Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Koloskopi och sigmoidoskopi

FÖRFATTARE

Specialistläkare Nikolaos Melas, Medicinkliniken/Centralsjukhuset i Karlstad

GRANSKARE

Professor Per Hellman, Institutionen för kirurgiska vetenskaper/Akademiska Sjukhuset

UPPDATERAD

2022-09-07

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Koloskopi anses gold standardundersökning vid utredning av kolorektal sjukdom för flertalet patienter. DT-kolangiografi (inklusive 3D-teknik) är numera ett lämpligt alternativ till koloskopi i vissa fall. Dock är fördelen med koloskopi möjligheten till histologisk diagnos och behandling. Koloskopi är också särskilt användbar för postoperativ uppföljning av patienter med tjock- och ändtarmscancer (KRC), med möjligheter som inspektion av slemhinna för förändringar eller deformitet vid anastomos (och vid behov biopsi). Konventionell kolonröntgen, med enkel- eller dubbelkontrast, är normalt inte längre aktuellt.

 

Sigmoidoskopi är i princip samma undersökning som en koloskopi, med skillnaden att det endast är sigmoideum, oftast även distala delen av vänster kolon, som undersöks. Sigmoidoskopi kan vara tillräckligt i vissa fall, såsom för patienter med smärta i vänster fossa iliaca, ljusröd rektal blödning och behandlingseffektkontroll vid ulcerös kolit/proktit.

 

Koloskopi och sigmoidoskopi utförs av utbildad personal, läkare eller sjuksköterska (endoskopist), med hjälp av en långt flexibel slang med kamera till slutet (koloskop).

 

Koloskopi används både för diagnostiska och terapeutiska ändamål, medan sigmodoskopi oftast används endast för diagnostiska skäl. En fullständig koloskopi innebär att hela kolon och även sista delen av tunntarmen (terminala ileum) undersöks. 

 

Endoskopisk Mukosal Resektion (EMR) och Endoskopisk SubmukosaDissektion (ESD) är etablerade tekniker för behandling av gastrointestinal neoplasi som möjliggör en bloc-resektion av polyper.

 

 

 

INDIKATIONER

 

Indikationer för EGD inkluderar följande:

  • Utredning av tecken eller symtom som tyder på sjukdom i nedre GI-kanalen:
    • Anemi
    • Synlig eller osynlig blödning från tarmen
    • Persisterande diarré
    • Misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom, IBD
    • Fynd vid rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om kolonrektalcancer särskild hos högriskpatient (ärftlighet, IBD)
    • Fynd vid bilddiagnostik som inger misstanke om kolorektal sjukdom
    • Terapi (polypektomi, argon-plasma-koagulation APC, mm)
    • Obstipation
    • Gasfyllnad
    • Förändrade avföringsvanor (särskild om> 4 veckor utan förklaring hos patienter över 40 år)
    • Buksmärta
  • Övervakning av inflammatorisk tarmsjukdom eller nedre GI-cancer hos patienter med hög risk

  • Biopsiprovtagning för känd eller misstänkt nedre GI-sjukdom (t ex mikroskopisk kolit, neoplasmer eller infektioner)

  • Terapeutiskt ingrepp (t ex endoskopisk kontroll av nedre GI-blödning, strikturdilatation, APC-behandling eller endoskopisk resektion av neoplasm)

 

 

KONTRAINDIKATIONER

 

En villig patient både för att genomgå undersökningen och för att tolerera förberedelse med tarmrengöring är en förutsättning för att kunna göra koloskopi. I övrigt inkluderar kontraindikationer följande:

  • Kritiskt sjuka patienter, t ex hemodynamisk instabilitet.

  • Genomgången hjärtinfarkt inom de senaste 3 månaderna är en relativ kontraindikation.

  • Högrisk för perforation (inflammation vid IBD, toxisk megakolon, fulminant kolit eller 2–3 veckor efter genomgången divertikulit).

  • Nyligen tarmoperation med kolonanastomos, tarmskada eller reparation.

  • Relativ kontraindikation är patienter med känd ascites eller med påsdialys (peritonealdialys) på grund av sannolikheten att omfattning tryck kan orsaka övergående frigöring av tarmbakterier i blodet och bukhålan.

  • Generellt sett bör patienten inte koloskoperas inom minst 6 veckor efter en akut händelse.

 

Graviditet är ingen kontraindikation för koloskopi, även om det är möjligen bättre att undvika hos kvinnor med missfallanamens.

 

 

 

KOMPLIKATIONER


Enligt data samlade från 21 studier med nästan 2 miljoner koloskopier från 2001 till 2012, inträffade perforering hos 0,05 % och blödning efter koloskopi hos 0,26 %. Mortalitet relaterad till koloskopi är 0,007 %.

 

Äldre löper högre risk för allvarliga komplikationer jämfört med yngre patienter. Patienter vid 80–84 års ålder har en frekvens av allvarliga komplikationer på 0,88 % medan andra vid 66–69 års ålder har 0,5 %. Patienter med komorbiditet såsom genomgången stroke, KOL, förmaksflimmer och hjärtsvikt har även högre risk.    

 

Komplikationer kan indelas enligt följande:

  • Komplikationer relaterade till sedering: hjärt-lungkomplikationer är de vanligaste komplikationer till sedering (hypotension, hypoxi). Lämplig bedömning hos högriskpatienter av kvalificerad medicinsk personal och övervakning före, under och efter proceduren minskar risken.

  • Komplikationer relaterade till förberedelse: vätske- och elektrolytstörningar, illamående, kräkningar, aspiration och esofagala sår från kräkningar, uppblåsthet samt obehag i magen.

  • Komplikationer relaterade till undersökning:

    • Blödning: förekommer vanligast vid polypektomi och sällan vid diagnostisk koloskopi. Post-polypektomi-blödning uppskattas 1–2 %, särskild vid resektion av stora polyper och även hos patienter med trombocytopeni eller/och koagulopati. Risken ökar i samband med terapeutiska procedurer såsom strikturdilatation och EMR. Blödning förekommer antingen direkt under koloskopi (åtgärdas omedelbart) eller några dagar senare, vanligast mellan 5–29 dagar efter koloskopi.

    • Perforation: kan förekomma på grund av mekaniskt trauma från trycket av endoskop mot tarmväggen (rektum-sigmoideum vanligast), från tryckskada där trycket från luften överstiger sprängtrycket i en del av tjocktarmen (vanligast blindtarm), eller från elektrokauterisk skada under polypektomi. Perforation under diagnostisk koloskopi är större jämfört med interventionskoloskopi. Användning av vätska för att lyfta upp submucosa med ESD-teknik minskar risken för perforation.

    • Post-polypektomi syndrom: elektrokauterisk skada på tarmväggen skapar transmural brännskada och fokal peritonit utan uppriktig perforering. Feber, ömhet i buken och leukocytos, 1–5 dagar efter polypektomi bör inge misstanke om syndromet. Hanteringen inkluderar intravenös uppvätskning, antibiotika och tarmvila.

    • Infektion: risken för infektion vid koloskopi är låg. Enstaka fall av hepatiter (B och C) och bakteriell överföring relaterad till utrustning har rapporterats. Inget behov av profylaktisk behandling med antibiotika.

    • Gasexplosion: är extremt sällsynt och härrör från antändning av väte eller metangas i lumen från användning av elektrokirurgisk energi. Gasen härrör från användning av ofullständigt absorberbara kolhydratreparat såsom laktulos, mannitol eller sorbitol. Gasexplosioner när lavemang användes innan en sigmoidoskopi där APC-behandling genomförs har rapporterats.

 

 

UTFÖRANDE

 

Endoskop

Koloskop tillverkas på samma princip som gastroskop, men koloskop är längre, bredare i diameter (för bättre vridning och kontroll) och har en mer flexibel axel. Koloskopspetsens böjningsdel är längre och mer försiktigt krökt, vilket undviker slag vid akuta böjningar som vänster flexur.

 

Koloskop består av en böjlig slang som vid ena änden har styrenheten (figur 1) och i den andra har tippen (figur 2). Den distala böjningsdelen (15 cm lång) och endoskopets spets är helt böjlig, i båda planen upp till 180o eller mer.

 

Styrning av endoskopets spets beror på dragkablar som är kopplade mellan spetsen (fasta strax under det yttre skyddshöljet) och styrenheten, till två vinkelkontrollhjulen. Den inre för upp/ner rörelse (figur 1, nr 3) och den yttre för höger/vänster rörelse (figur 1, nr 2). Vinkelkontrollhjulen har ett friktionsbromssystem så att spetsen kan fixeras tillfälligt i önskat läge gällande upp/ner rörelse (figur 1, nr 4) och höger/vänster rörelse (figur 1, nr 1). Instrumentaxeln är vridmomentstabil, så att roterande rörelser som appliceras på huvudet överförs till spetsen när axeln är relativt rak, varför är det viktig att inga slingor (loops) bildas på instrumentets del utanför patienten. Luft/vatteninfusion och sugning utförs med hjälp av luft/vatten-infusionsknappen (figur 1, nr 5) respektive sugknappen (figur 1, nr 6). Endoskopiska bilder kan tas och sparas automatiskt med hjälp av en knapp (figur 1, nr 7). 

 

Spetsen har under det yttre skyddshöljet en eller flera ljusledarlinser (figur 2, nr 2 och 4), en luft/vatten munstycke (figur 2, nr 5), lins blid ledare (figur 2, nr 1) och en biopsi/terapikanalöppning (figur 2, nr 3).

 

Figur 1.

 

Figur 2.

 

 

Koloskopets praktiska tillbehör

 

  • Endocuff: består av plastiska kolumner med flexibla mobila armar mellan som håller slemhinna borta från den visuella linsen och håller spetsen av koloskopet stadigt under varje ingrepp (figur 3).

  • Cup: en genomskinlig huva av plast till spetsen av koloskopet som plattar ut slemhinnevek och förbättrar synfältet under koloskopi (figur 4).

 

Figur 3.

 

 

Figur 4.

 

Endoskopval

 

Koloskopets längd är mellan 130–180 cm med en diameter mellan 10–12 mm, beroende på tillverkare och storlek. Långt koloskop (160–180 cm) är den rutinmässigt föredragen instrument, medan medellånga instrument (130–140 cm) anses av vissa, inklusive de flesta tyska och japanska endoskopister, vara en bra kompromiss som nästan alltid når cekum. Sigmoidoskopi utförs med ett 70 cm långt flexibelt sigmoidoskop. Dock kan undersökningen utföras även med längre instrument (barnkoloskop är idealisk).

 

Införandet av instrument med variabel styvhet undviker behovet av att välja ”rätt koloskop för jobbet” innan undersökning av en viss patient påbörjas, särskild en som är känd eller förutspås ha en lång ”svår” kolon eller adherenser. Kontroll av instrumentets styvhet ligger precis nedanför kontrollen, har ett vridreglage på axeln (figur 5) som komprimeras med våld och stelnar en intern stålspole som liknar den i en cykelbromskabel (figur 6). Tre olika grader av styvhet (0–3) kan väljas. Fördelen med att använda koloskop med variabel styvhet är att det skopisten inte behöver ta ut och byt instrument, utan kan välja ett mindre styvt läge för att passera sektioner av kolon med högre loopingstendens och sedan vrida till med styvt läge för att undvika re-looping efter koloskop har rättats till (typisk vid vänster flexur).

 

 

Figur 5.

 

 

Figur 6.

 

Barnkoloskop har mindre diameter (9–10 mm) och används både för undersökning av spädbarn och barn upp till 2–3 års ålder men är också det föredragna valet vid vuxen-endoskopi för några skickliga endoskopister. Fördelen är att de kan passera strikturer, anastomoser, stomier, områden med adherenser eller svår post-divertikulit. Dessutom är böjningsdelen mer flexibel vilken gör det lättare att få en omvänd syn på några besvärligt placerade för att säkerställa fullständig borttagning. För särskilda tillstånd, som för strikturer eller post-divertikulit, kan även ett pediatrisk gastroskop användas (fördelen är den kortare böjningsdelen och nackdelen är den begränsade nedböljningen). 

 

 

Tillbehör

 

  • Koldioxid: fördelen med användning av koldioxid är att den rensas från tjocktarmen 100 gånger snabbare än luft (andas ut genom lungcirkulation). Det betyder att 10–15 minuter efter undersökningen är patientens tarm fri från gas, medan vanlig luftdistension av tarm kan kvarstå längre tid. Vid perforation och pneumoperitoneum är fördelen med snabbare elimination ännu viktigare.

  • Magnetisk avbildning av endoskopslingor: små spolar i instrumentet genererar pulsade magnetfält som aktiverar större sensorspolar i en maträtt vid sidan av patienten, bearbetas och produceras en grafisk skärm i realtid (figur 7). Magnetisk avbildning säkerställer att endoskopisten hela tiden vet var koloskopspetsen nått och vilka slingor har bildats.

 

 

Figur 7.

 

Pre-intubation

Koloskopi utförs vanligtvis medan patienten är under medveten eller måttlig sedering (Propofol eller Midazolam) men inte full sedering eftersom patientens läge ändras under undersökningen. En assistent coachar patientens beteende under undersökningen, administrerar mediciner (sedering, smärtstillande, spasmolytika) och övervakar vitala parameter (saturation, blodtryck och puls). En till assistent hjälper till med kroppslägesändringar och invasiva åtgärder.

 

Vid pre-intubationsfas bör endoskopisten kontrollera endoskopets funktioner (ljus, luft/vatteninfusion och sugning). Endoskopslang förses med glidningsmedel. Per rektumpalpation med glidningsmedel eller lidokaingel (patienter med smärtsamma hemorrojder) utförs inför intubation.

 

 

 

Genomförande

 

Analkanalen

 

Analkanalen (2–3 cm lång) är det mest smärtkänsliga kolorektala området så införande av endoskopet bör göras försiktigt. Direkt införande med rakt instrument är den mest använd teknik. Luftinfusion under införandet underlättar processen och ger bättre synhåll.   

 

 

Rektum

 

En suddig rödfärgad vy är ofta den första vyn efter att endoskopet har förts in i rektum och detta beror på att linsen pressas mot slemhinnan. Följande steg kan utföras i följd:

 

  • Luftinfusion för att blåsa upp och utvidga rektum
  • Dra tillbaka endoskopet och vinkla (vänster hand) eller rotera (höger hand) för att hitta lumen
  • Rensa linsen med vatteninfusion och fortsätta.

 

Det är lätt att avancera koloskopet genom denna region (15 cm) eftersom ändtarmen är fast vid retroperitonealväggen och har nästan ingen rörlighet. Houston ventiler (figur 8) observeras och en zigzag (höger-vänster) rörelse underlättar införande fram till rektosigmoidkorsning (RSK).

 

 

Figur 8.

 

 

Rektosigmoidkorsning

 

RSK är det första utmanande området i koloskopin och avgör ofta framgången för själva undersökningen. I de flesta fall öppnas lumen till vänster axel (figur 9) och övergången mellan ändtarmen och sigmoideum framstår ofta som en akut böjning i lumen. Det är viktig att avancera koloskopet medan endoskopist applicerar ett vridmoment år vänster med lätt tryck. Endast tryck kan annars orsaka att en slinga bildas.

 

Figur 9.

