktnedgång – kan vara tecken på malignitet, depression eller nedsatt aptit men förekommer även vid vanvård


 

ÅTGÄRD
 

  • Gör det till en rutin på din klinik eller mottagning att fråga äldre patienter om de känner sig säkra hemma.

 

  • Våga fråga om du misstänker misshandel!

 

  • Internationellt finns det screeningverktyg som används som stöd vid anamnes och undersökning. Se över om din verksamhet har rutiner för äldre som utsätts för misshandel.

 

  • Dokumentera noggrant dina fynd. Dokumentationen skall kunna utgöra underlag för senare rättsmedicinskt yttrande. Synliga skador ska beskrivas utförligt och dokumenteras med fotografier. Bilderna ska tas i bra ljus, använd gärna måttband. Andra fynd såsom helhetsintryck, renlighet, psykiskt status, vikt, labvärden osv är också viktigt att ta med.

 

  • Om du misstänker att det är en anhörig som är förövare, försäkra dig om att patienten har förstått att du misstänker att de utsatts för övergrepp och att de vill gå vidare med den utredning och de åtgärder du föreslår.

 

  • Alla i vårdkedjan bör se till att misstanken arbetas vidare. Rapportera till alla i teamet om misstanke väcks. Koppla in kompetenser såsom kurator, omvårdnadkoordinatorer, kontakt med vårdpersonal och sociala myndigheter i kommunen för att snabbt göra en vårdplanering. Ibland kan det vara av värde att diskutera med rättsmedicinsk expertis.

 

  • Bakomliggande orsak till utsattheten behöver utredas, kontakt med sociala myndigheter i kommunen för att tillse att patienten inte kommer tillbaka i den utsatta miljön samt om andra åtgärder krävs för att tillgodose patientens behov.

 

  • Sjukvårdens uppdrag är även att vid behov bistå med medicinskt underlag för en utredning (exempel på underlag är rättsintyg, LVM-intyg, vårdintyg).

 

  • Misstanke om misshandel och vanvård som sker i kommunal äldreomsorg ska anmälas enligt Lex Sarah.

 

  • Misstanke om misshandel och vanvård som sker inom hälso- och sjukvården ska anmälas enligt Lex Maria.

 

  • Om en person misstänks för brott som är så allvarligt att det ger minst ett års fängelse har vårdpersonal rätt att bryta mot tystnadsplikten genom att göra en polisanmälan om brottet och svara på frågor från polis och åklagare. Exempel på sådana brott är mord, våldtäkt och grov misshandel.


 

UPPFÖLJNING
 

I Sverige, liksom i många andra länder finns det begränsade stödfunktioner för äldre som utsatts för misshandel. Sörj för att det finns en god uppföljning för patienten. Detta kan inbegripa många saker som måste anpassas efter varje individs behov. Några åtgärder kan vara:
 

  • Vårdplanering
  • Kontakt med socialtjänsten/omvårdnadskoordinatorer
  • Utökad hemtjänst
  • Korttidsboende
  • Finns möjlighet till skyddat boende? (När det gäller skyddat boende för kvinnor har de flesta inte någon övre åldersgräns)
  • Samtalskontakt
  • Kontakt med brottsofferjouren/polis m m


 

FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER

 

Kunskap: All vårdpersonal behöver ha kunskap om att även äldre personer kan bli utsatta för misshandel och vanvård. Därför krävs information och utbildning till vårdpersonal.


Screening: Tillse att det finns rutiner inom din verksamhet för att fråga om våld i nära relationer. Det finns även screeninginstrument som kan användas som stöd. A

Anhöriga: Information till anhöriga om de möjligheter som finns för avlastning och stöd från samhället. Utbildning för anhöriga om behov och vård vid exempelvis demens, stroke.

 

 

ICD-10

Misshandel utövad av make eller partner-ospec aktiviteter Y07.09
Misshandel utövad av myndighet-ospec aktiviteter Y07.39
Feldosering under annan kirurgisk och medicinsk behandling Y63.8
Läkemedel eller drog i terapeutiskt bruk som orsak till ogynnsam effekt Y57.9
Psykisk misshandel T74.3
Fysisk misshandel T74.1
Observation/utredning för misstänkt misshandel Z03.8K

 

Blanketter
 

Elder Assessment Instrument (EAI)

Elder Abuse Suspicion Index (EASI)

Brief Abuse Screen For The Elderly (BASE)

Referenser

Elder abuse – WHO. 15 June 2020. [Internet]; [cited: 2020 nov 18]. Länk

Blånader och silverhår - Utbildningsmaterial om våld mot äldre kvinnor. Socialstyrelsen Länk


Bond MC, Butler KH. Elder Abuse and Neglect. Clinics in Geriatric Medicine. Elsevier Inc; 2013 Feb. 1;29(1):257–73. Länk


European report on preventing elder maltreatment [cited 2014 Jan. 2].


Fulmer T, Strauss S, Russell SL, Singh G, Blankenship J, Vemula R, et al. Screening for elder mistreatment in dental and medical clinics. Geriatrics. 2012 Jan. 9;29(2):96–105. Länk


Ivarsson, K. (2015). Möten i Vården. Lund: Studentlitteratur.


Lachs MS, Pillemer K. Elder abuse. Lancet. 2004 Oct.;364(9441):1263–72. Länk


Ofrid? [cited 2014 Jan. 2]


Shugarman LR, Fries BE, Wolf RS, Morris JN. Identifying older people at risk of abuse during routine screening practices. Journal of the American Geriatrics Society. 2003 Jan.;51(1):24–31. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev