BAKGRUND
Helicobacter pylori- (Hp-) infektion är en av världens vanligaste infektioner. Bakterien är lokaliserad till ventrikelslemhinnan.
Prevalensen Hp-infektion korrelerar med låg socioekonomisk status under de första uppväxtåren, den period då mottagligheten för smitta tycks vara störst. Risken för vuxna att smittas är låg, även inom parrelationer, och motsvarar risken för återinfektion efter lyckad eradikering — 0,5-1 % per år.
Förekomsten av Hp-infektion är även åldersberoende; i Sverige är 5-15 % av de yngre och 20-40 % av de äldre infekterade. I sydligare/östligare länder är siffran ofta 80 %. Handläggningen av dyspeptiska besvär hos personer uppvuxna i områden med hög Hp-prevalens ska bedömas utifrån detta faktum. Prevalensen för Hp-infektion, liksom för ulkussjukdom och ventrikelcancer, minskar i västvärlden.
Hp-infektion innebär alltid en histologisk gastrit av varierande grad. Gastriten är dock symtomlös och utgör i sig inte någon eradikeringsindikation. En av fem Hp-infekterade får dock ulkussjukdom, vilket utgör den viktigaste indikationen för eradikering. Ca 95 % av duodenalulkus och ca 75 % av ventrikelulkus är Hp-positiva.
Ett samband mellan ventrikelcancer och Hp finns, men riskökningen är låg till måttlig och ytterligare riskfaktorer krävs, varför eradikering av Hp som cancerprofylax inte är motiverad.
SYMTOM
Merparten av personer med Hp-infektion har inga symtom.
Vid ulkussjukdom föreligger ofta dyspeptiska symtom och/eller anemi.
UTREDNING OCH PROVTAGNING
Indikation för Hp-diagnostik sammanfaller med behandlingsindikationerna (se Behandling nedan), då ett positivt test bör föranleda eradikering.
Indikationen kan i normalfallet avgöras av skopisten vid gastroskopi.
Alternativ strategi vid utredning av dyspepsi - ”Hp-testa och behandla” kommenteras i särskild översikt:
Länk till behandlingsöversikten "Ulkus-Dyspepsi"
| Test | Beskrivning/Kostnad | Användning |
| Snabbureastest (t ex CLO) |
Säkert men invasivt test där biopsi tas från ventrikelslemhinnan vid gastroskopi | Vid samtidig indikation för skopi, där skopifyndet motiverar Hp-eradikering Som eradikeringskontroll då samtidig indikation för skopikontroll föreligger (t ex efter ventrikelulkus) |
| Histologi (PAD) | Säkert men invasivt test, långsamt svar | Se snabbureastest ovan |
| Antigentest feces (F-Hp) | Noninvasivt test lämpligast när skopi inte behövs | Vid utredning av dyspepsi hos yngre enligt strategi ”Hp-testa och behandla” resp ”Hp-testa och skopera” (Se översikt Ulkus-Dyspepsi) Som behandlingskontroll efter varje eradikering då kontroll med skopi ej krävs Vid tidigare skopiverifierad ulkussjukdom, där Hp-diagnostik ej utförts och indikation för ny skopi saknas |
| UBT utandningstest | Användning som antigentest i feces, men mer tidskrävande | |
| Serologi | Noninvasivt test | Om man inte kan använda F-Hp (till exempel under PPI behandling) i särskilda fall. Låg känslighet, framför allt falskt positiva. Om möjligt bör en positiv serologi bekräftas på annat sätt (i praktiken svårt vid pågående PPI behandling). Ett negativt värde kan dock ses som pålitligt för att utesluta infektion. Ej lämpat för behandlingskontroll |
| Helblod | Snabbtest | Tveksam tillförlitlighet. Ska inte användas. |
| Odling | Invasivt test med biopsi från ventrikelslemhinnan via gastroskopi | Efter två misslyckade eradikeringsförsök, för resistensbestämning och skräddarsydd behandling. |
OBS! Diagnostik med snabbureastest eller UBT bör inte utföras om patienten står på behandling med protonpumphämmare. Behandling bör vara utsatt 2 veckor, annars risk för falskt negativa resultat!
H2-blockerare kan möjligen ges.
Vid skopiverifierad duodenalulkussjukdom behövs ingen Hp-diagnostik före eradikering. Observera att det nu däremot rekommenderas som efterkontroll
BEHANDLING
Indikationer för behandling:
| Indikation | Hp-eradikering |
| Stark | Hp-positiv duodenal- och ventrikelulkussjukdom med eller utan blödning. Risken för ulkusrecidiv första året minskar från ca 75 % till högst 5 % efter lyckad Hp-eradikering. Positivt utfall av H. pylori-test hos yngre (< 50 åå) dyspeptiker utan ”alarm” vid handläggning enligt ”Test and treat” Tidigare säkerställd ulkussjukdom inklusive patienter opererade för ulkus med aktuell Hp-infektion påvisad. Lågmaligna MALT-lymfom i ventrikeln. |
| Kan övervägas | Hp-positiv med uttalade besvär av funktionell dyspepsi med påverkad livskvalitet. I särskilda fall (sköra patienter, dyspeptiker, anemibenägna) vid kontinuerlig långtidsbehandling med NSAID hos Hp-positiv, då Hp och NSAID är oberoende riskfaktorer för ulkus. I särskilda fall vid antikoagulantiabehandling och dubbel trombocythämning Ventrikelcancer hos förstagradssläkting samt canceroro. |
| Saknas | - Profylax mot ventrikelmalignitet. |
Läkemedel:
Protonpumphämmare (PPI) ingår alltid. Valfri PPI i normaldos 1 x 2 kan väljas.
| PPI | Normaldos |
| Omeprazol | 20mg |
| Lanzoprazol | 30mg |
| Pantoprazol | 40mg |
| Rabeprazol | 20mg |
| Esomeprazol | 20-40mg |
Vid ventrikelulkus förlängd behandling med protonpumphämmare (PPI) i normaldos 1 x 1 i 4-8 veckor eller tills endoskopiskt kontrollerad sårläkning.
Förstagångseradikering
- PPI x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka.
- Alternativ vid allergi mot penicillin:
PPI x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka.
Vid duodenalulkus är eradikeringsbehandlingen även tillräcklig för sårläkning. Förlängning med PPI-behandling är således inte nödvändig vid typiskt duodenalsår.
OBS! Noggrann muntlig och skriftlig information till patienten är viktig, eftersom dålig följsamhet ofta leder till terapimissslyckande!
Andra behandling efter misslyckad eradikering
Vid terapisvikt:
- PPI x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + metronidazol 400-500 mg x 2 i två veckor
- Vid penicillinallergi:
PPI x 2 + tetracyklin 100 mg x 2 + metronidazol 400-500 mg x 2 i två veckor
En andra misslyckad Hp-eradikering ska verifieras med Hp-diagnostik.
Efter andra misslyckade kuren, ska gastroskopi med biopsi för Hp-odling och resistensbestämning göras. Antalet behandlingsförsök avgörs av indikationen - högre ambition vid blödande ulkus än vid okomplicerat duodenalulkus.
UPPFÖLJNING
Behandlingskontroll (oftast F-Hp) rekommenderas minst 4 veckor efter given eradikeringskur.
Metod
Feces-antigentest (eller UBT) ska alltid utföras efter eradikering (Se aktuellt vårdprogram). Detta gäller även efter sista gastroskopin efter ventrikelulkus eftersom patienten ofta haft PPI fram till dess.
ICD-10
Dyspepsi K30.9
Sår i tolvfingertarmen, akut med blödning K26.0
Sår i tolvfingertarmen, akut utan blödning eller perforation K26.3
Gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit K21.0
Gastroesofageal refluxsjukdom utan esofagit K21.9
Sår i magsäcken, akut med blödning K25.0
Sår i magsäcken, akut utan blödning eller perforation K25.3
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K21 Gastroesofageal refluxsjukdom (återflöde av maginnehåll till matstrupen)
K25 Sår i magsäcken
K26 Sår i tolvfingertarmen
K30 Funktionell dyspepsi
Referenser/konsensusdokument
SBU-rapport Dyspepsi och reflux, 2007. Länk
SBU-rapport Blödande magsår, 2011. Länk
Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection – Maastricht 5, 2017. Länk
Nationell riktlinje 2019: Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Svensk Gastroenterologisk Förening och SFAM. Länk