 

 

Sigmoideum och sigmoid-descendenskorsning (SDK)

 

Generellt är sigmoideum och sigmoid-descendenskorsningen (SDK) de svåraste segmenten att passera under införandet, liksom de vanligaste ställena för iatrogen perforering – särskilt av oerfarna och okvalificerade endoskopister. Sigmoideum ligger intraperitonealt och är mycket varierande i längd (20–90 cm), har många veck och olika kurvor (figur 10) och därför, när koloskopet förs utplånas lumen av redundanta veck. Tillräcklig luftinsufflering kan vara nödvändig för att visualisera lumen. Den grundläggande tekniken i denna region är att använda vänster och höger svängar medan endoskopisten utför halv sugning, vilket undviker vidhäftning av lumen. Manuell bukkomprimering av assistenten och ändring av patientens position kan också vara av hjälp. Om framsteg har gjorts till dessa segment med minimal slingbildning bör koloskopets insatta längd vara kring 40 cm. Endoskopisten bör undvika överdriven luftning, särskild vid SDK, eftersom det kan vara svårt att avancera koloskopet.

 

 

Figur 10.

 

 

Kolon descendens

 

Efter passage genom SDK framstår kolon descendens som ett långt rör, ringat med koncentrisk haustra (små fickor) som ger ett typisk segmenterat utseende. Den har vanligtvis en horisontell vätskenivå, placerad till höger om lumen (figur 11). Descendens har låg rörlighet eftersom den ligger retroperitonealt så ett kort ”rakt” framsteg görs lätt fram till vänster flexur.

 

Figur 11.

 

Vänster flexur

 

För att få avancera koloskopet genom vänster flexur är det rekommenderat att upp/ner-kontrollratten är i neural position för att undvika käppfenomenet med tryck mot mjälten som ligger precis ovanför flexuren. Om införandet är svår kan patienten ändra läge och/eller få en assistent att ge bukkomprimering. Djupandetag hos de icke-sederade patienter kan också vara av hjälp.

 

 

Kolon transversum

 

Lumen i kolon transversum (figur 12) är mer triangulär än descendens och har hög rörlighet, liknande sigmoideum. Luftsugning är av hjälp i detta område eftersom koloskopet går framåt i förhållande till luftsuget. Vid svår progression kan bukkompression på navelområdet förhindra slingbildning genom att hämma nedflyttning av transversum till bäckenet.

 

Figur 12.

 

 

Höger flexur

 

Flexuren kan vara lätt att känna igen eftersom leverfläcken kan ses genom slemhinnan. Lumen för kolon ascendens är vanligtvis placerad på höger sida av skärmen. I de flesta fall kan insättning genom denna sektion enkelt utföras genom att applicera en högersväng i lumens förväntade riktning tillsammans med luftsugning. Om progressionen blir svår kan det vara av hjälp att flytta patienten till ryggläge.  

 

 

Kolon ascendens

 

Lumen är mer triangulär i formen och har tjockare veck än andra delar av tjocktarmen (figur 13). Kolon ascendens ligger retroperitonealt varför den har låg rörlighet, så koloskopet kan flyttas till cekum genom enkel rak tryckning.  

 

Figur 13.

 

Cekum

 

Den sträcker sig kring och nedåt ileocekalvalven (figur 14) fram till appendixöppningen (figur 15). Om progression i cekum blir svår kan luftsug i lumen vanligtvis lösa problemet. Annars kan ändring av patientläge eller bukkompression vara av hjälp.   

 

Figur 14.


Figur 15.

 

Terminala ileum

 

När koloskopet når cekum kan ileocekalvalven ses till vänster på skärmen. Det är vanligtvis stängd men koloskopet kan passera genom att böja dess spets när den närmar sig valven. För att öppna ileocekalvalven bör endoskopisten upprepade gånger närma sig med samtidigt användning av luftsug och vatteninfusion. Införande kommer att orsaka ett rött tecken följt av visualisering av terminala ileum med dess karakteristiska villi (figur 16).

 

Figur 16.

 

Införande av koloskopet från analkanalen till terminala ileum bör genomföras så hastigt som möjligt, eftersom detta ger mer tid till skopisten för observation av slemhinnan och eventuella invasiva åtgärder (polypbortagning, biopsier), som utförs när koloskopet försiktigt förs ut.

 

Retroversion i rektum utförs som sista manöver för att undersöka den distala delen av rektum som är inte synlig vid införande. Patienten bör informeras om tryck/obehagskänsla i ändtarmen innan rörelsen. Endoskopet dras till den bredaste delen av den distala delen av rektum, både vinkelkontrollhjulen vinklas helt (vänster hand), axeln vrids kraftigt och samtidigt (höger hand) och trycks inåt för att vända spetsen mot den interna analöppningen (figur 17).

 

Figur 17.

 

 

Användbara tips för tekniken
 

  • Trycka till och dra tillbaka endoskopet: trycka in endoskopet med höger hand är viktig för att avancera endoskopet. I vissa områden i tjocktarmen kan det paradoxalt nog vara av hjälp att dra tillbaka endoskopet för att få en framrörelse i lumen. Att dra endoskopet kan också hjälpa för att lösa slingor som formas i tjocktarmen.

  • Rotation: vridning av koloskopets slang till höger (medurs) eller vänster (moturs) med höger hand, särskild när spetsen är roterat uppåt (med vänster hand) ger en effekt att koloskopet vrids till vänster och höger utan att använda vinkelkontrollhjulen (vänster hand). Höger rotation används mest.

  • Vicka och skaka: vicka betyder att flytta in och ut koloskopet 5 till 10 cm i steg och samtidigt behålla synen på lumen. Tekniken hjälper att förkorta och räta ut tjocktarmen. Skaka betyder att flytta koloskopet vänster och höger, vilket förhindrar att tjocktarmslumen fastnar på koloskopet.

  • Höger/vänster rotation och dragning: höger rotation och samtidigt dragning (med höger hand) eller vänster rotation med samtidigt dragning (med höger hand) i kombination med uppåtrotation av spetsen (vänster hand) i båda fall, används ofta för att lösa loopbildning av tjocktarmen samt förstärka proximal avancering av koloskopet genom att förkorta tjocktarmen. Höger-teknik används oftare än vänster.

 

 

FOTODOKUMENTATION

 

Enligt de senaste ESGE-rekommendationer rekommenderas 9 bilder rutinmässigt från särskilda stationer (figur 18). En bild från terminala ileum bör tas om den intuberas. Rektum i normal vy, tagen 2 cm ovanför anal linje (1), rektumbotten i retroflexad vy (2), rektosigmoidkorsning eller mellersta delen av sigmoideum (3), kolon descendens, precis distalt från vänster flexur (4), kolon transversum, precis proximalt om vänster flexur (5), kolon transversum, precis distalt om höger flexur (6), kolon ascendens, precis proximalt om höger flexur (7), cekum och ileocekalvalven (8), cekum och appendixöppning (9), terminala ileum (10). Förutom fotodokumentation av de normala endoskopiska områden, patologiska fynd liksom terapeutiska procedurer bör också fotodokumenteras.

 

Figur 18.

 

 

ÅTGÄRDSKODER

 

Koloskopi, UJF32

Koloskopi med biopsi, UJF35

 

 

Referenser

 

Reumkens A, Rondagh EJ, Bakker CM, et al. Post-Colonoscopy Complications: A Systematic Review, Time Trends, and Meta-Analysis of Population-Based Studies. Am J Gastroenterol 2016; 111:1092. Länk

 

Fisher DA, Maple JT, et al. ASGE Standards of Practice Committee. Complications of colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 74:745. Länk

 

Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB, et al. Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare population. Ann Intern Med 2009; 150:849. Länk

 

Fruhmorgen P, Demling L. Complications of diagnostic and therapeutic colonoskopy in the Federal Republic of Germany. Results of an inquiry. Endoscopy 1979; 11:146. Länk

 

Biecker E, et al. Novel endocuff-assisted colonoscopy significantly increases the polyp detection rate: a randomized controlled trial. J Clin Gastroenterol 2015; 49:413–418. Länk

 

Frieling T, et al. Prospective and randomized study to evaluate the clinical impact of cap assisted colonoscopy (CAC). Z Gastroenterol 2013; 51:1383–8. Länk

 

Marques S, et al. Image Documentation in Gastrointestinal Endoscopy: Review of Recommendations. GE Port J Gastroenterol. 2017. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev