Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Koloncancer – behandling

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Caroline Staff, Onkologiska kliniken/Capio St Görans sjukhus

Docent, överläkare Annika Sjövall, Medicinsk enhet bäckencancer, sektionen för kolorektalcancer/Karolinska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Professor Roger Henriksson, Cancercentrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet

UPPDATERAD

2020-06-11

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Tjock- och ändtarmscancer
INNEHÅLL




Relaterade PM

Kolorektalcancer - utredning
Rektalcancer - behandling
Kolorektalcancer - uppföljning




UTREDNING EFTER KOLONCANCERDIAGNOS
 

Då man upptäckt en koloncancer ska patienten omedelbart remitteras till kirurgklinik för utredning och bedömning.

Fullständig koloskopi eller, som andrahandsalternativ datortomografi (DT) kolon, ska utföras för att utesluta fler synkrona tumörer. Om detta inte kan utföras före operation (t ex p g a obstruerande tumör som inte går att passera) görs det inom några månader efter operation.

DT-thorax och buk för kartläggning av primärtumörens utbredning vid koloncancer samt kartläggning av eventuell metastasering.

Vid misstänkta metastaser eller lokalt avancerad tumör kan ytterligare undersökningar bli aktuella, såsom PET-DT, kontrastförstärkt ultraljud eller MR av levern.

Om potentiellt operabla metastaser påträffas är grundregeln att dessa inte skall finnålspunkteras, för att inte riskera att sprida tumörceller. Om det föreligger multipel metastasering som inte bedöms möjlig att behandla kurativt och primärtumörens ursprung är osäker kan punktion för morfologisk diagnostik vara indicerad.

Efter initial utredning diskuteras alla patienter på multidisciplinär konferens (MDK) där kirurg, onkolog, radiolog, kontaktsjuksköterska och patolog deltar och en behandlingsstrategi rekommenderas.


 

BEHANDLING
 

Lokalt icke-avancerad sjukdom

Vid lokalt icke-avancerad koloncancer utförs vanligen primär operation med resektion av det tumörbärande tarmsegmentet. Om PAD visar tumörspridning till lymfkörtlar eller andra histopatologiska riskfaktorer för tumöråterfall ges postoperativ cytostatika under sex månader för att förbättra överlevnaden. Sådan behandling erbjuds patienter som saknar samsjuklighet och har en biologisk ålder som inte motsäger behandling.


 

HISTOPATOLOGISK BEDÖMNING
 

  • Stadium 1 - tumören är begränsad till tarmväggen, utan tecken till spridning.
  • Stadium 2 - tumören växer igenom tarmväggen, fortfarande utan tecken till spridning.
  • Stadium 3 - tumören har satt metastaser i loko-regionala lymfkörtlar.
  • Stadium 4 - tumören har satt metastaser i andra organ, oftast lever, lungor eller peritoneum.

Förutom ovanstående tumörstadieindelning tittar man histopatologiskt även på andra prognostiska faktorer, där tumörinväxt i kärl, perineural tumörväxt och fria tumörhärdar (tumour deposits) utgör negativa prognostiska faktorer.


 

ONKOLOGISK MEDICINSK BEHANDLING
 

För närvarande finns fem cytostatika registrerade för kolorektalcancer:
 

5-FU kan ges intravenöst som bolus eller infusion alternativt per oralt. Den perorala beredningen heter kapecitabin. Irinotecan och oxaliplatin ges intravenöst. Dessa används både i kurativt och palliativt syfte. En kombination av två eller tre cytostatika ger i allmänhet en bättre effekt på cancern än ett enstaka cytostatikum, men ger också fler biverkningar.

S1 är ett kombinationspreparat bestående av tegafur (prodrog till 5-FU) och två modulatorer. Sammantaget reducerar den viss 5-FU-relaterad toxicitet och kan ses som ett alternativ till kapecitabin, men har enbart plats i den palliativa situationen. Adjuvantstudier pågår.

Tre antikroppar finns i kliniskt bruk:
 

Bevacizumab är en VEGF-hämmare. Övriga två antikroppar är EGFR-hämmare. Behandling med EGFR-hämmare förutsätter att patientens cancer är KRAS, NRAS, BRAF-vildtyp. Samtliga antikroppar ges intravenöst. Cytostatika och antikroppar ges med två eller tre veckors intervall.

Därutöver finns i den palliativa situationen ett fusionsprotein, aflibercept, en tyrosinkinashämmare, regorafenib, samt Tas 102 registrerade. Tilläggsvärdet av targeted drugs är generellt mycket begränsad och är föremål för intensiv forskning. För en genomgång av dessa och dess indikationer hänvisas till GOFs riktlinjer.

 

Preoperativ, neoadjuvant, behandling

Vid avancerad koloncancer där man misstänker att man inte kan åstadkomma en kirurgiskt komplett resektion kan det vara aktuellt med preoperativ cytostatika, så kallad konverteringssituation. Det är dock viktigt att den kirurg som bedömt tumören som ”inoperabel” är en kolorektalkirurg med stor vana av lokalt avancerade tumörer och multiorganresektioner. För att åstadkomma den tumörkrympning som krävs ges oftast en kombination av oxaliplatin och 5-FU under totalt tre månaders tid före en eventuell operation, följt av tre månaders ytterligare cytostatika postoperativt.

Preliminära resultat från en neoadjuvant studie, FOXTROT, presenterades 2019. I studien gavs 1,5 månads cytostatika med oxaliplatin och 5-FU före kirurgi följt av 4,5 månader efter kirurgi. Patienterna var operabla vid diagnos (cT3-T4, N0-2,M0). Preliminära resultat visade mindre kirurgiska komplikationer och en icke-signifikant trend till minskade återfall efter 2 år. Långtidsresultat behövs men konceptet kan övervägas. Enligt data som presenterades på ESMO 2019 gagnas inte patienter med MSI-H av cytostatika före operation.

 

Postoperativ, adjuvant, behandling

Målsättningen med adjuvant cytostatika är att eradikera den mikrometastasering som kan finnas hos patienter med radikalt opererad cancer. Inför beslut om adjuvant behandling är det särskilt viktigt att adekvat informera patienten om för- och nackdelar, så att de själva kan vara med i beslutet om behandling skall påbörjas och i så fall vilken. Cytostatika ges under cirka 6 månader och bör starta inom 6 och max 8 veckor efter kirurgin för att ge maximal behandlingseffekt. Undantagsvis kan det utifrån medicinska faktorer, ex post-operativa komplikationer, finnas anledning att starta efter 8 men inom 12 veckor efter operation. Patienterna ska därför diskuteras på MDK så fort PAD är klart.

Adjuvant behandling med cytostatika till patienter efter radikal kirurgi av koloncancer har visats öka chansen till bot och bör erbjudas patienter som biologiskt är yngre än 75 år, samt vars risk för recidiv överstiger 20-30 %. Det är idag etablerat till patienter med tumörstadium 3. Rekommendationen är oftast en kombination av oxaliplatin och 5-FU alternativt kapecitabin, givet att patienten bedöms tolerera det med hänsyn till ålder, allmäntillstånd och övriga sjukdomar. Skörare och äldre patienter (biologisk ålder över 70 år) kan rekommenderas 5-FU alternativt kapecitabin som singelbehandling. Behandlingsvinsten av oxaliplatintillägget förefaller ha tveksam effekt om patienten är över 70 år.

I vissa fall ges adjuvant cytostatika även till patienter med tumörstadium 2, om andra negativa prognostiska faktorer föreligger vilka gör att tumören bedöms som så kallad högrisk tumörstadium 2. Faktorer som är associerade med högre risk för återfall utgörs av:
 

  • Tumörer som engagerar serosan eller växer över på andra organ (T4)
  • Låg differentieringsgrad
  • Perforerade tumörer
  • Akut kirurgi
  • Få undersökta lymfkörtlar (färre än 12 stycken)
  • Peritonealt engagemang
  • Kärlinväxt och nervinväxt

Huruvida adjuvant cytostatika förmår minska risken för återfall vid tumörstadium 2 – i närvaro av dessa negativa faktorer – är dock inte helt klarlagt. Patienter vars koloncancer klassats som tumörstadium 2 bör testas för förekomst av MSI (mikrosatellitinstabilitet), vilket kan vara vägledande i beslut om adjuvant cytostatika skall ges.

Tillägg av antikroppar såsom bevacizumab, cetuximab och panitumumab har inte visat någon tilläggseffekt i den adjuvanta situationen.


 

METASTASERANDE SJUKDOM FRÅN KOLON OCH REKTUM (mKRC), KURATIVT SYFTANDE BEHANDLING
 

De vanligaste metastaslokalisationerna är:
 

  • Lever
  • Peritoneum
  • Lungor

Metastaserad sjukdom är i selekterade fall botbar om metastaserna är resektabla. Patienter med fjärrmetastaser måste därför bedömas på MDK avseende eventuell botbarhet. Om man i primärvården diagnostiserar nya fjärrmetastaser måste patienten remitteras till kirurg eller onkolog för diskussion på MDK kring bästa handläggning. Kirurgi krävs som regel för bot och vid noggrann patientselektion kan 5-årsöverlevnaden efter leverkirurgi uppgå till 40-60 %. Även lungmetastaserad sjukdom är potentiellt botbar om metastaseringen är begränsad. Samtidig lever- och lungmetastasering eller levermetastaser i kombination med peritonealcarcinomatos utesluter heller inte en botbar situation. Kirurgi kan även kombineras med ablativa tekniker i levern och precisionsstrålbehandling. Evidens för kemoterapi inför operation vid enbart lungmetastaser är låg.

Om patienten har primärtumören kvar kan ibland denna opereras samtidigt med metastaserna, gäller framför allt vid levermetastaser. Krävs separata operationer samt cytostatika sker behandling oftast i denna ordningsföljd: cytostatika, leverkirurgi, cytostatika, tarmkirurgi. Vid rektalcancer ges ofta strålbehandling, detta planeras då mellan cytostatika och leverkirurgi.

Sjukdomens utbredning, patientens symtom, ålder, medsjuklighet och egna önskemål avgör om och när cytostatikabehandling är aktuell vid levermetastaserad KRC. Sådan behandling sköts via onkologklinik.

Det finns två olika kliniska situationer vilka handläggs olika vid första linjens behandling:
 

  1. Levermetastaser hos patient vars tumör är resektabel:
    Neoadjuvant cytostatika (i 1:a hand 5-FU/oxaliplatin) under 3 månader följt av operation och ytterligare 3 månaders cytostatika. Maximal tumörcelldöd eftersträvas. 5-FU ges företrädesvis som infusion.

    Direktoperation följt av adjuvant cytostatika kan utföras vid en liten singelmetastas, normalt CEA, lång förfluten tid till eventuell tidigare adjuvant kemoterapi.


     
  2. Icke-resektabel levermetastasering – men resektion kan göras om regress uppnås, det vill säga patienten konverteras från palliativ till potentiellt kurativ situation:

    Konverteringscytostatika ges utifrån vad patienten tolererar, vid radiologisk utvärdering av behandlingen kan patienten ånyo värderas för kirurgi. Tidsmässigt liknar upplägget det för resektabla levermetastaser. 5-FU ges företrädesvis som infusion.

    Är tumören KRAS/NRAF/BRAF-vildtyp övervägs kombinationskemoterapi, företrädesvis oxaliplatin samt 5-FU + EGFR-hämmare. 5-FU/irinotecan/oxaliplatin</ls, d v s trippelbehandling, kan övervägas men även 5-FU/"irinotecan".

    Är cancern KRAS/NRAS/BRAF-muterad kan man växla till trippelbehandling med 5-FU/irinotecan/oxaliplatin men även 5-FU/irinotecan eller 5-FU/oxaliplatin kan användas.

    Studier visar att cancerns läge i tarmen har betydelse för respons på EGFR-hämmare. Vänstersidig koloncancer svarar i högre utsträckning på EGFR-hämmare och högersidig koloncancer svarar sämre på EGFR-hämmare. Detta medför att cancerns läge i tarmen kan ha betydelse för terapival i denna situation.


CYTOREDUKTIV KIRURGI (CRS) OCH HYPERTERM INTRAPERITONEAL CYTOSTATIKA (HIPEC)
 

Patienter med metastasering till enbart peritoneum och gott allmäntillstånd bör värderas för kurativt syftande direktkirurgi med peritonektomi med HIPEC. Målet med operationen är att ta bort all synlig tumörvävnad. Detta kan då innebära multipla organresektioner och att man skalar bort stora delar av bukhinnan. Efter att ingreppet utförts sköljs buken med varm cytostatika (oftast oxaliplatin eller irinotecan). 5-FU ges intravenöst parallellt under operationens gång. Ingreppets art och storlek gör att patienter bör selekteras noga då detta innebär en betydande påfrestning på kroppen. Som regel utförs denna kirurgi bara på patienter med isolerad metastasering till bukhinnan men det kan vara aktuellt även för patienter med annan begränsad metastasering, se kapitlet om mKRC kurativt syftande behandling.


 

METASTASERANDE SJUKDOM FRÅN KOLOREKTALCANCER (mKRC) PALLIATIVT SYFTANDE BEHANDLING
 

Den kliniska situationen styr behandlingen. Primärtumörer som förorsakar ileus och/eller anemi kan behöva avlastas med stomi alternativt reseceras trots förekomst av metastaser. Hos patienter där metastaserna är symtomgivande med exempelvis tumörfeber, viktnedgång, leverpåverkan är skyndsam cytostatikastart indicerat. I den rent palliativa situationen ska behandlingsstrategin således styras av symtombild, patientens allmäntillstånd, samsjuklighet och tolerans för biverkningar.

Vid generaliserad rektalcancer är många gånger strålbehandling indicerat trots att bot ej kan uppnås. Strålbehandlingens syfte är då att minska på lokala symtom i bäckenet men ges även till patient där god cytostatikarespons motiverar rektalkirurgi.
 

  1. Möjlighet till bot saknas men behov av tumörregress är stort för att minska symtom:

    5-FU/oxaliplatin eller 5-FU/irinotecan. Tillägg bevacizumab kan övervägas då det kan förlänga tid till progression. Det kan övervägas i kombination med irinotecan men mera tveksamt i kombination med oxaliplatin. EGFR-antikropp används med fördel i senare behandlingslinjer.

     
  2. Möjlighet till bot saknas och behovet att krympa cancern är just nu begränsat alternativt att patienten inte bedöms tåla kombinationsbehandling:

    5-FU som singelbehandling eller i kombination med bevacizumab (med beaktande av riskfaktorer för bevacizumab) alternativt expektans och följa patienten. Vid terapisvikt finns möjlighet att lägga till irinotecan eller oxaliplatin.

Andra linjens behandling vid mKRC

5-FU är grundstenen i cytostatikabehandling vid mKRC och ges ofta i kombination med oxaliplatin eller irinotecan i första linjen. Vid progress eller oacceptabel toxicitet av given behandling byter man till den andra kombinationen. Om bevacizumab inte tidigare använts kan man lägga till det i andra linjen framför allt i kombination med irinotecan. Patienter med KRAS/NRAS/BRAF-viltypcancer vilka i första linjen erhöll oxaliplatin kan värderas för EGFR-antikropp i kombination med irinotecan.


Tredje linjens behandling vid mKRC

Patienter vars cancer är KRAS/NRAS/BRAF-vildtyp behandlas med EGFR-antikropp i kombination med irinotecan alternativt EGFR-antikropp enbart. För övriga patienter sonderas studiemedverkan alternativt targeted drugs.

Targeted drugs finns registerade vid mKRC men behandlingseffekten är antingen mycket liten och/eller till priset av svåra biverkningar. En nyligen uppdaterad genomgång av targeted drugs finns på GOF's hemsida.

Patienter som efter en behandlingsomgång (4-6 månaders behandling) uppvisar som minst stabil sjukdom erbjuds ofta paus i behandlingen med ny radiologisk och klinisk kontroll efter cirka två månader. Vid fortsatt stabil sjukdom förlängs pausen – vid progress efter paus återupptas den senast givna behandlingen. Huruvida vissa patienter under pausen ska erhålla en lindrigare underhållsbehandling, till exempel kapecitabin, studeras för närvarande men det kan övervägas till de få patienter som uppvisar ett mycket aggressivt sjukdomsförlopp (initialt högt CRP, TPK, BRAF-mutation). I denna grupp bör pausen vara kortare.

Om patienten inte är aktuell för någon tumörspecifik behandling utan best supportive care, remitteras patienten till primärvård, alternativt till avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). Onkologisk behandling i form av strålbehandling mot till exempel smärtsamma skelettmetastaser, symtomgivande rektalcancer eller vid hotande medullakompression m m, ges även det inom ramen för best supportive care. Eventuellt kan kirurgiska symtomlindrande åtgärder vara aktuella, till exempel stomiuppläggning, resektion av blödande tumöravsnitt m m.

 

Biverkningar av cytostatikabehandling och antikroppsbehandling

Singelbehandling med 5-FU eller kapecitabin ger relativt begränsade biverkningar. Akut ses slemhinnepåverkan med diarré som dominerande symtom samt ömmande händer och fötter. En liten andel av patienterna kan drabbas av ischemisk hjärtsjukdom under pågående behandling.

Oxaliplatin ger upphov till perifer neuropati, biverkan är kumulativ i relation till given dos och neuropatin kan bli konstant med betydande funktionsnedsättning i händer och fötter om dosen inte reduceras eller preparatet seponeras. Oxaliplatin är förenat med allergiska reaktioner vid administreringen.

Irinotecan adderar till risken att drabbas av diarréer och ger alopeci.

Samtliga cytostatika ger upphov till trötthet, ett visst illamående och hematologisk toxicitet med risk för neutropen sepsis, anemi och trombocytopeni.

Bevacizumab är associerat med hypertoni, proteinuri och en liten andel drabbas av tromboemboli. Inför kirurgi eller invasiva ingrepp bör preparatet sättas ut cirka 28 dagar innan då det försämrar sårläkningen. Tarmperforation förekommer men är sällsynt.

Cetuximab och Panitumumab ger ofta hudbiverkningar i form av erytem, torr hud och acne samt hypomagnesemi. Hudbiverkningarna, som är prediktiva för respons, är ofta smärtsamma och patienten bör utrustas med hudvårdsprodukter, solskydd och antibiotika. Cetuximab är förenat med allergiska reaktioner vid administreringen.


 

ICD-10

Malign tumör i appendix C18.1
Malign tumör i sigmoideum C18.7
Malign tumör i kolon med övergripande växt C18.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i kolon C18.9
Malign tumör i flexura lienalis C18.5
Malign tumör i colon descendens C18.6
Malign tumör i flexura hepatica C18.3
Malign tumör i colon transversum C18.4
Malign tumör i colon ascendens C18.2
Malign tumör i caecum C18.0

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C18 Malign tumör i tjocktarmen

Referenser

Cancercentrum. Nationellt vårdprogram, Tjock- och ändtarmscancer. Länk

Cancercentrum. Underlag för patientinformation gällande tjock- och ändtarmscancer i Min vårdplan. (Patientinformation som i utvalda delar ges till alla patienter med kolorektalcancer i Stockholm-Gotland och är fria att användas även i andra regioner.) Länk

Keighley MRB, Williams NS (Eds.) Surgery of the anus, rectum and colon. 3rd Ed. Saunders Elsevier 2008, pp. 1047-1114

Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Ntl Cancer Inst 2001; 93: 583-596. Länk

Nicum S, Midgley R, Kerr DJ. Colorectal cancer. Acta Oncol 2003; 42: 263-275. Länk

Bokey EL, et al. Surgical technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer. Dis Colon Rectum 2003;46:860-866. Länk

Hohenberger W, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation – technical notes and outcome. Colorectal Disease 2009;11:354-365. Länk

Matthiessen P, et al. Laparoskopisk kirurgi i Sverige. Svensk Kirurgi 2011;69:126-128

Saur N, Wexner SD. Minimally invasive techniques to decrease the impact of colorectal surgery for neoplasia. Minerva Chir 2015; April 21. Länk

Boström P,.Haapamäki M, Matthiessen P, Ljung R, Rutegård J, Rutegård M. High arterial ligation and risk of anastomotic leakage in anterior resection for rectal cancer in patients with increased cardiovascular risk. Colorectal Disease 2015;17:1018-1029. Länk

Thorlacius H1, Rönnow CF1, Toth E2. European experience of colorectal endoscopic submucosal dissection: a systematic review of clinical efficacy and safety. Acta Oncol. 2019;58(sup1):S10-S14. Länk

 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev