Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Invagination, rektal

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Wilhelm Graf, Kirurgiska kliniken/Akademiska sjukhuset

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2020-02-04

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Rektal invagination är ett tillstånd där rektums samtliga vägglager invagineras in i rektallumen.

Invaginationen är cirkumferent och börjar 8-10 cm ovan analkanalen och uppstår i samband med krystning.

Invaginatet kan vid fortsatt krystning fylla ut hela rektallumen och vandra nedåt så att analkanalen dilateras.

Hos cirka hälften av patienterna medför dilatationen av övre delen av analkanalen en försämrad muskelfunktion som leder till analinkontinens och hos en del patienter fortsätter invaginatet ut genom analkanalen och bildar en rektalprolaps. Longitudinella studier talar dock för att relativt få progredierar till prolaps och i de allra flesta fall stannar tillståndet vid invagination.


Etiologi

Orsaken till rektal invagination är inte känd. Tillståndet är fyra gånger vanligare hos kvinnor. Debutåldern är vanligen kring 40 år.

Det finns inget känt samband mellan invagination och barnafödande eller tarmsjukdomar.

Funktionella tarmsjukdomar förekommer relativt ofta samtidigt med rektal invagination.


 

SYMTOM
 

  • Svårighet att tömma ampulla recti. Cirka 60 % av patienterna klagar över obstruktionskänsla. Patienterna känner nödighet, går på toaletten och kan bara tömma en liten mängd feces, samtidigt upplever de att innehåll finns kvar och hur mycket de än krystar får de inte ut det. Krystningen leder till en ännu mer uttalad fyllnadskänsla (eftersom invaginatet fyller ut mer och mer av rektallumen) med kvarstående defekationsbehov.
     
  • Smärta - kommer vid krystning och drabbar en femtedel av patienterna. Smärtan är lokaliserad till analområdet, ibland med smärtstrålning upp mot ryggslutet.
     
  • Traumatisk proktit förekommer och sträcker sig cirka 8-10 cm upp ovanför analkanalen.
     
  • Sår, s k 'solitary ulcer' är vanligen lokaliserat 6-8 cm upp på framväggen i rektum, kan vara relativt ytligt, men kan även vara som en djupare ulceration med vallartade begränsningar. Såret kan ibland vara svårt att skilja från rektalcancer och provexcision måste därför alltid tas från detta område. Det patologiskt anatomiska fyndet är typiskt för solitary ulcer. Patienter med traumatisk proktit eller solitary ulcer besväras ofta av tenesmer och ibland rektal blödning.
     
  • Inkontinens drabbar cirka 40 % av patienterna till följd av den kroniska dilatation av analkanalen som invaginatet orsakar. I tidigt stadium är inkontinensen mest för gas, men allteftersom dilatationen kvarstår övergår den i fekal inkontinens.



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Proktocele (rektocele) – uppkommer genom att det i väggen mellan rektum och vagina sker en inbuktning av rektalväggen in i vagina i samband med krystning. Vanligare hos kvinnor som fött barn. Patienterna upplever svårigheter med tömningen av ampullen, vilken kan underlättas om ett finger samtidigt förs upp i vagina och trycker mot bakväggen. Vid palpation i samband med undersökning kan rektalväggen fås att bukta in i vagina. Diagnosen fås antingen genom palpation eller vid defekografi. Behandlingen är operativ och utförs vanligen av gynekolog.
     
  • Enterocele – innebär en fördjupning av fossa Douglasi som ett inre bråck i vilket tunntarm vandrar ner och går in i antingen den bakre vaginaltoppen som ett vaginalt enterocele eller in i rektums lumen i samband med en rektal invagination eller en rektal prolaps. Patienten upplever en fyllnads- och tyngdkänsla som vanligen riktar sig mot vagina. Smärtor förekommer också i samband med defekation eller vid coitus. Diagnosen fås vid defekografi. Behandlingen av vaginala enterocelen sköts av gynekolog medan enterocelen med såväl rektalprolaps som rektal invagination sköts av kirurg.
     
  • Spastic pelvic floor syndrome (Paradoxical sphincter reaction) – innebär en oförmåga att i samband med defekation relaxera den tvärstrimmiga muskulaturen. Istället fås en kraftig kontraktion och patienten försöker tömma ampullen mot en stängd analkanal. Tillståndet tros bero på en neurogen defekt. Symtomen består av stora svårigheter att tömma ampulla recti. Vid palpation kan en kraftig muskeltonus kännas. Diagnosen fås vid defekografi. Detta tillstånd behandlas lämpligen med biofeedback.


UTREDNING
 

  • Anamnesen är oftast typisk med obstruktionskänsla, ringa utbyte vid defekation och upprepad trängningskänsla. Krystning försvårar tömning av ampullen.
     
  • Inspektion - vid krystning kan analöppningen protrudera istället för att dras inåt, vilket är ett tecken på en bäckenbottenförslappning. Ibland kan man även se en begynnande prolaps genom analöppningen.
     
  • Palpation - vid krystning kan man hos cirka 1/5 del palpera ett invaginat. Det känns då som om tarmen trär upp sig på undersökarens pekfinger.
     
  • Rekto-proktoskopi - hos många patienter ses en distal proktit eller ett solitärt sår. Sårets lokalisation är typisk på rektalväggens framvägg. Hos en del patienter blir slemhinnan hypertrofisk över invaginatpolen och kan få ett närmast polypöst utseende. Invaginatet kan ibland ses vid rektoskopi under krystning om man ligger med rektoskopet i distala rektum.
     
  • Defekografi - måste utföras för att diagnosen skall kunna fastställas. Vid denna undersökning fylls patientens rektum och sigmoideum med en viskös kolonkontrast samtidigt som patienten får dricka kontrast för att ett eventuellt enterocele skall kunna kartläggas. Hos en del patienter markeras även vagina med lite kontrast. Undersökningen kan åskådliggöra tömningsrubbningar såsom rektal invagination, rektal prolaps, enterocele, proktocele och andra tömningsrubbningar. Lindrig intrarektal invagination ses även i kontrollpersoner utan symtom och det är viktigt att inte övertolka en lindrig invagination.
     
  • Tömningssvårigheter förekommer även vid rektal- och analcancer, varför malignitet alltid måste uteslutas. Ovanstående undersökningar bör utföras och i tveksamma fall även kolonröntgen, alternativt koloskopi.


BEHANDLING
 

  • All behandling är symtomatisk, eftersom etiologin till invagination är okänd.
     
  • Man kan välja mellan konservativ behandling och operation.
     
  • När diagnosen är ställd skall patienten informeras om att tillståndet är ofarligt och att det aldrig kan leda till cancer. För många räcker den upplysningen för att patienten skall acceptera sitt tillstånd.
     
  • Konservativ behandling syftar till att minska patientens krystningsbenägenhet. Information om kraftiga krystningars negativa effekter tillsammans med bulkmedel brukar förbättra tömningsförmågan. Framgångsrik träning av krystteknik kan underlättas om patienten får biofeedback.
     
  • Operativ behandling innefattar vanligen någon form av rektopexi. Rektopexi görs laparoskopiskt och då fixeras utan tarmresektion överdelen av rektum med hjälp av ett nät mot insidan av sakrum eller promontorium. Genom denna fixation förhindras en invagination.
     
  • Ett alternativ är endoskopisk resektion, så kallad STARR (stapled transanal rectal resection).
     
  • Bulkbehandlingen bör fortsätta även efter operation.
     
  • Operationsindikation är starkare hos patienter vid samtidigt enterocele alternativt traumatisk proktit eller 'solitary ulcer' och vid analinkontinens.

    Hos nära hälften av patienterna är huvudsymtomet obstruktionskänsla,
    d v s en stark nödighetskänsla, med oförmåga att tömma ampullen. Hos en del av dessa patienter finner man i anslutning till defekografin ett enterocele. Enterocelet leder till en ökad blockeringskänsla och ökade symtom. I samband med en operation korrigerar man tarmen så att enterocelet inte uppstår.
     
  • Den initiala behandlingen bör vara konservativ, i första hand med bulkmedel och krystträning.


ICD-10

Invagination K56.1

 

Referenser

Mellgren A, Schultz I, Johansson C, Dolk A. Internal rectal intussusception seldom develops into total rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1997 Jul;40(7):817-20. Länk

Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut. 1989 Dec;30(12):1737-49. Länk

Albayati S, Chen P, Morgan MJ, Toh JWT. Robotic vs. laparoscopic ventral mesh rectopexy for external rectal prolapse and rectal intussusception: a systematic review. Tech Coloproctol. 2019 Jun;23(6):529-535. Länk

Schiano di Visconte M, Nicolì F, Pasquali A, Bellio G. Clinical outcomes of stapled transanal rectal resection for obstructed defaecation syndrome at 10-year follow-up. Colorectal Dis. 2018 Jul;20(7):614-622. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev